安寧療護(hù)核心技術(shù)溝通話術(shù)應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)至安寧療護(hù)中心。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對(duì)“護(hù)理”二字有了近乎重塑的認(rèn)知——如果說腫瘤內(nèi)科是“與死神搶時(shí)間”，安寧療護(hù)則是“陪生命走最后一程”。而在這“最后一程”里，技術(shù)固然重要，但比技術(shù)更重要的，是“會(huì)說話”。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)安寧療護(hù)患者時(shí)，我?guī)е臏?zhǔn)備的疼痛評(píng)估表和癥狀管理手冊(cè)走進(jìn)病房，卻被82歲的張奶奶堵在門口：“姑娘，你別跟我說那些藥啊針的，我就想知道，我還能活過中秋節(jié)嗎？”那一刻我突然明白：患者要的不是標(biāo)準(zhǔn)答案，而是被看見、被理解的“話”。從那以后，我開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)安寧療護(hù)溝通話術(shù)——共情式傾聽、開放式提問、“不確定語言”的運(yùn)用、與家屬的“緩沖對(duì)話”……這些看似“軟技能”的溝通技術(shù)，實(shí)則是打開患者心門的鑰匙，是讓“尊嚴(yán)療護(hù)”落地的基石。前言今天要分享的案例，是我去年全程參與照護(hù)的肺癌晚期患者李建國(guó)（化名）老伯。從他入院時(shí)抗拒交流，到臨終前拉著子女的手說“爸不遺憾了”，126天的照護(hù)里，溝通話術(shù)的應(yīng)用貫穿始終。這不是一個(gè)“成功延長(zhǎng)生命”的故事，而是一個(gè)“讓生命最后階段更有溫度”的實(shí)踐樣本。02病例介紹病例介紹李老伯，男，76歲，2022年10月因“反復(fù)咳嗽、胸痛3月，加重伴氣促1周”入院。既往有吸煙史50年（20支/日），2021年12月確診右肺鱗癌（T4N3M1c，IVB期），曾行2周期化療（吉西他濱+順鉑），因骨髓抑制（WBC1.8×10?/L）及嚴(yán)重惡心嘔吐（NCI-CTCAE3級(jí)）終止治療，此后未行抗腫瘤治療。入院時(shí)KPS評(píng)分40分（生活明顯受限，需頻繁幫助），主訴“胸口像壓著塊石頭，晚上疼得睡不著”，NRS疼痛評(píng)分6分（靜息時(shí)3分，咳嗽時(shí)8分）。家庭支持方面：老伴王阿姨73歲，退休教師，全程陪護(hù)但因高血壓（160/95mmHg）常感乏力；長(zhǎng)子48歲，企業(yè)高管，每周探望1-2次；次女45歲，全職太太，每日下午陪伴2-3小時(shí)；小兒子38歲，自營(yíng)餐館，因疫情期間經(jīng)營(yíng)壓力大，僅周末來院。入院時(shí)家屬共同訴求：“讓老爺子少遭罪，別留遺憾。”病例介紹李老伯本人入院初期表現(xiàn)為明顯的“回避型”溝通模式：?jiǎn)柊Y狀只說“還行”，問感受就轉(zhuǎn)話題到“今天飯不好吃”，甚至在護(hù)士為其翻身時(shí)突然說：“你們忙你們的，別總盯著我?！边@種“防御性沉默”背后，是對(duì)死亡的恐懼，還是對(duì)家人的愧疚？我們需要通過溝通去解碼。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于NCCN成人癌癥疼痛指南（2022）及WHO安寧療護(hù)核心原則，我們從生理、心理、社會(huì)-精神三個(gè)維度對(duì)李老伯進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估疼痛：持續(xù)性鈍痛（定位右胸壁）+陣發(fā)性銳痛（咳嗽誘發(fā)），NRS評(píng)分靜息3分，活動(dòng)/咳嗽時(shí)8分；疼痛日記顯示夜間（22:00-2:00）評(píng)分最高（平均6分），影響睡眠（每日睡眠＜4小時(shí)）。