安寧療護核心技術(shù)皮膚護理方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，我常能聽見家屬輕聲說：“只要他不疼，少遭點罪就行。”這句話像一根細(xì)線，串起了我們所有護理工作的核心——讓終末期患者在生命最后的旅程中，活得有尊嚴(yán)、少痛苦。而皮膚護理，正是這“少痛苦”里最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的一環(huán)。皮膚是人體最大的器官，也是與外界直接接觸的“第一道防線”。對于終末期患者而言，長期臥床、營養(yǎng)消耗、大小便失禁、藥物副作用……每一個因素都可能讓這道“防線”千瘡百孔。壓瘡、失禁性皮炎、皮膚干燥脫屑，甚至潰爛感染——這些看似“表面”的問題，實則會像細(xì)針一樣，扎在患者的每一次翻身、每一次清潔中，加重身體的痛苦，更會啃噬他們的心理防線。我曾見過一位胃癌晚期的爺爺，因骶尾部壓瘡疼痛整夜睡不著，拉著我的手說：“姑娘，我不怕死，就怕躺著疼得動不了，給孩子添負(fù)擔(dān)?！蹦且豢涛疑羁桃庾R到：皮膚護理絕不是簡單的“擦擦洗洗”，它是連接生理舒適與心理尊嚴(yán)的橋梁，是安寧療護中“全人照護”的重要技術(shù)支撐。02病例介紹病例介紹讓我以去年接觸的一位患者為例，更直觀地展開今天的內(nèi)容?；颊咄鯛敔?，78歲，確診胰腺癌晚期10個月，因多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、惡液質(zhì)狀態(tài)入住我們科室。入院時主訴：“腰背部和屁股疼得睡不著，一翻身就像有刀子割?！奔覍傺a充：“最近一個月大便失禁，每天3-5次稀便，給他擦的時候發(fā)現(xiàn)屁股紅了一片，涂了紅霉素軟膏也沒見好。”評估時，我看到王爺爺身高165cm，體重僅42kg，BMI15.4（重度營養(yǎng)不良）；意識清楚，但極度乏力，只能被動臥床；疼痛評分（NRS）6分（靜臥時3分，翻身時6分）；皮膚狀況：骶尾部可見3cm×4cm皮膚潮紅，壓之不褪色，局部皮溫稍高；會陰部至大腿內(nèi)側(cè)皮膚呈片狀紅斑，邊界不清，有散在小丘疹，部分區(qū)域表皮剝脫，伴少量滲液。病例介紹這樣的病例在安寧療護病房并不少見——腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致活動受限，營養(yǎng)攝入不足，加上大小便失禁，皮膚問題往往是“多重打擊”下的必然結(jié)果。而我們的任務(wù)，就是通過系統(tǒng)的皮膚護理，幫患者“接住”這些打擊。03護理評估護理評估要做好皮膚護理，第一步是“把準(zhǔn)脈”。我常和新來的護士說：“看皮膚不能只看‘紅不紅、破沒破’，要像偵探一樣，把背后的原因都找出來?！比頎顩r評估王爺爺?shù)娜頎顩r是皮膚問題的“土壤”：首先是營養(yǎng)狀態(tài)——血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白85mg/L（正常180-400mg/L），重度營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力極差；其次是活動能力——因骨轉(zhuǎn)移疼痛和乏力，完全依賴他人翻身，Branden活動能力評分1分（1-4分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險越高）；再者是疼痛——NRS評分6分，疼痛本身會抑制患者主動變換體位的意愿，形成“疼痛→少動→皮膚受壓→更痛”的惡性循環(huán)；最后是排泄情況——大便失禁（每日3-5次稀便），尿液pH值5.5（偏酸性），這些排泄物持續(xù)刺激皮膚，破壞了表皮屏障。皮膚?？圃u估我們采用“視、觸、問”三步法：視：觀察皮膚受損的部位（骶尾部、會陰部）、范圍（骶尾部3cm×4cm，會陰部10cm×8cm）、顏色（骶尾部暗紅，會陰部鮮紅）、是否有滲出（會陰部少量滲液）、是否有皮疹或水皰（會陰部散在丘疹）。觸：用指腹輕壓皮膚，骶尾部壓之不褪色（提示深部組織損傷可能），會陰部皮膚觸之溫?zé)幔ㄑ装Y反應(yīng)），局部皮膚彈性差（營養(yǎng)不良導(dǎo)致）。