一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)安寧療護核心技術(shù)舒適護理方法應(yīng)用案例分析報告課件01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的臨床護理人員，我始終記得導(dǎo)師說過的一句話：“終末期患者最需要的不是‘治愈’，而是‘被看見’——看見他們的疼痛、恐懼、遺憾，更看見他們對尊嚴與平靜的渴望。”近年來，隨著我國老齡化加劇（2023年60歲以上人口已超2.8億）、癌癥發(fā)病率逐年攀升（國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示年新發(fā)約406萬例），安寧療護的社會需求日益迫切。而在這一領(lǐng)域，“舒適護理”作為核心技術(shù)，貫穿于生理、心理、社會支持的全維度照護，其目標并非延長生命長度，而是提升有限時光里的生活質(zhì)量，讓患者“走得有尊嚴，活得有溫度”。本文將通過一例胰腺癌晚期患者的全程照護案例，結(jié)合真實臨床實踐，系統(tǒng)梳理舒適護理技術(shù)的應(yīng)用路徑，以期為同行提供可參考的實踐經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹2022年9月，我所在的安寧療護病房收治了65歲的張叔。初見時，他蜷縮在輪椅上，右手緊按上腹部，眉頭擰成一團。家屬遞來的病歷顯示：患者于2022年5月因“上腹痛伴納差1月”就診，CT提示胰頭占位，穿刺活檢確診為胰腺導(dǎo)管腺癌（IV期，肝轉(zhuǎn)移）；曾嘗試2周期吉西他濱化療，但因嚴重骨髓抑制（WBC1.8×10?/L）和難以耐受的疼痛（NRS評分8分），家屬放棄進一步抗腫瘤治療，轉(zhuǎn)診至我院尋求癥狀控制與舒適照護。入院時基線情況：生理狀態(tài)：身高168cm，體重45kg（近3月體重下降12kg），BMI15.9（重度營養(yǎng)不良）；上腹部持續(xù)性鈍痛，夜間加重（NRS評分6-8分），口服奧施康定40mgq12h，仍有爆發(fā)痛（每日2-3次，需即釋嗎啡5-10mg緩解）；惡心（WHO分級2級），每日進食量約200ml流質(zhì)；睡眠淺，每晚入睡困難（約2小時），易醒（3-4次/夜）；全身乏力（KPS評分40分）。病例介紹心理狀態(tài)：入院時沉默寡言，問及感受時反復(fù)說“活著遭罪，不如早點走”；家屬反饋其近1月常獨自流淚，拒絕與子女視頻通話。社會支持：配偶（63歲，退休工人）全程陪護，子女均在外地工作（兒子從事IT，女兒為教師），經(jīng)濟來源主要為退休工資（月收入約8000元），醫(yī)療自費部分已支出約15萬元（含前期治療），家庭照護壓力較大。03護理評估護理評估接案后，我們組建了由責(zé)任護士（我）、醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、志愿者組成的多學(xué)科團隊（MDT），按照“全人照護”原則，從生理、心理、社會-精神三個維度展開系統(tǒng)評估。生理評估疼痛管理現(xiàn)狀：采用數(shù)字評分法（NRS）結(jié)合面部表情量表（FPS-R）動態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)疼痛呈“持續(xù)性基礎(chǔ)痛+爆發(fā)痛”模式，夜間（22:00-2:00）因體位改變（平臥位時腫瘤壓迫腹腔神經(jīng)叢加重）疼痛峰值達8分；患者對阿片類藥物存在顧慮（擔(dān)心“成癮”“用多了不管用”），曾自行減少奧施康定劑量（從40mg減至30mg），導(dǎo)致爆發(fā)痛頻率增加。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），提示嚴重蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；口腔黏膜干燥，舌苔厚膩，味覺減退（自述“吃什么都像嚼棉花”）。睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分為14分（>7分提示睡眠障礙），主要問題為入睡延遲（平均2小時）、夜間覺醒次數(shù)多（3-4次）、早醒（5:00-6:00）。生理評估其他癥狀：便秘（3天未排便）、乏力（WHO體力狀態(tài)評分3級）、皮膚完整性（Braden評分12分，提示中度壓瘡風(fēng)險）。心理評估通過簡易焦慮量表（GAD-7）和患者健康問卷（PHQ-9）測評，張叔GAD-7得分12分（中度焦慮），PHQ-9得分15分（中度抑郁）；訪談中他提到：“我這輩子沒享過福，年輕時為孩子拼，老了卻成累贅?！