一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥PORT護(hù)理課件01前言前言作為在ICU工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我常說(shuō)：“急危重癥患者的血管，是生命的第二條‘高速公路’。”去年冬天的一個(gè)深夜，我至今難忘——38歲的張先生因車(chē)禍導(dǎo)致多發(fā)傷合并膿毒癥轉(zhuǎn)入我們科時(shí)，雙側(cè)上肢靜脈已經(jīng)因反復(fù)穿刺變得“千瘡百孔”，手背和前臂布滿(mǎn)了瘀青和硬結(jié)，外周靜脈輸液時(shí)液體外滲嚴(yán)重，連最基礎(chǔ)的抗生素都無(wú)法按時(shí)輸注。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生當(dāng)機(jī)立斷決定為他置入PORT（植入式靜脈輸液港），這條“埋在皮下的生命通道”，不僅讓后續(xù)的補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持和血制品輸注得以有序開(kāi)展，更讓我們?cè)?8天的救治中，多了一份“血管安全”的底氣。PORT（Port-A-Cath，植入式靜脈輸液港）是一種完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，由注射座和靜脈導(dǎo)管組成，可長(zhǎng)期留置于體內(nèi)（通常5-10年）。在急危重癥領(lǐng)域，這類(lèi)患者往往需要長(zhǎng)期（≥1個(gè)月）靜脈治療，前言涉及高滲性藥物（如TPN）、刺激性藥物（如化療藥）、反復(fù)血樣采集等，PORT因其感染風(fēng)險(xiǎn)低、維護(hù)周期長(zhǎng)（每4周維護(hù)1次）、不影響患者活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，已成為急危重癥患者血管通路的“優(yōu)選方案”。但正因?yàn)榛颊卟∏橹亍⒚庖吡Φ拖?、合并癥多，PORT的護(hù)理也面臨更高挑戰(zhàn)——從置管前的精準(zhǔn)評(píng)估，到置管中的密切配合，再到置管后的全程監(jiān)護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏忽。今天，我將結(jié)合張先生的真實(shí)病例，和大家分享急危重癥患者PORT護(hù)理的全流程管理，希望能為臨床工作提供一些可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹張先生，男，38歲，因“車(chē)禍致全身多處外傷4小時(shí)”入院。入院時(shí)查體：BP85/50mmHg，HR132次/分，R28次/分，T39.2℃；神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；左側(cè)肋骨骨折（3-6肋），左側(cè)氣胸（肺壓縮約40%），脾破裂，全身多處軟組織挫裂傷；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22.3×10?/L，中性粒細(xì)胞占比92%，PCT18.7ng/mL（正常＜0.5），CRP156mg/L；凝血功能：PT16.2s（正常11-14s），APTT45s（正常25-35s），D-二聚體2.8mg/L（正常＜0.5）；血?dú)夥治觯簆H7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6）。病例介紹患者入院后立即予抗休克治療（補(bǔ)液、去甲腎上腺素維持血壓）、胸腔閉式引流、脾切除手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。因患者需長(zhǎng)期輸注抗生素（覆蓋多重耐藥菌）、TPN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受）、血制品（血紅蛋白最低62g/L）及反復(fù)采血監(jiān)測(cè)，外周靜脈條件極差（雙側(cè)手背、前臂靜脈均無(wú)法穿刺成功），經(jīng)多學(xué)科討論后，于入院第3天在超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈置入PORT（Bard三向瓣膜式，導(dǎo)管長(zhǎng)度18cm，注射座埋置于右側(cè)胸壁皮下）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位病情復(fù)雜的急危重癥患者，PORT的護(hù)理必須從“全維度評(píng)估”開(kāi)始。