癥狀負(fù)擔(dān)：氣促（mMRC分級(jí)3級(jí)，平地步行50米需休息）、食欲減退（每日進(jìn)食量約病前1/3，以流質(zhì)為主）、便秘（3-4天/次，需開塞露輔助）、乏力（ECOG評(píng)分3分，無法獨(dú)立完成洗漱）。軀體功能：Barthel指數(shù)25分（重度依賴），主要依賴他人完成進(jìn)食、如廁、移動(dòng)等日常生活。心理評(píng)估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）測(cè)評(píng)，焦慮維度12分（中度焦慮），抑郁維度10分（輕度抑郁）。觀察到李老伯存在以下行為：①拒絕觀看家庭合影（次女試圖播放孫輩視頻時(shí)，他轉(zhuǎn)頭看向窗外）；②對(duì)治療性操作（如靜脈采血）表現(xiàn)出過度緊張（心率從78次/分升至102次/分）；③凌晨清醒時(shí)反復(fù)摩挲床頭柜上的老懷表（后經(jīng)家屬確認(rèn)，懷表是其父親留下的遺物）。社會(huì)-精神評(píng)估家庭系統(tǒng)：王阿姨因長(zhǎng)期照顧產(chǎn)生“照顧者耗竭”（PHQ-9評(píng)分14分，中度抑郁），常自責(zé)“沒把他照顧好”；長(zhǎng)子因工作壓力對(duì)父親病情“選擇性回避”（溝通時(shí)頻繁看手機(jī)）；次女過度補(bǔ)償（每日帶自制粥品但忽略父親“想吃醬牛肉”的真實(shí)需求）；小兒子因經(jīng)濟(jì)壓力隱含“愧疚-憤怒”矛盾（曾說“要是我生意好點(diǎn)，爸是不是能多治治？”）。精神需求：李老伯入院第7天，在整理床頭柜時(shí)掉落一張泛黃的照片——1976年他作為知青返城時(shí)與當(dāng)?shù)卮迕竦暮嫌?，背面寫著“根在這兒”。這提示其可能存在“未完成事件”：對(duì)早年經(jīng)歷的牽掛或未表達(dá)的情感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：1慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸壁及神經(jīng)有關(guān)）：依據(jù)NRS評(píng)分≥3分，疼痛影響睡眠及生活質(zhì)量。2預(yù)感性悲哀（與感知生命即將終結(jié)有關(guān)）：依據(jù)HADS抑郁維度10分，拒絕接觸情感聯(lián)結(jié)物品（家庭合影、孫輩視頻）。3家庭應(yīng)對(duì)無效（與照顧者角色沖突及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)家屬PHQ-9評(píng)分異常，溝通中存在情感阻隔。4焦慮（與疼痛控制不佳及疾病不確定性有關(guān)）：依據(jù)HADS焦慮維度12分，治療性操作時(shí)生理指標(biāo)異常。505護(hù)理目標(biāo)與措施近期目標(biāo)（入院1-2周）1疼痛NRS評(píng)分控制在≤3分（靜息）、≤5分（活動(dòng)/咳嗽）；2李老伯每日主動(dòng)溝通時(shí)間≥20分鐘（如分享往事、表達(dá)需求）；3家屬參與照護(hù)時(shí)情緒穩(wěn)定性提高（觀察指標(biāo)：溝通時(shí)哭泣次數(shù)減少，語速平穩(wěn)）。遠(yuǎn)期目標(biāo)（至臨終）李老伯完成“未完成事件”（如與重要他人聯(lián)結(jié)、表達(dá)情感）；0102家庭建立“支持性溝通模式”（如共同回憶、表達(dá)感謝）；03李老伯體驗(yàn)到“控制感”（如自主選擇每日活動(dòng)、飲食）。