睂λ劳龅目謶种饕从凇芭绿鄣檬懿涣恕薄芭峦侠劾习椤薄芭潞⒆記]時間送我”。社會-精神評估家庭系統(tǒng)中，張嬸（配偶）承擔(dān)主要照護責(zé)任，但因自身患有高血壓（血壓控制150/95mmHg），常因體力不支偷偷抹淚；子女雖每周視頻問候，但因工作無法長期陪伴，內(nèi)心愧疚感強烈；張叔本人是黨員，退休前為社區(qū)調(diào)解員，提及“沒完成的心愿”時，反復(fù)說“想再去社區(qū)看看老鄰居”。04護理診斷護理診斷基于NANDA國際護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定了以下核心護理診斷：1慢性疼痛（與胰腺腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢、肝轉(zhuǎn)移灶牽拉包膜有關(guān)）：NRS評分≥6分，伴隨睡眠障礙、食欲減退。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致攝食減少、消化吸收功能障礙有關(guān)）：BMI15.9，血清白蛋白28g/L。3焦慮（與疾病預(yù)后不確定性、疼痛控制不佳、擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)）：GAD-7評分12分，表現(xiàn)為易激惹、沉默。4睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮、環(huán)境改變有關(guān)）：PSQI評分14分，入睡延遲、夜間覺醒頻繁。5護理診斷預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)、未完成心愿有關(guān)）：PHQ-9評分15分，自述“活著沒意義”。有皮膚完整性受損的危險（與營養(yǎng)不良、活動減少有關(guān)）：Braden評分12分。05護理目標與措施護理目標短期目標（1周內(nèi)）：疼痛NRS評分≤3分（夜間≤4分），每日進食量≥500ml流質(zhì)；焦慮、抑郁情緒緩解（GAD-7≤10分，PHQ-9≤12分）；睡眠時長≥5小時/夜。長期目標（至終末階段）：維持疼痛可控（NRS≤3分），改善營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白≥30g/L）；協(xié)助完成“社區(qū)見老鄰居”心愿；幫助家屬建立照護信心，降低照護壓力。具體措施疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+心理支持藥物調(diào)整：與醫(yī)師協(xié)作，根據(jù)疼痛動態(tài)評估結(jié)果，將奧施康定劑量增至50mgq12h（滴定過程中監(jiān)測呼吸頻率、意識狀態(tài)，未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜）；爆發(fā)痛時予即釋嗎啡15mg（原5-10mg效果不佳），并指導(dǎo)張叔“疼痛一出現(xiàn)就用藥，不要硬扛”。01非藥物干預(yù)：每日16:00-17:00（疼痛相對緩解期）進行腹部熱療（40℃熱敷袋，每次20分鐘），配合穴位按摩（中脘、足三里）；播放張叔喜歡的京劇選段（《空城計》），轉(zhuǎn)移注意力。02認知干預(yù)：針對“成癮”顧慮，用通俗語言解釋：“您現(xiàn)在是治療疼痛，不是為了‘舒服’，就像高血壓需要長期吃降壓藥一樣，不會成癮?！辈⒆審垕饏⑴c學(xué)習(xí)用藥記錄（記錄疼痛時間、評分、用藥劑量），增強照護信心。03具體措施營養(yǎng)支持：改善食欲+腸內(nèi)營養(yǎng)補充飲食調(diào)整：與營養(yǎng)師制定“少量多餐+味道強化”方案：每日6餐（早、中、晚主餐+3次加餐），選擇高熱量流質(zhì)（如芝麻糊、營養(yǎng)奶粉），添加檸檬汁、食醋提升味覺；餐前30分鐘含服維生素B1片（10mg），刺激食欲。腸內(nèi)營養(yǎng)補充：經(jīng)鼻飼管緩慢泵入整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），初始50ml/h，逐漸增至80ml/h（每日總量800-1000ml），泵入時抬高床頭30，避免反流?？谇蛔o理：每日2次用生理鹽水+棉簽清潔口腔（避免牙刷刺激），涂抹維生素E軟膏緩解口唇干燥。具體措施心理照護：生命回顧+家庭參與個體干預(yù)：采用“回憶療法”，引導(dǎo)張叔講述“當(dāng)調(diào)解員時最自豪的事”（曾成功調(diào)解30多起鄰里糾紛），用手機錄音保存；針對“拖累感”，我握著他的手說：“您現(xiàn)在好好吃飯、配合治療，就是在幫阿姨和孩子——他們最想要的是‘和您多待一天’?！