我們的評(píng)估貫穿置管前、置管中、置管后三個(gè)階段，每個(gè)階段都緊扣患者的病理生理特點(diǎn)。置管前評(píng)估：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的“第一關(guān)”1血管與解剖評(píng)估：超聲檢查顯示，患者右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)徑10mm（正常8-12mm），管腔通暢，無(wú)血栓；左側(cè)因肋骨骨折、氣胸，局部腫脹明顯，故選擇右側(cè)置管。2凝血與感染狀態(tài)：患者雖PT、APTT輕度延長(zhǎng)，但D-二聚體升高提示高凝狀態(tài)（需警惕置管后血栓）；PCT、CRP顯著升高，提示嚴(yán)重感染（需嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染）。3意識(shí)與配合度：患者神志模糊（GCS評(píng)分9分），無(wú)法主動(dòng)配合，需鎮(zhèn)靜后操作；家屬簽署知情同意書(shū)，理解PORT的優(yōu)勢(shì)及潛在風(fēng)險(xiǎn)（如感染、血栓、移位）。置管中評(píng)估：保障安全的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”置管過(guò)程中，我全程參與護(hù)理配合：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（BP從90/60升至105/70mmHg，HR從128降至115次/分），觀察患者有無(wú)呼吸困難（警惕氣胸）、胸痛（警惕導(dǎo)管異位）；協(xié)助醫(yī)生完成導(dǎo)管尖端定位（X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3處，位置理想）；記錄置管時(shí)間（35分鐘）、出血量（約5mL），確認(rèn)注射座埋置深度（皮下約1cm，無(wú)張力）。置管后評(píng)估：動(dòng)態(tài)觀察的“關(guān)鍵期”1置管后2小時(shí)內(nèi)，每30分鐘評(píng)估1次；24小時(shí)后，每4小時(shí)評(píng)估1次，重點(diǎn)包括：2局部情況：右側(cè)胸壁注射座處皮膚無(wú)紅腫、滲液，觸診無(wú)波動(dòng)感（排除血腫、感染）；穿刺點(diǎn)敷料干燥，無(wú)滲血（置管后6小時(shí)滲血停止）。3導(dǎo)管功能：回抽可見(jiàn)暗紅色回血（確認(rèn)導(dǎo)管通暢），推注生理鹽水無(wú)阻力（排除堵塞），局部無(wú)腫脹（排除藥液外滲）。4全身反應(yīng)：患者體溫波動(dòng)于38.5-39.0℃（與膿毒癥相關(guān)），無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹（排除導(dǎo)管相關(guān)感染）；復(fù)查D-二聚體3.2mg/L（仍高，需警惕血栓）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過(guò)上述評(píng)估，我們梳理出張先生當(dāng)前存在的主要護(hù)理問(wèn)題，這些問(wèn)題相互關(guān)聯(lián)，需動(dòng)態(tài)調(diào)整：有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與侵入性操作、膿毒癥狀態(tài)、免疫力低下有關(guān)）：患者PCT、CRP顯著升高，PORT作為體內(nèi)異物，可能成為細(xì)菌定植的“溫床”。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（血栓、移位、堵塞）：患者高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、長(zhǎng)期臥床（血流緩慢），是血栓的高危因素；意識(shí)模糊可能導(dǎo)致無(wú)意識(shí)抓撓注射座部位，增加移位風(fēng)險(xiǎn)。急性疼痛（與置管操作、手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期制動(dòng)有關(guān)）：患者GCS評(píng)分9分，雖無(wú)法主訴疼痛，但可見(jiàn)皺眉、肢體躁動(dòng)（RASS評(píng)分+2），需鎮(zhèn)痛干預(yù)。