安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚防護(hù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的安寧療護(hù)護(hù)士，我常說(shuō)：“終末期患者的皮膚，是最沉默卻最誠(chéng)實(shí)的‘生命溫度計(jì)’?！边@些被疾病反復(fù)打磨的身體，皮膚往往最先發(fā)出預(yù)警——一片發(fā)紅的骶尾部、一處潮濕的腹股溝、一道細(xì)微的皸裂，都可能成為壓垮患者舒適度的最后一根稻草。在安寧療護(hù)的場(chǎng)景里，我們不再追求“治愈”，卻更需要用專業(yè)和溫度守護(hù)患者的“體面”。皮膚防護(hù)不僅是預(yù)防壓瘡、失禁性皮炎等技術(shù)問(wèn)題，更是在維護(hù)患者最后的尊嚴(yán)：讓他們能安穩(wěn)地躺臥，不必因疼痛蜷縮；能保持皮膚清潔，不必因異味自卑；能感受被觸碰的溫暖，而不是被護(hù)理的“任務(wù)感”。記得三年前，一位晚期胃癌患者拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕的不是疼，是身上爛了沒人敢碰我?！边@句話像一根針，扎在每個(gè)安寧療護(hù)工作者的心上。今天，我想以親身經(jīng)歷的病例為線索，和大家聊聊安寧療護(hù)中皮膚防護(hù)的核心技術(shù)——這不僅是護(hù)理操作的疊加，更是一場(chǎng)與時(shí)間、與脆弱的溫柔博弈。02病例介紹病例介紹去年秋天，我接手了78歲的張奶奶。她因晚期肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移入院，臥床已3個(gè)月，子女輪流陪護(hù)，但老人總說(shuō)“躺著比疼還難受”。第一次見面時(shí)，她閉著眼，眉頭緊蹙，子女小聲告訴我：“奶奶最近總說(shuō)屁股灼痛，夜里翻來(lái)覆去睡不著。”掀開蓋被的瞬間，我心里一緊：張奶奶骶尾部皮膚呈紫紅色，范圍約5cm×6cm，指壓不褪色；左髖部有一處2cm×3cm的皮膚破損，表面有少量滲液——這是典型的1期壓瘡合并2期壓瘡。再看會(huì)陰部，因長(zhǎng)期使用紙尿褲，皮膚泛著不自然的蒼白，輕觸有潮濕感，這是失禁性皮炎的前兆。更關(guān)鍵的是，老人雙側(cè)脛骨前皮膚菲薄，血管清晰可見，像一層半透明的紙——這是長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的皮膚脆弱?！伴|女，我是不是要‘爛’在這兒了？”張奶奶突然開口，聲音沙啞。我這才注意到她眼眶發(fā)紅。那一刻我明白，皮膚問(wèn)題帶來(lái)的不僅是生理疼痛，更是對(duì)“自我價(jià)值”的摧毀——她害怕成為“需要被嫌棄的人”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要解決張奶奶的皮膚問(wèn)題，首先得做系統(tǒng)評(píng)估。安寧療護(hù)的皮膚評(píng)估絕不是“看一眼”，而是多維度的“立體掃描”。全身狀態(tài)評(píng)估張奶奶BMI17.2（正常18.5-23.9），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），屬于中度營(yíng)養(yǎng)不良；因骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致活動(dòng)能力評(píng)分（MDS-ADL）僅3分（滿分20分），完全依賴他人翻身；疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）白天4分，夜間6分（4-6分為中度疼痛），疼痛影響睡眠和體位變換；焦慮自評(píng)量表（SAS）52分（≥50分有輕度焦慮），主要因皮膚不適和“拖累子女”的愧疚感。皮膚專項(xiàng)評(píng)估我們使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：感覺（3分，僅對(duì)疼痛有反應(yīng)）、潮濕（2分，經(jīng)常潮濕）、活動(dòng)（1分，臥床）、移動(dòng)（1分，完全不能自主移動(dòng)）、營(yíng)養(yǎng)（2分，攝入不足）、摩擦力/剪切力（2分，有潛在風(fēng)險(xiǎn)），總分11分——屬于高風(fēng)險(xiǎn)（≤12分）。