奔彝h：組織視頻連線，讓子女說出內(nèi)心感受（兒子哭著說：“爸，我不是不想陪您，是想多賺點錢給您看病……”），張叔當(dāng)場回應(yīng)：“我不要錢，我要你們好好活著。”此次對話后，張叔主動要求和子女每周視頻2次。具體措施睡眠干預(yù)：環(huán)境調(diào)整+放松訓(xùn)練睡眠環(huán)境：調(diào)整病房燈光為暖黃色（20-30lux），夜間拉嚴窗簾；張嬸陪睡時避免大聲交談，手機調(diào)至靜音。放松訓(xùn)練：每晚20:30指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），配合漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部依次收緊-放松）；若30分鐘未入睡，予唑吡坦5mg（小劑量助眠）。具體措施心愿達成：社區(qū)連線+儀式感滿足了解到張叔“想再見老鄰居”的心愿后，我們聯(lián)系社區(qū)工作人員，組織了一場“云端見面會”：病房內(nèi)布置了他最愛的月季花，屏幕里出現(xiàn)10多位老鄰居的笑臉，大家輪流說：“老張，我們等你病好了一起下象棋！”張叔笑著流了淚，說：“這比我當(dāng)年調(diào)解成功還高興?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者因多器官功能衰退，并發(fā)癥風(fēng)險高，需“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。壓瘡預(yù)防張叔因消瘦（BMI15.9）、活動減少（每日臥床≥18小時），Braden評分12分（中度風(fēng)險）。我們采?。?1每2小時翻身1次（使用氣墊床，骨隆突處墊軟枕）；02每日檢查皮膚（重點骶尾部、髖部），用溫水清潔后涂抹賽膚潤保護；03指導(dǎo)張嬸學(xué)會“30側(cè)臥位”翻身法（避免直接壓迫骨突處）。住院期間未發(fā)生壓瘡。04便秘管理患者因活動少、阿片類藥物副作用（奧施康定抑制腸道蠕動），入院時3天未排便，伴腹脹。我們：調(diào)整飲食：每日添加10ml橄欖油（晨間空腹），飲用西梅汁（50ml/次，2次/日）；藥物干預(yù)：予乳果糖15mlbid（餐后），聯(lián)合開塞露納肛（必要時）；腹部按摩：順時針環(huán)形按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10分鐘，每日2次。3日后排便（軟便，量約100g），后續(xù)維持每2日1次。呼吸困難應(yīng)對1晚期腫瘤患者常因腹水、肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)呼吸困難。張叔后期出現(xiàn)少量腹腔積液（B超提示深度3cm），活動后氣促（WHO分級2級）。我們：2調(diào)整體位：取半臥位（床頭抬高45），增加膈肌活動度；3氧療：低流量吸氧（2L/min），維持SpO?≥92%；4心理安撫：“您慢慢呼吸，我數(shù)著，吸氣-呼氣，和我一起……”（同步呼吸法），緩解焦慮引發(fā)的過度通氣。07健康教育健康教育安寧療護的關(guān)鍵是“全家照護”，因此我們將健康教育貫穿于整個照護過程，重點針對患者和家屬。對患者：癥狀自護指導(dǎo)疼痛：教會使用NRS評分表，明確“疼痛≥4分要及時說”；飲食：示范“小口慢咽”技巧（每口含3秒再吞咽），避免嗆咳；情緒：鼓勵“有情緒就表達，不要憋在心里”，提供病房“情緒留言本”（他后來寫了3頁，其中一句是“今天孫子叫我‘爺爺’，我又活過來了”）。對家屬：照護技能與心理支持1照護技能：培訓(xùn)翻身、鼻飼管清潔、疼痛用藥記錄方法（張嬸后來能獨立完成鼻飼泵操作）；2心理調(diào)適：告知“悲傷是正常的，你可以哭，可以累，但不要自責(zé)”；組織家屬參與“安寧療護家屬小組”，分享照護經(jīng)驗（張嬸說：“看到別人也在堅持，我覺得不孤單了”）；3終末準備：提前溝通“臨終癥狀”（如意識模糊、呼吸改變），減少突發(fā)狀況的恐懼；指導(dǎo)“遺體照護”（清潔、穿壽衣），讓家屬有“最后一次為他付出”的機會。08總結(jié)總結(jié)張叔于2023年1月平靜離世，從入院到終末共128天。回顧這段照護歷程，他的NRS評分最終穩(wěn)定在0-2分（臨終前3天意識模糊，無疼痛表現(xiàn)）；血清白蛋白升至32g/L，能每日進食300ml半流質(zhì)；GAD-7和PHQ-9評分分別降至7分和10分，臨終前拉著家人的手說：“我沒白活，夠了?！边@個案例讓我深刻