知識(shí)缺乏（家屬對(duì)PORT維護(hù)的認(rèn)知不足）：患者神志未完全清醒，主要照顧者（妻子）對(duì)PORT的日常維護(hù)、異常信號(hào)識(shí)別一無(wú)所知，存在因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+多維度”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制局部感染跡象，1周內(nèi)降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，48小時(shí)內(nèi)緩解疼痛，住院期間完成家屬健康教育。預(yù)防感染：從“無(wú)菌操作”到“環(huán)境管理”局部護(hù)理：置管后24小時(shí)內(nèi)更換透明敷料（3MTegaderm），之后每3天更換1次（潮濕、滲液時(shí)隨時(shí)更換）；換藥時(shí)嚴(yán)格遵循“手衛(wèi)生→消毒（2%氯己定酒精，直徑≥10cm）→無(wú)接觸更換”流程，避免手直接接觸注射座表面。12環(huán)境控制：將患者安置于單間，限制探視（每日≤2人），室內(nèi)空氣消毒（紫外線照射2次/日，每次30分鐘），物體表面用含氯消毒液擦拭（4次/日）。3全身干預(yù)：配合醫(yī)生使用廣譜抗生素（美羅培南+萬(wàn)古霉素），監(jiān)測(cè)體溫、PCT變化（3天后PCT降至8.2ng/mL，提示感染控制）；加強(qiáng)口腔、會(huì)陰護(hù)理（每日2次），減少外源性感染源。預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥：“細(xì)節(jié)決定成敗”血栓預(yù)防：每日評(píng)估雙側(cè)上肢周徑（右側(cè)較左側(cè)粗1cm，屬正常差異）；遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射（Q12h），監(jiān)測(cè)APTT（維持在正常上限1.5倍）；指導(dǎo)家屬為患者做上肢被動(dòng)活動(dòng)（握拳、屈肘，3次/日，每次10分鐘），促進(jìn)血流。移位與堵塞預(yù)防：用彈力繃帶固定注射座部位（避免過(guò)緊），每日檢查注射座是否可觸及（位置固定）、有無(wú)“浮起感”（提示移位）；沖封管?chē)?yán)格遵循“脈沖式?jīng)_管（10mL生理鹽水，推-停-推）→正壓封管（5mL肝素鹽水，濃度10U/mL）”，每次輸液后、采血后均需沖管，避免藥物殘留。疼痛管理：“患者的感受是金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估工具：使用行為疼痛量表（BPS），觀察患者面部表情（放松/緊張）、上肢運(yùn)動(dòng)（無(wú)/抵抗）、呼吸機(jī)同步性（協(xié)調(diào)/對(duì)抗），張先生BPS評(píng)分6分（中度疼痛）。干預(yù)措施：予芬太尼2μg/kg/h持續(xù)泵入，聯(lián)合右美托咪定0.3μg/kg/h（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重作用）；非藥物干預(yù)包括調(diào)整體位（半臥位，減少注射座部位受壓）、播放輕音樂(lè)（患者妻子說(shuō)他平時(shí)愛(ài)聽(tīng)民謠，我們選了《南方姑娘》循環(huán)播放），觀察到患者肢體躁動(dòng)頻率明顯減少（RASS評(píng)分從+2降至0）。健康教育：“家屬是延續(xù)護(hù)理的‘合伙人’”考慮到患者意識(shí)未完全清醒，我們將教育重點(diǎn)放在家屬（妻子李女士）身上，采用“示范+回示”的方法：操作示范：用模型演示PORT維護(hù)步驟（消毒范圍、無(wú)損傷針穿刺角度45、抽回血方法），李女士在模型上練習(xí)3次，直到能獨(dú)立完成。異常信號(hào)識(shí)別：制作“PORT預(yù)警卡”（圖1），標(biāo)注“紅腫＞2cm”“滲液/滲血”“推注阻力大”“肢體腫脹”等需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)的情況，李女士說(shuō)：“我手機(jī)里存了卡的照片，每天查房都對(duì)照看。”心理支持：李女士曾焦慮地問(wèn)：“他這么躁動(dòng)，會(huì)不會(huì)把PORT抓出來(lái)？”