一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)生活照料要點(diǎn)應(yīng)用課件01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣息混著窗外飄進(jìn)的桂花香，我總想起三年前第一次接觸這個(gè)領(lǐng)域時(shí)的震撼——那時(shí)我以為護(hù)理的終極目標(biāo)是“治愈”，直到看見李奶奶握著女兒的手說“能舒服地吃口熱粥，比打多少針都強(qiáng)”。那一刻我突然明白：對于終末期患者而言，“好好活著”的定義早已從“延長生命”轉(zhuǎn)向“提升生命質(zhì)量”。安寧療護(hù)的核心是“全人、全家、全程、全隊(duì)”照護(hù)，而生活照料作為其中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的一環(huán)，就像給脆弱的生命織一張柔軟的網(wǎng)——它不僅包括擦身、喂飯、翻身這些“看得見”的操作，更滲透著對患者疼痛的感知、尊嚴(yán)的維護(hù)、情感的回應(yīng)。今天，我想以去年冬天照護(hù)的張阿姨為例，和大家分享生活照料技術(shù)在臨床中的具體應(yīng)用，那些藏在細(xì)節(jié)里的溫度，或許能讓我們更懂“照料”二字的分量。02病例介紹病例介紹張阿姨是2022年11月轉(zhuǎn)入我們科室的，68歲，胃癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)遠(yuǎn)超正常范圍，CT顯示腹腔廣泛轉(zhuǎn)移灶，疼痛評分（NRS）長期在6-7分，口服奧施康定120mg/日仍有爆發(fā)痛。她有兩個(gè)女兒在外地工作，老伴三年前去世，平時(shí)由65歲的妹妹王姨輪流照顧。第一次見張阿姨時(shí)，她蜷在病床上，眉頭擰成一團(tuán)，雙手攥著被角，指甲因?yàn)殚L期營養(yǎng)不良泛著青白。王姨紅著眼跟我說：“她最近半個(gè)月沒好好吃過飯，一吃就吐，夜里疼得直哼哼，我給擦身子她直躲，說‘別碰我，臟’……”老人說話時(shí)，張阿姨突然睜開眼，聲音沙?。骸懊米?，我是不是累贅了？”這是很多終末期患者的共同困境：身體功能衰退帶來的失控感，疼痛和并發(fā)癥的折磨，加上對“成為負(fù)擔(dān)”的恐懼，讓生活照料變成了一場需要耐心拆解的“心理戰(zhàn)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張阿姨的情況，我們啟動(dòng)了多維度的護(hù)理評估，這是制定生活照料方案的基礎(chǔ)。生理評估疼痛管理：主訴“上腹部持續(xù)脹痛，夜間加重，翻身時(shí)牽扯痛明顯”，NRS評分靜息時(shí)5分，活動(dòng)時(shí)7分；疼痛日記顯示爆發(fā)痛每日2-3次，持續(xù)15-30分鐘。營養(yǎng)狀況：身高158cm，體重38kg（3個(gè)月內(nèi)下降12kg），BMI15.2（重度營養(yǎng)不良）；血清白蛋白28g/L，前白蛋白0.12g/L；吞咽功能正常，但因腹痛、惡心拒食，近1周僅能少量飲用米湯。皮膚與體位：長期右側(cè)臥位（自述左側(cè)臥位壓迫肝區(qū)更痛），骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，指壓不褪色），雙下肢輕度水腫，皮膚干燥脫屑。排泄情況：3日未排便，自述“不敢用力，怕疼”；小便正常，每日約1200ml，但因活動(dòng)困難需使用尿墊，會陰部皮膚輕微潮紅。心理與社會評估張阿姨性格要強(qiáng)，退休前是小學(xué)教師，平時(shí)愛收拾屋子、種月季?；疾『蠖啻握f“我現(xiàn)在連自己都管不好”，存在明顯的自我價(jià)值感喪失；對死亡有恐懼，但更害怕“沒尊嚴(yán)地走”。王姨作為主要照護(hù)者，睡眠質(zhì)量差（夜間每2小時(shí)喚醒觀察張阿姨），常自責(zé)“沒照顧好姐姐”，存在照護(hù)者疲勞綜合征。