安寧療護核心技術(shù)皮膚護理要點應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事安寧療護工作近十年的臨床護理人員，我深刻體會到：在生命的最后階段，患者對“尊嚴”與“舒適”的需求，往往比“治愈”更迫切。而皮膚，作為人體最大的器官，不僅是防御外界侵害的屏障，更是患者感知外界溫度、疼痛、觸碰的“第二張臉”。終末期患者因疾病消耗、長期臥床、營養(yǎng)失衡、大小便失禁等問題，皮膚完整性受損的風(fēng)險極高——壓瘡、失禁性皮炎、皮膚干燥皸裂……這些看似“局部”的問題，卻可能成為患者最后階段的“痛苦源”，甚至影響其情緒與生存質(zhì)量。記得三年前，我參與護理一位晚期胰腺癌患者時，他曾拉著我的手說：“護士，我不怕疼，就怕身上爛了遭人嫌?！边@句話讓我至今難忘。安寧療護的核心是“全人照護”，而皮膚護理正是連接生理舒適與心理尊嚴的重要紐帶。今天，我想通過一個真實案例，和大家分享安寧療護中皮膚護理的關(guān)鍵技術(shù)與人文思考。02病例介紹病例介紹案例主角是78歲的李爺爺（化名），因“胃癌晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)狀態(tài)”于2023年5月入住我院安寧療護病房。李爺爺確診胃癌3年，近3個月體重驟降15公斤（身高170cm，入院時體重42kg），主訴“全身乏力、腰背部疼痛”，伴間斷性腹瀉（每日3-5次稀便）及尿失禁（每日2-3次）。家屬代訴：“老爺子最近總說‘后背火辣辣地疼’，我們給他擦身時發(fā)現(xiàn)腰上有塊皮膚發(fā)紅，擦了痱子粉也沒用，反而越來越爛?！比朐簳r查體：神志清楚，精神萎靡，被動臥位（因骨轉(zhuǎn)移拒絕翻身）；全身皮膚干燥、彈性差，皮下脂肪菲??；骶尾部可見一3cm×4cm的皮膚破損區(qū)（分期：壓瘡II期，表皮缺失，可見粉紅色創(chuàng)面，無腐肉，周圍皮膚發(fā)紅、皮溫升高）；會陰部皮膚潮紅，可見散在小丘疹（失禁性皮炎I期）；雙下肢脛前皮膚可見散在抓痕（因皮膚干燥瘙癢）。病例介紹李爺爺性格內(nèi)向，極少主動表達需求，但能感受到他對“身體清潔”的在意——有一次我為他擦手時，他小聲說：“手糙得像老樹皮，別讓我閨女看見?！奔覍俜矫妫习?5歲，有高血壓病史，長期照顧李爺爺已顯疲憊；女兒38歲，全職主婦，雖細心但缺乏專業(yè)護理知識，常因“怕弄疼父親”而不敢徹底清潔皮膚。03護理評估護理評估要做好皮膚護理，第一步是“精準評估”。我們采用了“全身-局部-環(huán)境”三維評估法，結(jié)合客觀工具與主觀感受，為李爺爺制定了個性化護理方案。全身狀況評估意識與感知：疼痛數(shù)字評分（NRS）4分（靜息時），6分（翻身時）；痛覺敏感（因骨轉(zhuǎn)移），觸覺減退（長期臥床局部壓迫）；03排泄情況：腹瀉（稀便，無膿血），尿失禁（量少、頻繁），失禁評估工具（IAD）評分12分（“中重度風(fēng)險”）。04營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示重度營養(yǎng)不良；01活動能力：Braden量表活動維度評分2分（“偶爾行走”），移動維度評分2分（“需要極大幫助”）；02皮膚專項評估01壓瘡評估：使用Braden量表總分9分（高危），骶尾部創(chuàng)面符合NPUAPII期壓瘡標準；02失禁性皮炎（IAD）評估：會陰部皮膚潮紅范圍超過肛門周圍10cm，無皮膚破損，但可見丘疹，符合IAD分級I級；03其他皮膚問題：雙下肢皮膚干燥（SCORAD評分15分，中度干燥），抓痕深度＜1mm（無感染跡象）。