安寧療護(hù)核心技術(shù)皮膚防護(hù)技巧課件演講人01前言前言去年深秋的一個(gè)傍晚，我在安寧療護(hù)病房值班時(shí)，遇到了讓我至今難忘的場(chǎng)景：72歲的張奶奶因晚期肺癌轉(zhuǎn)入我們科室，她蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，右手反復(fù)抓撓左側(cè)大腿——那里的皮膚已經(jīng)被抓得泛紅，甚至有幾處細(xì)小的滲血點(diǎn)。家屬紅著眼說：“奶奶最近總說身上癢，夜里睡不好，我們給她擦了身體乳，可沒兩天又犯了……”那一刻我意識(shí)到，在安寧療護(hù)中，皮膚問題絕不是“次要”的——它直接關(guān)聯(lián)著患者的舒適度、尊嚴(yán)感，甚至影響著最后階段的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)的核心是“提升生命質(zhì)量，維護(hù)患者尊嚴(yán)”，而皮膚作為人體最大的器官，不僅是抵御外界傷害的屏障，更是感知疼痛、溫度、觸覺的“第二張臉”。晚期患者常因長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)消耗、藥物副作用等，面臨壓瘡、皮膚干燥、瘙癢、失禁性皮炎等問題。這些看似“局部”的癥狀，往往會(huì)引發(fā)全身性的不適：瘙癢會(huì)干擾睡眠，壓瘡疼痛會(huì)加重焦慮，皮膚破潰感染更可能讓患者本就脆弱的身體雪上加霜。因此，掌握皮膚防護(hù)技巧，是我們安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)的“必修課”——它不僅需要專業(yè)的評(píng)估和干預(yù)，更需要帶著溫度去理解患者的感受。02病例介紹病例介紹讓我以張奶奶的案例展開今天的分享。張奶奶，72歲，確診肺腺癌4年，現(xiàn)因多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)狀態(tài)轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg；BMI16.2（重度營(yíng)養(yǎng)不良）；疼痛評(píng)分（NRS）3分（靜息時(shí)），活動(dòng)時(shí)5分；主訴“腰背部發(fā)緊，大腿根癢得睡不著”。查體見：全身皮膚干燥脫屑，以四肢伸側(cè)、腰背部為甚，可見散在抓痕；骶尾部皮膚發(fā)紅（壓之不褪色），范圍約3cm×4cm，局部皮溫稍高；會(huì)陰部皮膚輕度潮紅，無破潰（患者近1周因乏力出現(xiàn)尿失禁，每日3-4次）；雙下肢輕度水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。家屬代訴：近3個(gè)月體重下降10kg，食欲差，每日進(jìn)食量約200-300ml流質(zhì)；夜間睡眠約3-4小時(shí)，常因皮膚瘙癢或腰背酸痛醒來。病例介紹這個(gè)案例幾乎涵蓋了晚期患者常見的皮膚問題：營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的皮膚脆弱、長(zhǎng)期臥床的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁引發(fā)的刺激性皮炎、腫瘤相關(guān)的皮膚瘙癢。接下來，我們就從護(hù)理評(píng)估開始，一步步拆解如何為這類患者制定皮膚防護(hù)方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是皮膚防護(hù)的“起點(diǎn)”，就像蓋房子要先測(cè)地基——只有全面、細(xì)致地了解患者皮膚狀態(tài)及影響因素，才能精準(zhǔn)干預(yù)。針對(duì)張奶奶，我們從以下維度展開評(píng)估：全身狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：通過BMI（16.2）、血清白蛋白（28g/L）、前白蛋白（0.12g/L）判斷為重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障功能下降，修復(fù)能力減弱。活動(dòng)能力：患者因骨轉(zhuǎn)移無法自主翻身，需2人協(xié)助翻身，Braden量表評(píng)分9分（總分6-23分，≤12分提示高風(fēng)險(xiǎn)），壓瘡風(fēng)險(xiǎn)極高。排泄情況：尿失禁（每日3-4次），大便2-3日1次（質(zhì)軟），會(huì)陰部長(zhǎng)期受尿液刺激，需警惕失禁性皮炎（IAD）。皮膚局部評(píng)估視診：重點(diǎn)觀察易受壓部位（骶尾、髖部、腳踝）、失禁接觸部位（會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)）、干燥脫屑部位（四肢、背部）。張奶奶骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（紅斑期），會(huì)陰部Ⅰ期IAD（皮膚潮紅），四肢皮膚可見“魚鱗狀”脫屑。觸診：評(píng)估皮膚溫度（骶尾部皮溫稍高，提示局部炎癥）、濕度（四肢皮膚干燥，會(huì)陰部潮濕）、彈性（皮膚彈性差，提起后恢復(fù)緩慢）。