皮膚?？茩z查更細(xì)致：骶尾部皮膚溫度高于周圍2℃（提示炎癥反應(yīng)），觸診有硬結(jié)；左髖部破損處滲液為黃色清亮液體，周圍皮膚紅腫范圍超過(guò)創(chuàng)面1cm；會(huì)陰部皮膚pH值6.8（正常4.5-6.0），提示堿性尿液刺激；雙側(cè)足背皮膚彈性減退，提起后3秒才恢復(fù)（正?！?秒）。環(huán)境與照護(hù)者評(píng)估張奶奶使用的是普通棉墊床，床單有褶皺；子女翻身時(shí)習(xí)慣“拖”而非“抬”，增加了剪切力；紙尿褲更換間隔4-6小時(shí)（最佳2-3小時(shí)），清潔時(shí)用肥皂（pH值高）擦拭，這些都是皮膚損傷的誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)核心護(hù)理診斷：皮膚完整性受損（左髖部2期壓瘡、骶尾部1期壓瘡）：與長(zhǎng)期臥床、局部組織受壓、低蛋白血癥有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（會(huì)陰部、足背部）：與大小便失禁、皮膚彈性減退、照護(hù)方式不當(dāng)有關(guān)。急性疼痛（骶尾部、髖部）：與壓瘡刺激神經(jīng)末梢、炎癥反應(yīng)有關(guān)。焦慮：與皮膚損傷帶來(lái)的舒適度下降、自我形象紊亂、擔(dān)心增加照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚破損引發(fā)疼痛，疼痛限制活動(dòng)，活動(dòng)減少加重皮膚受壓，而焦慮又會(huì)降低痛閾，形成惡性循環(huán)。我們的目標(biāo)，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：骶尾部紅斑消退50%，髖部創(chuàng)面滲液減少；疼痛NRS評(píng)分≤3分；會(huì)陰部皮膚pH值恢復(fù)至5.5-6.0。長(zhǎng)期目標(biāo)（住院期間）：無(wú)新發(fā)皮膚破損；患者能表述“皮膚舒適感提高”；家屬掌握正確皮膚照護(hù)方法。核心護(hù)理措施壓力管理：給皮膚“松綁”張奶奶的床換成了低氣壓動(dòng)態(tài)氣墊床（交替充氣，每15分鐘變換壓力點(diǎn)），床頭抬高不超過(guò)30（超過(guò)30會(huì)增加骶尾部剪切力）。翻身卡掛在床頭，每2小時(shí)翻身一次，我教家屬“三步翻身法”：一人托肩背，一人托臀腿，同步側(cè)移，避免拖拽。側(cè)臥時(shí)在背部墊軟枕，使身體與床面成30角——這個(gè)角度能減少骨隆突處受壓面積30%。核心護(hù)理措施清潔與保濕：重建皮膚屏障失禁后清潔是關(guān)鍵。我們棄用肥皂，改用pH值5.5的弱酸性潔膚液（接近皮膚天然酸堿環(huán)境），用溫水（38-40℃）蘸洗而非擦拭，用軟毛巾輕拍吸干水分。待皮膚干燥后，會(huì)陰部涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成物理屏障），骶尾部涂抹水膠體敷料（保濕同時(shí)減少摩擦）。足背部因皮膚菲薄，每天涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（修復(fù)皮膚脂質(zhì)層）。核心護(hù)理措施創(chuàng)面護(hù)理：精準(zhǔn)“修復(fù)”左髖部的2期壓瘡，我們先用生理鹽水沖洗（比碘伏更溫和），再覆蓋泡沫敷料（吸收滲液，保持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)愈合）。骶尾部的1期壓瘡，重點(diǎn)是解除壓力，我們用透明貼覆蓋（保護(hù)皮膚同時(shí)觀察變化），每3天更換一次。核心護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持：給皮膚“施肥”張奶奶食欲差，我們請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科定制了“高能量密度餐”——將魚肉打成泥，加奶粉、亞麻籽油增能，每天分6次小口喂。