核心措施：溝通話術(shù)的分層應(yīng)用與患者的“建立信任”階段（入院1-3天）李老伯初期對(duì)護(hù)理操作配合但抗拒交流，我們采用“非語言+開放式提問”策略：非語言：為其翻身時(shí)同步說“我?guī)湍髠?cè)挪一挪，這樣胸口會(huì)不會(huì)松快點(diǎn)？”（邊操作邊解釋，減少未知恐懼）；整理床頭柜時(shí)注意到懷表，輕輕說“這懷表挺有年頭了，是您特別珍惜的東西吧？”（用具體物品打開話題）。開放式提問：避開“您今天感覺怎么樣？”這類籠統(tǒng)問題，改用“早上查房時(shí)看您在看窗外，是在看樓下那棵銀杏樹嗎？”（聚焦具體場(chǎng)景）；當(dāng)他說“飯不好吃”時(shí)，追問“您以前最愛吃什么？我讓阿姨（老伴）下次試試？”（將抱怨轉(zhuǎn)化為需求表達(dá)）。第4天晨間護(hù)理時(shí)，李老伯主動(dòng)說：“那懷表是我爸走的時(shí)候給我的，那時(shí)候我才18歲……”這是他首次主動(dòng)分享私人記憶，標(biāo)志著信任關(guān)系的建立。核心措施：溝通話術(shù)的分層應(yīng)用與患者的“探索需求”階段（入院1-4周）當(dāng)李老伯開始談?wù)撏?，我們運(yùn)用“共情式傾聽+反射性回應(yīng)”技術(shù)，幫助他梳理未完成事件：共情式傾聽：他提到知青歲月時(shí)，我們說“那時(shí)候條件那么苦，您還帶著村民修了水庫，換作現(xiàn)在年輕人，可能早撐不住了”（具體化肯定，強(qiáng)化生命意義感）；反射性回應(yīng)：當(dāng)他說“我孫女兒8歲了，還沒帶她爬過香山”，我們回應(yīng)：“您是遺憾沒能陪孫女完成這個(gè)約定，對(duì)嗎？”（將模糊情緒轉(zhuǎn)化為明確表達(dá)）。后續(xù)通過家屬了解到，孫女兒因?qū)W業(yè)無法常來，我們建議次女拍攝孫女爬香山的視頻（用玩具代替爺爺“一起爬”），當(dāng)李老伯看到視頻里孫女舉著“爺爺加油”的牌子時(shí)，抹著眼淚說：“這比我自己去還強(qiáng)。”核心措施：溝通話術(shù)的分層應(yīng)用與家屬的“緩沖與賦能”階段（貫穿全程）針對(duì)家屬的矛盾情緒，我們采用“正?；磉_(dá)+具體指導(dǎo)”話術(shù)：對(duì)王阿姨（過度自責(zé)）：“您每天陪他12小時(shí)，自己血壓都高了，這不是‘沒照顧好’，是‘太用力照顧了’。我們一起想想，哪些事可以交給護(hù)工，讓您下午能睡半小時(shí)？”（將自責(zé)轉(zhuǎn)化為“需要支持”）；對(duì)長(zhǎng)子（回避型）：“您上次來的時(shí)候，爸雖然沒說，但晚上翻來覆去看您發(fā)的孫子照片。下次要是忙，發(fā)段5分鐘的語音就行，他能聽好幾遍?！保▽ⅰ安粎⑴c”轉(zhuǎn)化為“微小行動(dòng)”）；對(duì)小兒子（愧疚-憤怒）：“您說‘要是生意好點(diǎn)’，其實(shí)是怪自己沒能多陪爸，對(duì)嗎？其實(shí)他最在意的，是你端來的那碗熱湯面——比任何藥都暖?！保ń鈽?gòu)情緒，聚焦積極面）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理晚期癌癥患者的并發(fā)癥管理需“生理-心理”雙軌并行，溝通話術(shù)在此過程中起到“癥狀評(píng)估工具”和“情緒穩(wěn)定劑”的雙重作用。疼痛管理李老伯疼痛主要源于腫瘤侵犯胸壁及骨轉(zhuǎn)移（后續(xù)骨掃描確認(rèn)第7、8肋骨轉(zhuǎn)移）。