安寧療護核心技術(shù)皮膚護理策略應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事安寧療護工作近十年，最深的體會是：終末期患者的需求，往往藏在最細微的日常里。他們或許無法再追逐詩和遠方，但一片干燥的床單、一次溫柔的翻身、一處不再疼痛的皮膚，就能成為支撐生命最后階段尊嚴的“錨點”。而皮膚護理，正是這“錨點”中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的一環(huán)。終末期患者因疾病消耗、長期臥床、營養(yǎng)代謝障礙等原因，皮膚屏障功能衰退，壓瘡、失禁性皮炎、皮膚干燥皸裂等問題高發(fā)。這些看似“局部”的皮膚問題，卻可能引發(fā)全身性感染、疼痛加劇、心理焦慮等連鎖反應(yīng)，直接影響患者的舒適度與生活質(zhì)量。在安寧療護“全人、全家、全程、全隊”的照護理念下，皮膚護理早已超越了“處理創(chuàng)面”的技術(shù)范疇，而是通過科學(xué)評估、精準(zhǔn)干預(yù)、人文關(guān)懷，幫助患者維持身體完整感，傳遞“被重視、被照顧”的溫暖。前言今天，我想以去年跟進的一位晚期腫瘤患者的案例為線索，和大家分享安寧療護中皮膚護理策略的具體應(yīng)用。這不僅是一次技術(shù)的實踐，更是一場與生命的溫柔對話。02病例介紹病例介紹2022年10月，我第一次見到張阿姨時，她正半臥在病床上，眼神有些渙散。家屬說，68歲的她確診胰腺癌肝轉(zhuǎn)移已8個月，近2個月來疼痛加劇，活動能力從“能扶走”驟降到“終日臥床”。初次接觸，最讓我揪心的是她的皮膚狀態(tài)：雙側(cè)骶尾部可見3cm×4cm的紫紅色斑，壓之不褪色——這是Ⅰ期壓瘡的典型表現(xiàn)；雙側(cè)髖部皮膚因反復(fù)失禁（每日3-4次稀便）出現(xiàn)片狀潮紅，邊緣有散在丘疹；四肢皮膚干燥脫屑，雙下肢脛骨前側(cè)可見抓痕，部分已結(jié)痂。張阿姨輕聲說：“夜里癢得睡不著，抓得越狠越疼……”家屬補充：“我們每天擦身子，但她總說‘別碰我，疼’，現(xiàn)在連翻身都抗拒?！蹦且豢?，我意識到：皮膚問題已成為張阿姨身體不適的“焦點”，也成了她與外界互動的“屏障”。要改善她的生活質(zhì)量，必須從“修復(fù)皮膚”和“重建信任”雙管齊下。03護理評估護理評估面對張阿姨的情況，我們啟動了多維度護理評估，這是制定精準(zhǔn)策略的前提。身體狀況評估生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；疼痛評分（NRS）：靜息時3分，翻身時6分；營養(yǎng)狀況：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示中重度營養(yǎng)不良；活動能力：Braden評分9分（≤9分為極高危壓瘡風(fēng)險），完全依賴他人移動。皮膚專項評估采用“視-觸-問”結(jié)合法：視診：骶尾部Ⅰ期壓瘡（局部皮膚完整，呈指壓不變白的紅斑）；髖部失禁性皮炎（范圍5cm×7cm，皮膚潮紅，邊界不清，可見散在丘疹）；四肢皮膚干燥（皮紋增粗，有鱗屑），雙下肢抓痕（最長約2cm，部分滲液）；全身皮膚彈性差，皮下脂肪菲薄。觸診：骶尾部皮膚溫度略高于周圍（33.5℃vs正常32-33℃），有硬結(jié)；髖部皮膚觸痛明顯（張阿姨縮腿躲避）；四肢皮膚干燥粗糙，缺乏正常濕潤度。問診：“哪里最難受？”“晚上癢醒幾次？”“翻身時是皮膚疼還是骨頭疼？”張阿姨回答：“骶尾最脹，髖部一擦就燒得慌，腿癢得像有螞蟻爬?！