同時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（每周2次），1周后復(fù)查白蛋白升至32g/L，皮膚彈性明顯改善。核心護(hù)理措施疼痛管理：讓皮膚“安靜”我們用“疼痛日記”記錄張奶奶疼痛的時(shí)間、部位、誘因，發(fā)現(xiàn)夜間8點(diǎn)后疼痛加重（與體位固定時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)）。調(diào)整翻身時(shí)間為夜間7點(diǎn)、9點(diǎn)各一次，同時(shí)在壓瘡周圍涂抹含利多卡因的凝膠（局部麻醉），疼痛評(píng)分從6分降至3分。核心護(hù)理措施心理護(hù)理：讓皮膚“被看見”每次護(hù)理時(shí)，我都會(huì)和張奶奶聊天：“今天給您擦背，感覺皮膚比上周軟和多了”“您看，髖部的小傷口在結(jié)痂呢”。她逐漸愿意主動(dòng)說(shuō)：“左邊屁股沒那么灼痛了”“晚上能睡3個(gè)小時(shí)了”。我還教她女兒每天用溫毛巾輕拍她的手背——這種有溫度的觸碰，比任何敷料都能安撫焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚問(wèn)題的“連鎖反應(yīng)”最棘手，我們重點(diǎn)觀察3類并發(fā)癥：壓瘡進(jìn)展表現(xiàn)為紅斑范圍擴(kuò)大、出現(xiàn)水皰或滲液。張奶奶入院第3天，骶尾部紅斑邊緣出現(xiàn)1個(gè)0.5cm水皰，我們立即用無(wú)菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），覆蓋水膠體敷料，3天后水皰干涸。創(chuàng)面感染若滲液變渾濁、有異味，或周圍皮膚紅腫熱痛加重，提示感染。我們每天用棉簽輕壓創(chuàng)面邊緣，觀察有無(wú)膿性分泌物，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（張奶奶始終正常）。皮膚浸漬因失禁導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期潮濕，會(huì)陰部出現(xiàn)發(fā)白、起皺。我們將紙尿褲更換間隔縮短至2-3小時(shí)，加用吸收性好的紙尿墊（減少尿液與皮膚接觸時(shí)間），3天后會(huì)陰部皮膚顏色恢復(fù)正常。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的皮膚防護(hù)，家屬是“關(guān)鍵同盟軍”。我們通過(guò)“示范-練習(xí)-反饋”三步法，讓張奶奶的子女掌握核心技能：皮膚觀察技巧教他們用“一看二摸三記”：每天早晨掀開床單，看皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損；用指腹輕壓骨隆突處（骶尾、髖部、足踝），松開后3秒內(nèi)不恢復(fù)紅潤(rùn)即為“預(yù)警”；記錄異常部位、范圍，拍對(duì)比照（經(jīng)患者同意）。翻身與體位擺放用玩偶示范“軸線翻身”：一人固定頭部，一人托腰臀，一人扶下肢，同步翻轉(zhuǎn)。教他們用軟枕“填充空隙”——側(cè)臥時(shí)在兩腿間夾枕，避免髖部直接受壓；仰臥時(shí)在腘窩墊薄枕，減少骶尾部壓力。清潔與護(hù)膚“口訣”編了個(gè)順口溜：“失禁后，快清潔；溫清水，軟布蘸；不摩擦，輕拍干；護(hù)臀膏，薄又勻；紅疹子，早處理?！睆埬棠痰呐畠赫f(shuō)：“現(xiàn)在我給媽擦身子，比以前輕手輕腳多了，她也不喊疼了?！睜I(yíng)養(yǎng)“小妙招”教家屬做“增能粥”（大米+奶粉+碎肉）、“高蛋白果凍”（吉利丁+牛奶+蛋白粉），既方便吞咽，又能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。張奶奶后來(lái)能自己喝小半碗粥，家屬說(shuō)：“媽愿意吃了，我們就有盼頭?！?8總結(jié)總結(jié)三個(gè)月后張奶奶離世時(shí)，骶尾部紅斑完全消退，髖部創(chuàng)面結(jié)痂，會(huì)陰部皮膚光滑——她走得很安靜，沒有因皮膚問(wèn)題痛苦掙扎。家屬說(shuō)：“最后那段日子，她常說(shuō)‘身上清清爽爽的，舒服’?！边@讓我更