患者主訴：“腰背部像有塊石頭壓著”（可能與長(zhǎng)期平臥導(dǎo)致的肌肉疲勞有關(guān)），“大腿根像有小蟲子爬，越抓越癢”（提示皮膚瘙癢影響生活質(zhì)量）。風(fēng)險(xiǎn)因素分析除了上述指標(biāo)，我們還需關(guān)注“隱性”風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤患者常用的靶向藥物（如EGFR抑制劑）可能引起皮膚干燥、痤瘡樣皮疹；阿片類止痛藥可能導(dǎo)致便秘（間接增加如廁困難，延長(zhǎng)會(huì)陰部潮濕時(shí)間）；心理壓力（焦慮、抑郁）會(huì)加重瘙癢感——這些都需要在評(píng)估時(shí)納入考量。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)閺埬棠堂鞔_了以下護(hù)理診斷（需結(jié)合NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）：2皮膚完整性受損（骶尾部、會(huì)陰部）：與長(zhǎng)期臥床、局部受壓、尿液刺激有關(guān)（診斷依據(jù)：骶尾部紅斑壓之不褪色，會(huì)陰部皮膚潮紅）。3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（四肢、背部）：與皮膚干燥、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)能力下降有關(guān)（診斷依據(jù)：BMI＜18.5，皮膚彈性差，Braden評(píng)分9分）。4舒適度改變（瘙癢、腰背酸痛）：與皮膚干燥、局部受壓、腫瘤骨轉(zhuǎn)移有關(guān)（診斷依據(jù)：患者主訴夜間因瘙癢醒3-4次，腰背酸痛影響翻身）。5睡眠型態(tài)紊亂：與皮膚瘙癢、腰背不適有關(guān)（診斷依據(jù)：每日睡眠＜4小時(shí)，家屬訴“奶奶總在抓撓、翻身”）。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——皮膚問題會(huì)影響睡眠，睡眠不足又會(huì)加重焦慮，焦慮則可能讓患者更頻繁抓撓皮膚，形成惡性循環(huán)。因此，干預(yù)必須“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)控制皮膚問題進(jìn)展（骶尾部紅斑不加深，會(huì)陰部潮紅消退）；2周內(nèi)改善患者舒適度（瘙癢評(píng)分≤2分，夜間睡眠≥5小時(shí)）；住院期間無Ⅱ期及以上壓瘡發(fā)生。圍繞目標(biāo)，我們制定了以下措施：預(yù)防為主：阻斷皮膚受損的“導(dǎo)火索”體位管理——“動(dòng)態(tài)減壓”是關(guān)鍵每2小時(shí)翻身1次（必要時(shí)1小時(shí)），使用“三步翻身法”：一人托肩頸，一人托髖部，第三人托膝部，避免拖、拉、拽（減少摩擦力）。骶尾部墊軟枕（高度以抬起臀部離開床面2-3cm為宜），雙踝間墊棉墊（避免骨突處直接接觸）。床頭抬高不超過30（角度過大易導(dǎo)致身體下滑，增加剪切力），必要時(shí)使用防下滑墊。皮膚清潔與保濕——“溫和”是原則清潔：會(huì)陰部用溫水（38-40℃）蘸洗（禁用肥皂），用軟毛巾輕拍吸干（避免摩擦）；全身擦浴隔日1次（冬季可3日1次），重點(diǎn)清潔易出汗部位（腋窩、腹股溝）。保濕：擦浴后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（如絲塔芙），四肢、背部厚涂（按摩至吸收）；會(huì)陰部涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成保護(hù)膜，隔離尿液）。預(yù)防為主：阻斷皮膚受損的“導(dǎo)火索”體位管理——“動(dòng)態(tài)減壓”是關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)支持——“從內(nèi)到外”修復(fù)皮膚與營(yíng)養(yǎng)科合作制定飲食方案：每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg（張奶奶約50kg，需60-75g），以乳清蛋白、魚肉泥為主；補(bǔ)充維生素A（胡蘿卜泥）、維生素E（堅(jiān)果糊）促進(jìn)皮膚修復(fù)。無法經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，短期補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代），必要時(shí)靜脈輸注人血白蛋白（提升膠體滲透壓，減輕水腫）。06骶尾部Ⅰ期壓瘡：“促循環(huán)、防進(jìn)展”骶尾部Ⅰ期壓瘡：“促循環(huán)、防進(jìn)展”每日2次用生理鹽水棉球輕拭紅斑處（避免酒精、碘伏刺激），待干后貼水膠體敷料（如康惠爾透明貼）——既能減壓，又能保持局部微環(huán)境濕潤(rùn)，促進(jìn)血液循環(huán)。每日3次用掌心（避免指尖）環(huán)形按摩紅斑周圍皮膚（力度以皮膚微熱為宜），但禁忌直接按摩紅斑處（可能加重?fù)p傷）。