毙睦砩鐣u估家屬照護壓力大：女兒全職照顧，夜間睡眠不足，因“擦不干凈大便”“翻身后阿姨更疼”產(chǎn)生自責(zé)；張阿姨因身體失控感出現(xiàn)焦慮（SAS評分52分），常說“我就是個累贅”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出核心護理診斷：皮膚完整性受損（骶尾部Ⅰ期壓瘡、髖部失禁性皮炎、四肢皮膚干燥伴抓痕）——與長期臥床、大便失禁、營養(yǎng)缺乏、皮膚屏障功能減退有關(guān)。急性疼痛（翻身及清潔時髖部、骶尾部疼痛）——與皮膚炎癥、壓瘡局部缺血有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂——與皮膚瘙癢、疼痛有關(guān)。照顧者照護能力不足——與缺乏皮膚護理知識、照護技巧有關(guān)。焦慮（患者）——與皮膚不適、身體失控感有關(guān)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們以“緩解不適、促進皮膚修復(fù)、提升照護者能力、改善心理狀態(tài)”為目標(biāo)，制定了“技術(shù)干預(yù)+人文支持”的個性化方案。皮膚修復(fù)：分區(qū)域精準(zhǔn)干預(yù)骶尾部Ⅰ期壓瘡目標(biāo)：7天內(nèi)紅斑消退，皮膚溫度恢復(fù)正常。措施：-減壓：使用交替充氣床墊（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（翻身時避免拖、拉、推），翻身角度30（側(cè)臥位時用軟枕支撐）；-改善局部血運：每日2次用指腹環(huán)形按摩壓瘡周圍皮膚（避開紅斑區(qū)），每次5分鐘；-保護屏障：涂抹水膠體敷料（透明貼），既減少摩擦，又提供濕性愈合環(huán)境。髖部失禁性皮炎目標(biāo)：10天內(nèi)潮紅消退，丘疹結(jié)痂。措施：皮膚修復(fù)：分區(qū)域精準(zhǔn)干預(yù)骶尾部Ⅰ期壓瘡-清潔：每次大便后用溫水（38-40℃）沖洗（避免毛巾摩擦），軟紗布輕蘸吸干，禁用肥皂；-隔離保護：待皮膚干燥后，先涂皮膚保護劑（含氧化鋅）形成物理屏障，再覆蓋泡沫敷料（吸收少量滲液，減少摩擦）；-減少刺激：調(diào)整飲食（經(jīng)醫(yī)生評估后，給予低纖維流質(zhì)，減少大便次數(shù)），必要時用益生菌調(diào)節(jié)腸道功能。四肢皮膚干燥伴抓痕目標(biāo)：5天內(nèi)瘙癢減輕，2周內(nèi)脫屑減少，抓痕愈合。措施：皮膚修復(fù)：分區(qū)域精準(zhǔn)干預(yù)骶尾部Ⅰ期壓瘡-保濕：每日2次涂抹含神經(jīng)酰胺的醫(yī)用保濕乳（避開滲液抓痕處），涂抹時順皮紋方向輕拍至吸收；-止癢：口服抗組胺藥（遵醫(yī)囑），夜間瘙癢明顯時，用涼毛巾（4℃）冷敷10分鐘（避免冰塊直接接觸皮膚）；-防護：給張阿姨戴棉質(zhì)手套，防止夜間無意識抓撓。010302疼痛管理：貫穿護理全程預(yù)處理：翻身或清潔前30分鐘，給予口服緩釋阿片類藥物（劑量經(jīng)疼痛專科醫(yī)生調(diào)整），并播放張阿姨喜歡的越劇分散注意力；操作技巧：翻身時用“滑板”輔助，減少皮膚摩擦；清潔髖部時用一次性棉柔巾按壓吸液，避免擦拭；效果評價：每次操作后詢問疼痛評分（從6分降至3分即為有效）。010302睡眠改善：營造“舒適周期”030201調(diào)整護理操作時間：夜間22點后盡量不進行翻身、清潔等操作；環(huán)境干預(yù)：保持室溫22-24℃，濕度50-60%（使用加濕器）；放松訓(xùn)練：睡前30分鐘指導(dǎo)張阿姨做“腹式呼吸”（吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)10次），女兒輕拍其背部（避開皮膚問題區(qū)域）。