我們解釋注射座埋在皮下1cm，外層有纖維包繞，正常活動(dòng)不會(huì)移位，并教她用兒童防抓手套保護(hù)患者手部，緩解了她的擔(dān)憂(yōu)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張先生的護(hù)理中，我們最擔(dān)心的是導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）和血栓形成，幸運(yùn)的是通過(guò)嚴(yán)密觀察和及時(shí)干預(yù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但有2次“預(yù)警事件”值得總結(jié)：案例1：局部紅腫的“虛驚一場(chǎng)”置管后第5天，李女士發(fā)現(xiàn)注射座周?chē)つw發(fā)紅（直徑約2cm），觸之皮溫稍高。我們立即啟動(dòng)CRBSI排查流程：抽取PORT血和外周血（雙側(cè)）做細(xì)菌培養(yǎng)（PORT血先于外周血2小時(shí)報(bào)警）；檢查敷料（無(wú)滲液，固定良好）；監(jiān)測(cè)體溫（38.2℃，較前無(wú)升高）。結(jié)果顯示：PORT血與外周血培養(yǎng)均為陰性，考慮為局部組織反應(yīng)（與置管時(shí)組織損傷有關(guān)）。予加強(qiáng)換藥（改用銀離子敷料），2天后紅腫消退。案例2：回抽無(wú)回血的“有驚無(wú)險(xiǎn)”置管后第10天，輸液前回抽PORT無(wú)回血（平時(shí)可抽5mL），推注生理鹽水有阻力（平時(shí)無(wú)阻力）。我們考慮兩種可能：血栓堵塞或?qū)Ч芤莆?。立即暫停輸液，予尿激?000U封管（30分鐘后回抽），抽出約2mL血性液體，之后回血恢復(fù)；復(fù)查X線（導(dǎo)管尖端位置正常），排除移位；分析原因：患者前日因腹瀉未按時(shí)使用低分子肝素（家屬忘記提醒），導(dǎo)致高凝狀態(tài)加重。此后我們調(diào)整了抗凝藥提醒方式（設(shè)置手機(jī)鬧鐘+護(hù)士交班重點(diǎn)提示），未再出現(xiàn)類(lèi)似情況。通過(guò)這兩次事件，我們深刻體會(huì)到：急危重癥患者病情變化快，PORT并發(fā)癥的觀察必須“見(jiàn)微知著”，每一個(gè)異常信號(hào)都需要“快速排查-精準(zhǔn)干預(yù)-動(dòng)態(tài)隨訪”。07健康教育健康教育急危重癥患者的PORT護(hù)理，不僅是住院期間的工作，更需要延續(xù)到出院后。張先生轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，神志已清醒（GCS評(píng)分14分），我們?yōu)樗图覍僦贫恕俺鲈航】到逃鍐巍保喝粘＞S護(hù)：“簡(jiǎn)單卻關(guān)鍵”清潔與保護(hù)：注射座部位避免用力搓揉，洗澡時(shí)用防水敷貼覆蓋（厚度≤0.5cm），勿長(zhǎng)時(shí)間浸泡（如泡澡）；穿衣選擇寬松棉質(zhì)衣物，避免領(lǐng)口過(guò)緊摩擦注射座。沖封管管理：每4周需到醫(yī)院維護(hù)（沖管+封管），若超過(guò)6周未維護(hù)，導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；外出時(shí)隨身攜帶“PORT識(shí)別卡”（注明置管時(shí)間、型號(hào)、維護(hù)記錄），方便急救時(shí)快速識(shí)別。異常信號(hào)：“早發(fā)現(xiàn)早處理”局部異常：注射座部位紅腫（直徑＞2cm）、滲液（血性/膿性）、疼痛（持續(xù)＞2小時(shí)）；01全身異常：不明原因發(fā)熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、肢體腫脹（單側(cè)上肢周徑差＞2cm）；02功能異常：輸液時(shí)阻力大、回抽無(wú)回血、藥物外滲（局部腫脹）。03心理與生活指導(dǎo)心理支持：張先生曾擔(dān)心PORT影響外觀（注射座部位有1cm×1cm的隆起），我們告訴他“這是‘生命的勛章’”，并展示了其他患者的恢復(fù)案例，他逐漸接納了這個(gè)“身體里的小裝置”?；顒?dòng)指導(dǎo)：避免置管側(cè)上肢提重物（＞5kg）、做劇烈外展動(dòng)作（如打羽毛球），但日常活動(dòng)（吃飯、刷牙、散步）不受限；術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)輕體力工作。08總結(jié)總結(jié)回顧張先生的PORT護(hù)理歷程，我最深的感受是：PORT不僅是一條“血管通路”，更是急危重癥患者的“生命通道”。從置管前的精準(zhǔn)評(píng)估，到置管中的密切配合，再到置管后的全程監(jiān)護(hù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員“以