問：“這里疼嗎？癢嗎？擦的時候是不是更難受？”王爺爺說：“骶尾部脹著疼，會陰部又疼又燒得慌，尤其是擦完水沒干的時候?！边@些主觀感受能幫我們判斷皮膚損傷的程度和刺激源。風(fēng)險因素評估使用Braden壓瘡風(fēng)險評估量表（總分6-23分，≤18分有風(fēng)險）：王爺爺感覺（完全受限）1分、潮濕（持續(xù)潮濕）1分、活動（臥床）1分、移動（完全受限）1分、營養(yǎng)（非常差）1分、摩擦力/剪切力（可能存在）2分，總分7分（極高風(fēng)險）。同時，失禁評估采用IADS-6量表（失禁相關(guān)皮炎嚴(yán)重程度）：會陰部皮膚紅斑（3分）、剝脫（2分）、滲出（1分），總分6分（重度）。這些評估不是“填表格”，而是為后續(xù)護理措施提供“精準(zhǔn)靶點”——比如極高的壓瘡風(fēng)險提示我們必須加強體位管理，重度失禁性皮炎提示需要更溫和的清潔和屏障保護。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出王爺爺?shù)暮诵淖o理診斷：皮膚完整性受損（骶尾部、會陰部）：與長期臥床導(dǎo)致局部組織受壓、大小便失禁致排泄物刺激有關(guān)。有皮膚完整性進一步受損的危險：與重度營養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）、活動能力完全受限、疼痛抑制主動體位變換有關(guān)。急性疼痛（皮膚相關(guān)）：與皮膚炎癥反應(yīng)、組織損傷有關(guān)（NRS評分3-6分）。焦慮：與皮膚疼痛影響睡眠、擔(dān)心增加家屬負(fù)擔(dān)有關(guān)（SAS焦慮量表評分52分，輕度焦慮）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損引發(fā)疼痛，疼痛加重焦慮，焦慮又可能影響營養(yǎng)攝入和依從性，形成“生理-心理”的惡性循環(huán)。我們的護理措施必須“多管齊下”，才能打破這個循環(huán)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：骶尾部皮膚潮紅范圍縮小，壓之褪色；會陰部滲液停止，紅斑顏色轉(zhuǎn)淡；疼痛評分（靜臥時）≤3分，翻身時≤4分。長期目標(biāo)（2周內(nèi)）：皮膚無新發(fā)破損，原有損傷無進展；患者睡眠改善（夜間覺醒≤2次）；焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。護理措施基礎(chǔ)護理：構(gòu)建皮膚“保護屏障”體位管理：每2小時翻身1次（夜間不超過3小時），使用氣墊床（壓力30mmHg），骶尾部墊軟枕懸空。翻身時我總記得“三不”——不拖、不拉、不推，用雙手托起患者身體，避免摩擦力損傷。王爺爺怕疼，翻身前我會提前5分鐘給他口服即釋嗎啡（劑量遵醫(yī)囑），等他說“有點麻了”再操作，他后來跟我說：“以前翻個身要咬著牙，現(xiàn)在好多了。”清潔與保濕：大便后用溫水（38-40℃）沖洗會陰部（避免用紙摩擦），用柔軟的紗布輕蘸吸干水分，待皮膚完全干燥后涂抹含氧化鋅的護臀膏（厚度約1mm）。骶尾部每日用生理鹽水清潔1次，涂維生素E乳保濕（避免酒精類消毒劑刺激）。營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師合作，制定“高能量、高蛋白、易吸收”的飲食方案——早餐安素營養(yǎng)粉+蒸蛋，午餐魚肉粥+勻漿膳，加餐酸奶+乳清蛋白粉。王爺爺吃不下，我們就少量多次喂（每次50ml，每2小時1次），同時靜脈補充白蛋白（每周2次）。護理措施?？谱o理：針對性解決皮膚問題骶尾部壓紅處理：考慮到局部壓之不褪色（Ⅰ期壓瘡），我們使用水膠體敷料（如康惠爾透明貼）覆蓋，這種敷料能吸收少量滲液，形成濕潤環(huán)境促進修復(fù)，還能減少翻身時的摩擦。貼之前我會和王爺爺說：“爺爺，這個‘小貼片’像小被子一樣，幫您的皮膚好好休息?！彼偸切χc頭。會陰部失禁性皮炎管理：先用皮膚清潔液（pH5.5，接近皮膚正常酸堿度）輕拭，待干后噴灑皮膚保護劑（含丙烯酸酯共聚物），形成透明的“隱形膜”，隔離排泄物刺激。