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷126543基于評估結(jié)果，我們梳理出核心護(hù)理診斷：慢性疼痛：與腫瘤浸潤、腹腔壓力增高有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛、惡心、食欲減退有關(guān)；皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)；自我形象紊亂：與身體功能衰退、無法自主完成日?；顒?dòng)有關(guān)；照護(hù)者角色緊張：與長期照護(hù)壓力、缺乏照護(hù)技能有關(guān)。12345605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們將目標(biāo)分為短期（1周）和長期（至終末階段），措施則圍繞“緩解癥狀-維護(hù)尊嚴(yán)-支持家屬”展開，每一步都強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的生活照料。短期目標(biāo)（1周）患者愿意接受至少1次主動(dòng)生活照護(hù)（如擦手、漱口）。每日經(jīng)口攝入能量≥500kcal（如米湯、營養(yǎng)糊）；骶尾部皮膚發(fā)紅消退，會陰部皮膚恢復(fù)正常；疼痛NRS評分控制在3分以下（靜息時(shí)），爆發(fā)痛次數(shù)≤1次/日；具體措施疼痛管理與舒適體位支持——生活照料的“止痛閥”疼痛是影響生活質(zhì)量的首要因素。我們調(diào)整了奧施康定給藥時(shí)間（由每12小時(shí)一次改為早8點(diǎn)、晚7點(diǎn)，匹配張阿姨夜間痛加劇的規(guī)律），爆發(fā)痛時(shí)予即釋嗎啡5mg含服，并在生活照料中加入“疼痛預(yù)干預(yù)”：翻身前30分鐘提醒患者“我要幫您調(diào)整一下姿勢，可能會有點(diǎn)疼，我們先含一片藥，等15分鐘再動(dòng)，好嗎？”；用軟枕定制體位：患者右側(cè)臥位時(shí)，在腹部墊1個(gè)中號軟枕（高度15cm），膝下墊1個(gè)小軟枕（高度10cm），減少腹腔牽拉；按摩肩頸、背部（避開疼痛區(qū)域），用溫?zé)崦恚?0℃）敷胃部2分鐘/次，轉(zhuǎn)移疼痛注意力。具體措施營養(yǎng)支持——從“喂飯”到“吃飯”的轉(zhuǎn)變張阿姨拒食的核心是“吃了更難受”，我們沒有強(qiáng)行勸食，而是先解決惡心問題（予小劑量阿瑞匹坦），再通過“感官刺激+少量多次”重建進(jìn)食意愿：用她以前最愛的青花瓷碗盛米湯（從5ml/口開始），喂前說“張老師，您看這碗，和您家里那個(gè)是不是一樣？咱們就嘗一小口，就當(dāng)是回憶以前熬粥的味兒”；飯后用棉簽蘸檸檬水擦拭嘴唇（刺激唾液分泌），避免口腔異味影響食欲；聯(lián)合家屬：讓王姨每天拍一張自家陽臺的月季發(fā)給張阿姨，喂飯時(shí)說“您種的粉月季又開了，等您好點(diǎn)，咱們回家看它”——用熟悉的場景喚醒進(jìn)食動(dòng)力。具體措施皮膚護(hù)理——尊嚴(yán)藏在每一寸皮膚里針對壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，我們把“翻身”變成了“互動(dòng)儀式”：制定翻身卡（每2小時(shí)記錄體位、皮膚情況），但會問張阿姨：“阿姨，咱們是10點(diǎn)還是10點(diǎn)半翻身？您選個(gè)時(shí)間，我定鬧鐘”；翻身時(shí)暴露皮膚的時(shí)間控制在3分鐘內(nèi)，邊擦身邊說“今天皮膚比昨天好多了，您看這一塊兒，顏色淺了”；會陰部護(hù)理用溫水（38℃）沖洗代替擦拭，用吹風(fēng)機(jī)低溫檔（距離30cm）吹干，涂含氧化鋅的護(hù)臀膏——這些細(xì)節(jié)讓張阿姨不再說“臟”，反而有一天主動(dòng)說：“小周，我手有點(diǎn)涼，能幫我擦把臉嗎？”具體措施心理支持——讓“被照料”變成“一起做”我們鼓勵(lì)張阿姨參與部分生活照料決策：選擇睡衣顏色（她挑了淡藍(lán)色，說“像以前上課穿的那件”）；決定擦身時(shí)播放的音樂（《茉莉花》，她跟著哼了兩句）；教王姨如何幫她梳頭發(fā)（“要從發(fā)梢慢慢梳，她以前最怕扯著頭皮”）。