我們采用“動(dòng)態(tài)評(píng)估+溝通安撫”：動(dòng)態(tài)評(píng)估：除每日3次常規(guī)NRS評(píng)分，更關(guān)注他說“胸口又緊了”“后背開始抽”等主觀描述（比評(píng)分更敏感）；溝通安撫：調(diào)整止痛藥劑量時(shí)，解釋“我們加半片藥，不是因?yàn)槟鄣酶亓耍亲屗巹艃焊€(wěn)，晚上能睡踏實(shí)”（消除“病情惡化”的誤解）；疼痛發(fā)作時(shí)，握著他的手說“我數(shù)著，您跟我一起深呼吸，1-2-3……”（通過同步呼吸轉(zhuǎn)移注意力）。呼吸困難管理氣促加重時(shí)（入院第3周，mMRC分級(jí)4級(jí)），李老伯常說“我是不是快不行了”，我們用“具象化解釋+環(huán)境調(diào)整”：具象化解釋：“您現(xiàn)在就像爬樓梯到5樓，需要歇口氣。我們把床頭搖高30度，再用濕棉簽潤(rùn)潤(rùn)嘴唇，會(huì)像在樹底下乘涼一樣舒服點(diǎn)?！保ㄓ蒙顖?chǎng)景替代醫(yī)學(xué)術(shù)語）；環(huán)境調(diào)整：經(jīng)家屬同意，在病房播放流水聲白噪音（李老伯曾說“知青時(shí)最愛聽山泉聲”），并說“您聽，這水聲音像不像當(dāng)年咱們修的水庫？”（聯(lián)結(jié)積極記憶，緩解恐懼）。便秘管理李老伯因長(zhǎng)期臥床、止痛藥（羥考酮）副作用出現(xiàn)便秘，我們通過“共同決策+正向鼓勵(lì)”溝通：共同決策：“咱們?cè)囋嚸刻煸缟虾劝氡涿鬯挛缥曳瞿诖策呑?0分鐘，要是3天沒解，再用開塞露，您看這樣行嗎？”（賦予控制感）；正向鼓勵(lì)：第一次自主排便后，說“您看，咱們配合得真好！今天晚飯可以獎(jiǎng)勵(lì)自己吃口蘋果泥?！保◤?qiáng)化積極行為）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育對(duì)象不僅是患者，更是家屬。我們通過“場(chǎng)景化指導(dǎo)+情感引導(dǎo)”，幫助家屬?gòu)摹氨粍?dòng)照護(hù)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧惆檎摺?。癥狀管理教育對(duì)王阿姨：示范“疼痛觀察五問”——“什么時(shí)候開始疼？哪里最疼？像針扎還是壓著？疼的時(shí)候能不能說話？吃了藥多久緩解？”（將專業(yè)評(píng)估轉(zhuǎn)化為家屬可操作的問題）；對(duì)子女：培訓(xùn)“體位調(diào)整三步法”——“搖高床頭→墊軟枕在后背→握住爸的手說‘這樣舒服嗎’”（將護(hù)理操作與情感聯(lián)結(jié)結(jié)合）。臨終準(zhǔn)備教育030201李老伯進(jìn)入終末期（入院第12周，KPS評(píng)分20分）后，我們引導(dǎo)家屬“說出來，不留白”：對(duì)子女：“爸現(xiàn)在可能聽得到，你們可以說說小時(shí)候他帶你們?nèi)R會(huì)、教你們騎自行車的事，哪怕他不回應(yīng)，這些聲音也會(huì)陪著他?！保ü膭?lì)回憶式溝通）；對(duì)王阿姨：“您可以跟他說‘我會(huì)照顧好自己，你別擔(dān)心’，他最放心不下的就是你。”（幫助完成情感告別）。哀傷輔導(dǎo)預(yù)教育提前與家屬討論“哀傷反應(yīng)的正常化”：“等爸走了，你們可能會(huì)突然想起他愛吃的菜，或者在某個(gè)路口突然難過，這不是‘沒走出來’，是‘他還在心里’。”（降低后續(xù)哀傷的病恥感）。08總結(jié)總結(jié)李老伯最終在入院第126天平靜離世，臨終前拉著全家人的手說：“我這一輩子，值了。”家屬在告別儀式上對(duì)我說：“以前總覺得安寧療護(hù)就是‘等著走’，現(xiàn)在才明白，是‘好好走完’?！边@段照護(hù)經(jīng)歷讓我更深切地理解：安寧療護(hù)的“核心技術(shù)”從來不是單一的，它是疼痛評(píng)分