有一天家屬問：“這層膜會不會不透氣？”我解釋：“它很薄，就像給皮膚穿了件透氣的雨衣，反而能減少摩擦?！焙髞砑覍僖矊W(xué)會了操作，說“比涂藥膏方便，爺爺也說沒那么燒得慌了”。護理措施癥狀管理：緩解疼痛與焦慮疼痛干預(yù)：除了翻身前的即釋嗎啡，我們還在會陰部皮炎區(qū)域涂抹利多卡因凝膠（表面麻醉），每次清潔后使用，王爺爺說“涼絲絲的，疼勁兒能緩半小時”。同時，通過音樂療法（播放他喜歡的京?。?、按摩（輕拍非受損皮膚）分散注意力，他睡前常說：“聽著戲，再揉揉肩膀，能迷糊一會兒?！毙睦碇С郑好刻煜挛缗阃鯛敔斄?0分鐘天——他愛說以前當(dāng)老師的事兒，我就認(rèn)真聽，偶爾插一句：“您教的學(xué)生現(xiàn)在肯定還記得您?！彼习閬淼臅r候，我會教家屬“夸夸爺爺”：“今天爺爺配合翻身特別好，皮膚都在慢慢好呢！”慢慢的，他不再總說“拖累你們”，有次甚至笑著說：“等皮膚不疼了，我還想讓閨女推我去樓下曬曬太陽?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚問題最怕“雪上加霜”，護理過程中我們時刻警惕并發(fā)癥：壓瘡進展觀察要點：骶尾部皮膚是否出現(xiàn)水皰、破潰，局部是否有硬結(jié)或溫度升高（提示深部組織損傷）。有一天晨間護理時，我發(fā)現(xiàn)王爺爺骶尾部敷料邊緣有少量滲液，揭開后看到原潮紅區(qū)域中央出現(xiàn)1cm×1cm的水皰——這是壓瘡進展到Ⅱ期的信號。我們立即更換為泡沫敷料（吸收滲液能力更強），避免摩擦水皰（未挑破），并增加翻身頻率至每1.5小時1次。皮膚感染觀察要點：皮膚是否出現(xiàn)膿性分泌物、異味，周圍皮膚是否紅腫熱痛加劇，患者是否發(fā)熱（王爺爺基礎(chǔ)體溫36.5℃，若超過37.8℃需警惕）。會陰部皮炎區(qū)域曾有2天滲液變黃，我們?nèi)?biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為大腸埃希菌），遵醫(yī)囑局部涂抹莫匹羅星軟膏，3天后滲液變清，異味消失。皮膚潰瘍?nèi)魤函徎蚱ぱ走M一步發(fā)展為潰瘍（突破真皮層），需評估潰瘍的深度、潛行、竇道等。好在通過及時干預(yù)，王爺爺?shù)钠つw未進展到這一步，但我們?nèi)詡浜昧嗽逅猁}敷料（用于吸收大量滲液）和銀離子敷料（抗菌），以防萬一。每一次觀察都是“與時間賽跑”，早發(fā)現(xiàn)、早處理，就能把皮膚損傷控制在最小范圍。07健康教育健康教育安寧療護的皮膚護理，從來不是護士“單打獨斗”，家屬的參與至關(guān)重要。我們?yōu)橥鯛敔數(shù)募覍僦贫恕叭浇逃ā保航虝翱础薄绾斡^察皮膚變化“阿姨，您每天早上給爺爺擦身時，注意看這幾個地方：骶尾部有沒有更紅，會陰部有沒有起小疹子，皮膚有沒有破口。如果發(fā)現(xiàn)哪里發(fā)亮（可能是水皰）或者流膿，一定要告訴我?！蔽覀冇檬謾C拍了王爺爺皮膚的初始狀態(tài)，打印出來給家屬對照，他們后來常說：“今天看著比昨天淡點，應(yīng)該是好了。”教會“做”——正確的清潔與護理技巧示范“溫水沖洗+輕蘸吸干”的方法，強調(diào)“不要用力擦”；教家屬正確使用皮膚保護劑（距離皮膚10cm噴灑，等待30秒成膜）；演示翻身技巧（“一手托肩，一手托臀，一起用力”）。家屬剛開始操作時總怕弄疼爺爺，我就在旁邊指導(dǎo)：“慢一點，輕一點，爺爺能感覺到你們的小心。”教會“說”——與患者的情感溝通“爺爺，我們先擦左邊，您要是覺得疼就說‘?！！薄敖裉炱つw比昨天好多了，爺爺真配合！”這些話不是“套話”，而是讓患者感受到被尊重、被關(guān)注。王爺爺?shù)呐畠汉髞砀嬖V我：“以前我擦的時候一句話不說，現(xiàn)在邊擦邊和他聊天，他反而沒那么緊張了?！背鲈呵埃ㄍ鯛敔斪罱K選擇居家照護），家屬能獨立完成皮膚清潔、翻身和敷料更換，這是對我們護理工作最大的肯定。08總結(jié)總結(jié)回想起王爺爺出院時的樣子：骶尾部皮膚潮紅基本消退，會陰部紅斑顏色變淡，沒有新的破損；他拉著我的手說：“現(xiàn)在躺著不疼了，能睡個整覺，我知足了?！边@讓我更深切地