這些“主動(dòng)權(quán)”的歸還，讓她逐漸從“被動(dòng)接受”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)參與”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者的生活照料中，并發(fā)癥就像隱藏的“地雷”，需要護(hù)士有“雷達(dá)般”的觀察力。壓瘡的動(dòng)態(tài)監(jiān)測與干預(yù)A張阿姨入院時(shí)骶尾部Ⅰ期壓瘡，我們除了常規(guī)翻身（每2小時(shí)），還做了：B用透明敷料（美皮康）保護(hù)發(fā)紅皮膚，每天觀察敷料下皮膚顏色變化；C調(diào)整床墊為交替充氣床墊（壓力30mmHg），減少局部壓力；D增加蛋白質(zhì)攝入（通過營養(yǎng)糊補(bǔ)充乳清蛋白），促進(jìn)皮膚修復(fù)——1周后，壓瘡區(qū)域顏色變淺，指壓褪色，2周后完全消退。便秘的預(yù)防與處理針對3日未排便的問題，我們沒有直接用開塞露（怕增加腹壓引發(fā)疼痛），而是：腹部順時(shí)針按摩（避開腫瘤區(qū)域），每次5分鐘，每日3次；飲用西梅汁（10ml/次，每日2次），口感好且刺激性??；第4日仍未排便時(shí)，予甘油灌腸劑50ml（稀釋至100ml）低壓灌腸——操作前用屏風(fēng)遮擋，邊做邊說“可能有點(diǎn)脹，咱們慢慢呼吸，我數(shù)到10就好了”。家屬照護(hù)疲勞的緩解王姨因長期熬夜出現(xiàn)頭暈、心悸，我們教她：夜間由護(hù)士每2小時(shí)觀察張阿姨，王姨可在陪住椅上休息（提供頸枕、薄被）；白天由護(hù)工協(xié)助擦身、喂飯，王姨只需參與“情感支持”環(huán)節(jié)（如梳頭、聊天）；教她簡單的放松技巧（4-7-8呼吸法：吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）——1周后，王姨說“以前總怕漏掉什么，現(xiàn)在知道有人幫忙，心里踏實(shí)多了”。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的生活照料需要“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”三方協(xié)同，健康教育是關(guān)鍵的“連接橋”。對患者：尊重意愿，傳遞希望我們和張阿姨做了“生活愿望清單”：“最想完成的事”：和小女兒視頻（她剛出差回來）、再聞聞月季香（王姨摘了一支放在床頭）；“最不想做的事”：不想插胃管、不想被強(qiáng)行喂飯；把清單貼在床頭卡上，所有照護(hù)操作前先核對“這是您愿意的嗎？”對家屬：從“焦慮照護(hù)”到“溫暖陪伴”我們給王姨做了3次一對一指導(dǎo)：觀察技巧：教她如何看疼痛評分表（“阿姨皺眉頭、手攥被角，可能是疼了”）、記錄進(jìn)食量（“喝了小半碗米湯，就記‘50ml’”）；操作技巧：示范如何正確翻身（“手托住腰，另一只手扶住腿，咱們一起數(shù)1-2-3”）、如何喂水（“用小勺貼嘴唇，等她張嘴再送”）；情感支持：告訴她“您不用做到完美，陪她說說話、握握她的手，就是最好的照料”。對團(tuán)隊(duì)：定期復(fù)盤，優(yōu)化流程我們每周開一次病例討論會，總結(jié)生活照料中的問題：01張阿姨夜間痛加劇是否與體位有關(guān)？（調(diào)整軟枕高度后改善）；02營養(yǎng)糊口感太稠？（稀釋后加少量蜂蜜）；03王姨記不清觀察要點(diǎn)？（制作“照護(hù)小卡片”，正面畫翻身姿勢，背面寫疼痛信號）。0408總結(jié)總結(jié)張阿姨在我們科住了42天，離開時(shí)握著我的手說：“小周，我這一輩子當(dāng)老師，最后這段日子，你們教我當(dāng)了回‘被照顧的學(xué)生’——原來被好好愛著，比什么都強(qiáng)。”她走的那晚，王姨給我們看了張阿姨最后的日記：“今天喝了半碗南瓜粥，小女兒視頻里說我氣色好，我摸了摸臉，是干凈的?！边@讓我更深切地明白：安寧療護(hù)