會(huì)陰部Ⅰ期IAD：“隔離刺激、保持干燥”尿失禁后立即清潔，用吹風(fēng)機(jī)低風(fēng)檔距離20cm吹干（避免燙傷），然后涂抹含凡士林的護(hù)膚霜（如凡士林晶凍），形成物理屏障。更換親水性尿墊（如安而康超吸收型），每2小時(shí)檢查1次，潮濕后及時(shí)更換。皮膚瘙癢：“止癢+心理安撫”雙管齊下骶尾部Ⅰ期壓瘡：“促循環(huán)、防進(jìn)展”避免過熱（室溫22-24℃，濕度50-60%），減少羊毛、化纖衣物刺激（換用純棉睡衣）。口服藥物：小劑量氯雷他定（5mg/日），避免使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜類藥物（可能加重乏力）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬用冷毛巾（包裹薄毛巾）輕敷瘙癢處（每次5-10分鐘），或播放患者喜歡的戲曲分散注意力；我常對(duì)家屬說：“奶奶抓撓時(shí)，你們別急著阻止，輕輕握住她的手，跟她聊聊天，有時(shí)候‘被關(guān)注’比止癢藥更管用?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚問題若處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，需要我們“眼尖、手快、心細(xì)”。壓瘡進(jìn)展（Ⅱ期及以上）觀察要點(diǎn)：紅斑處是否出現(xiàn)水皰、破潰，局部是否有滲液、異味（提示感染），患者是否主訴“刺痛”（Ⅰ期多為灼痛，Ⅱ期疼痛加?。?。護(hù)理措施：若進(jìn)展為Ⅱ期（水皰或淺潰瘍），用無菌注射器抽吸水皰（保留皰皮），覆蓋泡沫敷料（如美皮康）吸收滲液；若合并感染（滲液渾濁、有異味），取分泌物培養(yǎng)，局部用銀離子敷料（如愛康膚銀）抗感染。皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮膚局部紅腫范圍擴(kuò)大（＞原損傷邊緣2cm）、皮溫升高（＞體溫1℃以上）、患者出現(xiàn)低熱（37.5-38℃）。護(hù)理措施：加強(qiáng)局部消毒（0.5%聚維酮碘擦拭），保持創(chuàng)面透氣（避免過度覆蓋）；必要時(shí)遵醫(yī)囑口服抗生素（如頭孢呋辛），但需權(quán)衡患者肝腎功能（晚期患者常合并多器官功能減退）。皮膚瘙癢加重觀察要點(diǎn)：瘙癢是否從局部（大腿根）擴(kuò)散至全身，是否影響進(jìn)食（因抓撓無法握勺），患者是否出現(xiàn)煩躁、哭泣等情緒變化。護(hù)理措施：排除藥物因素（如是否新用靶向藥），調(diào)整保濕乳（換用無香精、低敏型）；必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診（排除濕疹、真菌感染）；心理支持（鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，家屬多陪伴）。張奶奶住院第5天，骶尾部紅斑顏色變淺（壓之可褪色），會(huì)陰部潮紅消退；第10天，皮膚脫屑明顯減少，她拉著我的手說：“閨女，現(xiàn)在身上沒那么癢了，夜里能睡踏實(shí)了?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：皮膚防護(hù)的“技術(shù)”或許不難，但“用心”才是最關(guān)鍵的“技巧”。08健康教育健康教育安寧療護(hù)中，家屬是我們重要的“合作伙伴”。我們通過“示范+回示”的方式，教會(huì)張奶奶家屬以下技能：皮膚觀察技巧：每天早晚各檢查1次皮膚（重點(diǎn)看骶尾、髖部、會(huì)陰部），用手機(jī)拍照記錄（對(duì)比變化）；若發(fā)現(xiàn)“皮膚發(fā)紅2小時(shí)不褪”“出現(xiàn)小水皰”，立即聯(lián)系護(hù)士。翻身與減壓：演示“三人翻身法”，讓家屬實(shí)際操作（我們?cè)谂灾笇?dǎo)）；教他們用手觸摸患者骶尾部（若皮膚比周圍燙，可能是壓瘡前兆）。清潔與保濕：強(qiáng)調(diào)“水溫不超過40℃”“擦身后3分鐘內(nèi)涂保濕乳”；示范會(huì)陰部清潔（從前往后擦），避免糞便污染尿道口。心理支持：告訴家屬“奶奶抓撓時(shí)，你們可以輕輕握住她的手，說‘媽媽，我?guī)湍闳嗳唷日f‘別抓了’更有用”；鼓勵(lì)家屬記錄“奶奶今天皮膚狀態(tài)好的時(shí)刻”（比如擦完保濕乳后笑了），增強(qiáng)照護(hù)信心。健康教育出院時(shí)，張奶奶的女兒給我們發(fā)微信：“昨天給媽媽擦身體，她摸著自己的胳膊說‘皮膚沒那么干巴了’，我們?nèi)叶继貏e高興?！边@讓我明白：健康教育不僅是教“怎么做”，更是傳遞“愛與耐心”——家屬有了信心，患者才會(huì)更安心。09總結(jié)總結(jié)03第二，“干預(yù)”要“細(xì)”：從體位的15調(diào)整到保濕乳的涂抹時(shí)間，細(xì)節(jié)決定成?。?2第一，“評(píng)估”要“全”：不僅看皮膚表面，更要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、心理等“隱形因素”；01安