照護者支持：從“代替做”到“一起做”培訓(xùn)：用“示范-回示”法教家屬翻身（“三步法”：托肩、扶髖、抬腿）、清潔（“沖-蘸-護”流程）、涂抹保濕乳（“掌心預(yù)熱-輕拍吸收”技巧）；心理疏導(dǎo)：每周1次與女兒溝通，肯定她“堅持擦身”“記錄大便次數(shù)”的努力，緩解其自責(zé)情緒；資源支持：提供一次性沖洗器、防水中單等工具包，減輕照護負擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚問題的進展往往“瞬息萬變”，我們建立了“每日評估-動態(tài)調(diào)整”機制，重點觀察以下并發(fā)癥：壓瘡進展（Ⅰ期→Ⅱ期）表現(xiàn)：紅斑區(qū)出現(xiàn)水皰或表皮破損。應(yīng)對：若出現(xiàn)水皰（直徑＜5mm），保留皰皮，覆蓋泡沫敷料；若水皰破裂，用生理鹽水清洗后，使用含銀離子敷料（抗感染）+泡沫敷料（吸收滲液）。皮膚感染表現(xiàn)：局部皮膚紅腫熱痛加劇，滲液增多（呈膿性、有異味），體溫＞37.5℃。應(yīng)對：立即留取滲液做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑外用抗生素軟膏（如莫匹羅星），必要時口服抗生素；加強營養(yǎng)支持（補充蛋白質(zhì)粉、維生素C）。皮膚瘙癢加重表現(xiàn)：抓痕增多、滲血，影響睡眠。應(yīng)對：排除藥物過敏（如阿片類藥物），調(diào)整抗組胺藥劑量；增加保濕乳涂抹次數(shù)（每日3-4次）；必要時短期使用弱效激素軟膏（如地奈德），但嚴格控制使用時間（≤7天）。07健康教育健康教育安寧療護的目標(biāo)是“讓家屬成為照護的‘共同主體’”，因此健康教育必須“實用、易懂、有溫度”。我們針對張阿姨一家的需求，分階段開展指導(dǎo)：入院3天內(nèi)：“基礎(chǔ)技能速成”重點：教會家屬“如何正確清潔皮膚”“如何觀察皮膚變化”。方法：用實物演示（如大便后沖洗的角度、紗布蘸干的力度），發(fā)放“皮膚觀察記錄表”（記錄紅斑范圍、滲液顏色等），強調(diào)“有變化及時聯(lián)系我們”。入院1周后：“照護信心建立”重點：解釋“為什么需要保濕”“壓瘡為什么不能用力按摩”，糾正家屬“擦得越干凈越好”“多翻身才安全”的誤區(qū)。方法：用對比圖展示“正確清潔vs過度摩擦”的皮膚變化，鼓勵家屬分享照護感受（如“今天阿姨說擦完沒那么疼了”），及時肯定進步。出院前（居家照護階段）：“長期照護錦囊”重點：指導(dǎo)居家環(huán)境改造（如床墊選擇、衛(wèi)生間扶手安裝）、常用護理工具（如便攜式?jīng)_洗器、醫(yī)用保濕乳）的購買渠道，以及緊急情況（如皮膚滲膿、高熱）的應(yīng)對流程。方法：制定“居家皮膚護理手冊”（圖文版），留下24小時聯(lián)系電話，讓家屬知道“不是一個人在戰(zhàn)斗”。08總結(jié)總結(jié)張阿姨的照護持續(xù)了42天，最終她在睡眠中平靜離世。讓我欣慰的是，在生命最后階段，她的皮膚問題得到了有效控制：骶尾部紅斑10天內(nèi)消退，髖部潮紅2周后基本消失，四肢瘙癢明顯減輕（夜間僅醒1-2次）。更重要的是，她和女兒的關(guān)系從“互相自責(zé)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨舜酥С帧薄畠簩W(xué)會了溫柔地清潔、翻身，張阿姨會說：“閨女，你擦得真舒服?！边@次案例讓我更深切地體會到：安寧療護中的皮膚護理，