一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓家屬成為“照護(hù)伙伴”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)生活照料技巧應(yīng)用案例分析報告課件01前言前言作為從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“在生命最后的旅程里，技術(shù)是骨架，溫度是血肉，兩者缺一不可?！卑矊幆熥o(hù)不同于普通臨床護(hù)理，它更強(qiáng)調(diào)“全人照護(hù)”——既要緩解生理痛苦，更要撫慰心靈創(chuàng)傷；既要關(guān)注患者需求，也要支持家屬成長。而生活照料，正是這一切的基礎(chǔ)。當(dāng)患者失去自理能力時，每一次翻身、每一口喂食、每一次擦浴，都可能成為他們感受尊嚴(yán)與被愛的最后記憶。去年冬天，我在科室負(fù)責(zé)照護(hù)的肺癌晚期患者王阿姨（化名），用她的故事讓我對“生活照料”有了更深的理解。她從能自己散步到需要輪椅，從清晰交流到逐漸失語，238天的照護(hù)歷程中，我們將安寧療護(hù)的核心技術(shù)——包括體位管理、營養(yǎng)支持、清潔護(hù)理、癥狀觀察等生活照料技巧，與心理支持、家庭照護(hù)者培訓(xùn)相結(jié)合，最終幫助她實(shí)現(xiàn)了“舒適、尊嚴(yán)、無憾”的臨終狀態(tài)。這份案例，或許能為同行們提供一點(diǎn)實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹王阿姨，女，68歲，退休教師，2022年9月因“咳嗽、胸痛3月余”確診肺腺癌（IV期，骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移），2023年1月因疼痛控制不佳、活動能力下降（ECOG評分3分）轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)病房。入院時基礎(chǔ)情況：身高158cm，體重42kg（較確診時下降18kg）；主訴“腰背部持續(xù)性灼痛，夜間加重，口服羥考酮120mg/日仍有爆發(fā)痛”；存在吞咽困難（固體食物需碾碎，流質(zhì)偶有嗆咳）；排便依賴開塞露（3-4天/次）；右側(cè)肢體肌力3級（因腦轉(zhuǎn)移灶壓迫），需協(xié)助翻身；情緒狀態(tài)：焦慮（SAS評分58分），常說“拖累家人”；家庭支持：獨(dú)子張先生（40歲，企業(yè)中層）全程陪護(hù)，妻子早逝，母子關(guān)系親密，但張先生因長期請假面臨工作壓力，自述“不敢在媽媽面前哭”。入院目標(biāo)：控制疼痛、改善舒適度、維護(hù)尊嚴(yán)、支持家庭適應(yīng)終末期照護(hù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估接手王阿姨后，我們首先進(jìn)行了多維度評估——這是制定個性化照護(hù)計劃的前提。生理評估疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛6分，活動時8分；疼痛部位集中在腰背部（骨轉(zhuǎn)移灶）及右側(cè)頭部（腦轉(zhuǎn)移灶）；伴隨癥狀：夜間痛醒（3-4次/夜）、惡心（羥考酮副作用）。排泄功能：便秘（Bristol糞便量表1型），因長期臥床、食欲減退、阿片類藥物副作用導(dǎo)致；小便正常，但因活動受限需協(xié)助如廁。營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白150mg/L（正常200-400），存在中度營養(yǎng)不良；吞咽功能篩查（洼田飲水試驗(yàn)）3級（飲30ml水分2次以上咽下，有嗆咳）?；顒幽芰Γ築raden壓瘡風(fēng)險評估12分（中度風(fēng)險），右側(cè)肢體活動障礙，自主翻身困難，每日臥床時間＞20小時。2341心理與社會評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，焦慮得分11分（臨界異常），抑郁得分8分（正常）；王阿姨常提及“對不起兒子”“沒看到孫子結(jié)婚”；張先生則表現(xiàn)出過度代償（堅持自己給母親擦身，卻因手法生硬導(dǎo)致母親不適），同時擔(dān)心“媽媽走了我怎么辦”。