家庭照護環(huán)境評估家屬照護能力評分（CaringAbilityScale）62分（總分100，＜70為能力不足），主要問題：清潔方法不當（用熱水燙洗、用力擦拭）、敷料更換不及時、疼痛管理認知不足（因怕“弄疼患者”而減少翻身）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損（骶尾部壓瘡、會陰部IAD）：與長期臥床、營養(yǎng)狀況差、大小便失禁有關(guān)；有感染的危險：與皮膚屏障破壞、免疫力低下、創(chuàng)面滲出有關(guān)；舒適度改變（疼痛、瘙癢）：與壓瘡刺激、皮膚干燥、骨轉(zhuǎn)移疼痛有關(guān)；家庭照護能力不足：與家屬缺乏皮膚護理知識、焦慮情緒有關(guān)；潛在并發(fā)癥（創(chuàng)面擴大、敗血癥）：與惡液質(zhì)狀態(tài)、護理措施落實不到位有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解痛苦、維持皮膚功能、提升尊嚴”為總目標，制定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（至終末）”分層目標，并通過“多學(xué)科協(xié)作+家屬參與”模式落實措施。短期目標（1周內(nèi)）目標：控制創(chuàng)面進展，緩解疼痛與瘙癢，教會家屬基礎(chǔ)護理技能。措施：壓瘡護理：體位管理：使用充氣式防壓瘡床墊（壓力redistribute），每2小時協(xié)助軸線翻身（因骨轉(zhuǎn)移疼痛，翻身時同步給予口服羥考酮5mg）；在骶尾部墊軟枕，避免直接受壓；創(chuàng)面處理：用0.9%生理鹽水輕柔清洗創(chuàng)面（水溫38-40℃，避免用力擦拭），待干后外敷水膠體敷料（含銀離子，防感染），外層覆蓋透明薄膜固定；觀察記錄：每日測量創(chuàng)面大?。ㄩL×寬×深），記錄滲出液顏色、量（李爺爺創(chuàng)面滲出量從每日5ml減少至2ml）。短期目標（1周內(nèi)）失禁性皮炎護理：清潔原則：每次失禁后立即用溫水（37℃）+無皂基清潔液（pH值5.5-6.5）輕拍清潔（禁用毛巾摩擦），待干后涂抹含氧化鋅的護臀膏（形成物理屏障）；失禁管理：評估腹瀉原因（排除感染后，考慮腫瘤相關(guān)性腸功能紊亂），遵醫(yī)囑予蒙脫石散口服，同時使用親水性尿墊（每2小時檢查，潮濕即更換）。皮膚干燥與瘙癢護理：每日溫水擦浴1次（避開創(chuàng)面），水溫37-39℃，時間≤10分鐘；擦浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（重點涂抹雙下肢）；瘙癢明顯時，局部冷敷（用冷毛巾包裹冰袋，外層墊薄紗布，每次10分鐘），避免抓撓（為李爺爺修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）。短期目標（1周內(nèi)）家屬培訓(xùn)：示范“三步清潔法”（輕拍清潔-待干-涂抹護臀膏），讓李奶奶（老伴）與女兒輪流操作，直至能獨立完成；教會“無痛翻身技巧”：一人托肩頸，一人托腰臀，同步用力，減少剪切力；翻身時與李爺爺溝通：“爸，我們慢慢翻，數(shù)1-2-3，不疼啊?！敝衅谀繕耍?周內(nèi)）目標：創(chuàng)面開始愈合（骶尾部創(chuàng)面縮小至2cm×3cm，IAD區(qū)域皮膚顏色轉(zhuǎn)淡），家屬能獨立完成日常皮膚護理。措施：營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定“高蛋白+維生素”飲食方案（鼻飼勻漿膳500mltid，額外補充乳清蛋白粉10gbid）；監(jiān)測血清白蛋白（2周后升至32g/L）；疼痛管理：調(diào)整羥考酮劑量至10mgq12h（根據(jù)NRS評分），翻身前30分鐘予即釋嗎啡5mg，確保操作時疼痛≤3分；敷料升級：骶尾部創(chuàng)面滲出減少后，更換為泡沫敷料（吸收滲液+保護創(chuàng)面）；會陰部護臀膏改為含透明質(zhì)酸的修復(fù)霜（促進表皮再生）；中期目標（2周內(nèi)）心理支持：李爺爺曾因“身上有味道”拒絕女兒靠近，我們鼓勵家屬多表達情感：“爸，您身上是藥香，我們聞著安心。”女兒主動為父親修剪指甲、梳頭，李爺爺逐漸放松。長期目標（至終末）目標：維持皮膚功能，減少痛苦，讓李爺爺在生命最后階段保持“干凈、體面”。措施：持續(xù)評估皮膚狀態(tài)（每日晨間護理必查），動態(tài)調(diào)整護理方案（如后期李爺爺出現(xiàn)低蛋白性水腫，增加泡沫敷料厚度以減輕壓力）；建立“家庭護理日志”，記錄每日皮膚變化、失禁次數(shù)、敷料更換時間，方便醫(yī)護隨訪；臨終階段重點關(guān)注“舒適優(yōu)先”：若創(chuàng)面無法愈合，以“減少滲出、控制異味”為重點（使用活性炭敷料），同時加強口腔、頭發(fā)等其他部位清潔，維護整體形象。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在李爺爺?shù)淖o理過程中，我們重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥，并制定了應(yīng)急方案：創(chuàng)面感染觀察要點：創(chuàng)面滲出液變渾濁（膿性）、有異味，周圍皮膚紅腫熱痛加劇，體溫＞37.5℃，白細胞升高。護理措施：立即留取滲出液培養(yǎng)，加強創(chuàng)面清創(chuàng)（用銀離子敷料+藻酸鹽敷料聯(lián)合覆蓋），遵醫(yī)囑局部使用抗生素軟膏（如莫匹羅星），必要時口服抗生素（如頭孢呋辛）。疼痛加劇觀察要點：患者皺眉、呻吟，NRS評分＞6分，或出現(xiàn)異常體動（如蜷縮、掙扎）。護理措施：評估疼痛原因（是創(chuàng)面刺激還是骨轉(zhuǎn)移進展），動態(tài)調(diào)整止痛藥劑量；創(chuàng)面疼痛可局部使用利多卡因凝膠，骨轉(zhuǎn)移疼痛聯(lián)合放療科會診（局部姑息放療）。皮膚過敏（對敷料/護膚品）觀察要點：接觸部位皮膚出現(xiàn)蕁麻疹、水皰，患者主訴“刺癢”。護理措施：立即停用可疑產(chǎn)品，更換為低敏敷料（如硅膠類），局部涂抹爐甘石洗劑，嚴重時口服氯雷他定。幸運的是，通過細致觀察與及時干預(yù)，李爺爺住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。他臨終前最后一次清醒時，拉著女兒的手說：“我沒給你們丟臉。”這句話，是對我們皮膚護理工作最好的肯定。07健康教育健康教育安寧療護的皮膚護理，離不開家屬的參與。我們通過“示范-練習(xí)-反饋”三步法，幫助李爺爺家屬掌握了以下核心技能：皮膚觀察技巧教會家屬“一看二摸三問”：“看”：每天檢查骨突處（骶尾、髖部、腳踝）、會陰部皮膚顏色（是否發(fā)紅、發(fā)紫）、有無破損；“摸”：用指腹輕壓皮膚（非創(chuàng)面處），觀察是否“壓之不褪色”（提示深部組織損傷）；“問”：主動詢問患者“哪里不舒服？是癢還是疼？”（尤其針對表達能力弱的患者）。01030204日常護理要點030201清潔：禁用肥皂、熱水（水溫≤40℃），用軟毛巾輕拍（勿摩擦）；會陰部清潔后務(wù)必“徹底干燥”（可用吹風(fēng)機低溫檔遠距離吹）；敷料更換：遵循“無菌原則”（戴手套），撕敷料時“順毛發(fā)生長方向輕揭”（減少疼痛）；預(yù)防壓瘡：即使患者拒絕翻身，也要每小時“小幅度調(diào)整體位”（如左側(cè)30→平臥位→右側(cè)30），避免同一部位持續(xù)受壓。異常情況處理告訴家屬：“如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面變大、有膿、味道重，或者爺爺喊疼得厲害，一定要第一時間聯(lián)系我們?！蔽覀冞€留下了24小時護理熱線，并定期電話隨訪，確保家屬遇到問題不慌亂。08總結(jié)總結(jié)回顧李爺爺?shù)淖o理過程，我深刻體會到：安寧療護的皮膚護理，不是簡單的“換藥擦身”，而是“技術(shù)+溫度”的融合。技術(shù)層面，我們需要掌握壓瘡分期、IAD評估、敷料選擇等核心技能；溫度層面，我們要關(guān)注患者的尊嚴需求——他可能不好意思說“我怕臟”，但會用“拒絕照護”表達；家屬可能因“怕弄疼患者”而過度保護，但需要我們用專業(yè)消除恐懼。這案例也讓我反思：安寧療護的皮膚護理，需要“全周期”思維——從入院時的風(fēng)險評估，到終末階段的舒適維