靈性需求訪談中，王阿姨反復(fù)整理床頭的老照片（包括和學(xué)生的合影、兒子的成長照），提到“想再聽聽以前教過的兒歌”“希望兒子別太難過”。這提示她有未完成的情感聯(lián)結(jié)需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后、擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）：SAS評分58分，反復(fù)表達(dá)“拖累”情緒。05家庭應(yīng)對無效（與照護(hù)者知識技能不足、心理壓力過大有關(guān)）：照護(hù)者因手法不當(dāng)導(dǎo)致患者不適，自述“怕做錯”。06營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與吞咽困難、食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)）：體重持續(xù)下降，血清白蛋白降低。03有皮膚完整性受損的危險（與活動受限、營養(yǎng)不良、大小便刺激有關(guān)）：Braden評分12分，骨隆突處皮膚發(fā)紅（骶尾部、右側(cè)髖部）。04基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01慢性疼痛（與腫瘤轉(zhuǎn)移及治療副作用有關(guān)）：NRS評分≥6分，夜間痛醒，影響睡眠及情緒。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“提升舒適度、維護(hù)尊嚴(yán)、支持家庭”為總目標(biāo)，將生活照料技巧貫穿于日常照護(hù)中，具體措施如下：疼痛管理：從“藥物”到“整體”的協(xié)同目標(biāo)：1周內(nèi)靜息痛NRS≤4分，夜間痛醒次數(shù)≤1次/夜。藥物調(diào)整：與醫(yī)師協(xié)作，將羥考酮改為緩釋片（減少血藥濃度波動），同時加用加巴噴?。ㄡ槍ι窠?jīng)病理性疼痛），惡心癥狀通過小劑量奧氮平控制。非藥物干預(yù)：這是生活照料的關(guān)鍵——每日3次腰背部按摩（用溫?zé)岬拈蠙煊?，沿脊柱兩?cè)由下至上輕推）；夜間采用“改良側(cè)臥位”（背部墊軟枕，右腿屈曲，左腿稍伸直），減少骨突部位受壓；播放王阿姨喜歡的越?。ㄋ贻p時是校文工團(tuán)成員），轉(zhuǎn)移注意力。有天她拉著我的手說：“小周，你揉背時的手法，像我媽以前哄我睡覺……”那一刻，我明白疼痛護(hù)理的溫度比手法本身更重要。營養(yǎng)支持：“一口一口”的尊嚴(yán)目標(biāo)：2周內(nèi)每日攝入能量≥1200kcal，嗆咳次數(shù)≤1次/日。食具改良：選用小勺子（容量5ml）、帶吸管的軟質(zhì)杯子（減少仰頭動作）；食物調(diào)整為勻漿膳（醫(yī)院營養(yǎng)科定制，含高蛋白、膳食纖維），溫度控制在38-40℃（用手腕內(nèi)側(cè)試溫）。喂食技巧：喂食前協(xié)助坐起30（搖高床頭），頭稍前傾；每口喂食后等待5秒，觀察吞咽動作；嗆咳時立即拍背（從下往上空心掌），暫停喂食1分鐘。有次張先生喂飯時太急，王阿姨嗆得直咳嗽，他急得眼眶發(fā)紅。我蹲下來握著他的手說：“張哥，我們慢一點(diǎn)，就像您小時候媽媽喂您吃飯那樣——她現(xiàn)在需要的，是您的耐心?！焙髞硭麑W(xué)會了“數(shù)到三再喂下一口”，王阿姨的嗆咳次數(shù)明顯減少。皮膚護(hù)理：“每2小時”的守護(hù)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生Ⅱ期及以上壓瘡。體位管理：制定翻身卡（7:00、9:00、11:00……），采用“30側(cè)臥位”（避免90側(cè)躺壓迫髖部）；骨隆突處墊水膠體敷料（骶尾部）、軟枕（腳踝）；每日用溫水擦?。ㄋ疁?9℃），重點(diǎn)清潔腹股溝、腋窩等褶皺處，擦后涂抹保濕乳（避免酒精成分）。便失禁管理：王阿姨后期出現(xiàn)偶爾尿失禁，我們選用親膚型紙尿褲（薄款，減少悶熱），每次更換時用溫水清洗會陰（從前向后），涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。有天晨間護(hù)理時，她突然說：“小周，你比我兒子還會擦背……”我知道，這是她對我們照護(hù)的認(rèn)可。心理支持：“傾聽”比“安慰”更有效目標(biāo)：2周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。生命回顧：我們準(zhǔn)備了老照片冊，陪王阿姨一起回憶：“您帶學(xué)生去春游的照片里，那個扎馬尾的小姑娘現(xiàn)在應(yīng)該當(dāng)奶奶了吧？”她笑著講起以前的趣事，眼里有了光。后來她讓兒子聯(lián)系上了幾位老學(xué)生，視頻時哭著說：“看到你們過得好，我就放心了。”家庭溝通：單獨(dú)與張先生溝通時，我遞給他一盒紙巾：“您可以在衛(wèi)生間哭，可以對著窗戶喊，但別在媽媽面前憋著——她更怕您不快樂。”后來他會在每日照護(hù)后到走廊打10分鐘電話處理工作，情緒明顯平穩(wěn)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者并發(fā)癥多且隱匿，生活照料中的“細(xì)節(jié)觀察”往往能早期發(fā)現(xiàn)問題。壓瘡預(yù)警入院第10天，我們發(fā)現(xiàn)王阿姨右側(cè)髖部皮膚出現(xiàn)“不可褪色紅斑”（Ⅰ期壓瘡）。立即調(diào)整翻身頻率為每1.5小時1次，使用充氣床墊，紅斑處涂抹賽膚潤（促進(jìn)血液循環(huán)），3天后紅斑消退。墜積性肺炎王阿姨長期臥床，咳嗽無力，我們每日2次叩背排痰（從下往上，避開脊柱），鼓勵做“吹氣球”訓(xùn)練（每次5分鐘）；發(fā)現(xiàn)痰液變稠、體溫37.8℃時，及時聯(lián)系醫(yī)師調(diào)整霧化用藥（加用氨溴索），避免了肺炎加重。便秘干預(yù)當(dāng)開塞露效果減弱（需5-6天/次排便），我們采用“腹部按摩+飲食調(diào)節(jié)”：每日順時針按摩腹部（以臍為中心，50圈/次），勻漿膳中加入西梅泥（含山梨糖醇促進(jìn)排便），后期配合小劑量乳果糖，排便間隔縮短至2-3天。譫妄識別臨終前2周，王阿姨出現(xiàn)夜間躁動（說“看到教室的燈沒關(guān)”），我們判斷為“臨終譫妄”。通過保持環(huán)境安靜（夜間只開小夜燈）、播放白噪音（雨聲）、握住她的手說：“教室的燈我?guī)湍P(guān)好了，您安心睡吧”，躁動次數(shù)從每晚4次減少到1-2次。07健康教育：讓家屬成為“照護(hù)伙伴”健康教育：讓家屬成為“照護(hù)伙伴”安寧療護(hù)的終點(diǎn)不僅是患者舒適，更是家庭的“軟著陸”。我們通過“示范-練習(xí)-反饋”模式，教會張先生基礎(chǔ)生活照料技巧：照護(hù)技能培訓(xùn)喂食：演示“小勺子、慢速度、觀察吞咽”三步驟，讓張先生模擬操作，糾正“喂太快”的習(xí)慣。翻身：講解“雙手托肩和臀，協(xié)同用力”的手法，避免拖、拉導(dǎo)致皮膚摩擦；教他用軟枕“疊羅漢”法（背部墊1個，小腿墊1個）維持舒適體位。清潔：示范“溫水+軟毛巾”擦浴流程，強(qiáng)調(diào)“褶皺處要輕擦，擦后晾干再穿衣服”。心理調(diào)適指導(dǎo)教張先生記錄“照護(hù)日記”：“今天媽媽吃了小半碗粥，笑了兩次”——通過記錄積極事件緩解焦慮。提前溝通“臨終跡象”：比如呼吸變淺、手腳變涼，避免他因“媽媽突然不說話”而恐慌。安寧理念傳遞我們和張先生一起學(xué)習(xí)“優(yōu)逝”的概念：“不是延長生命長度，而是提升最后時光的質(zhì)量?！彼髞碓谌沼浝飳懀骸耙郧翱傆X得‘治’才是孝，現(xiàn)在明白‘讓媽媽舒服’才是真的愛?！?8總結(jié)總結(jié)王阿姨于2023年7月平靜離世，臨終前握著兒子的手說：“媽媽沒白養(yǎng)你?！睆埾壬髞斫o科室送了一面錦旗，寫著“技術(shù)溫暖雙手，關(guān)懷守護(hù)尊嚴(yán)”。這段照護(hù)經(jīng)歷讓我深刻體會到：安寧療護(hù)的生活照料，絕不是簡單的“擦身、喂飯、翻身”，而是通過每一個細(xì)微的動作傳遞“我在乎你”的溫度。從評估時的“多問一句”，到護(hù)理時的“慢做一步”，從并發(fā)癥觀察的“多看一