安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛管理策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，我總能聽見類似的對(duì)話：“護(hù)士，我這腰又開始燒了……”“大夫，止疼藥能不能加量？我實(shí)在熬不住了?！边@些帶著顫音的求助，像一根細(xì)針，反復(fù)刺著我的心。從事安寧療護(hù)工作八年，我深刻體會(huì)到：疼痛，是終末期患者最常見、最痛苦的癥狀之一，約70%-80%的晚期癌癥患者會(huì)經(jīng)歷中重度疼痛，其中30%的疼痛無法通過常規(guī)治療有效控制。它不僅是生理上的折磨，更會(huì)摧毀患者的尊嚴(yán)——吃不下飯、睡不著覺、不敢翻身，甚至不敢和家人說話，生怕一開口就疼得掉眼淚。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)疼痛管理時(shí)，我面對(duì)一位胰腺癌晚期的老先生。他蜷縮在病床上，雙手緊緊攥著被角，額頭全是汗，卻咬著牙說“還能忍”。那時(shí)我才明白，疼痛管理不是簡(jiǎn)單的“止疼”，而是要讓患者重新找回對(duì)身體的掌控感，讓他們?cè)谏淖詈箅A段，還能體面地說一句：“今天，我沒那么疼了。”前言今天，我想以一個(gè)一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊安寧療護(hù)中疼痛管理的核心策略。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個(gè)我全程參與照護(hù)的病例——張阿姨，68歲，肺腺癌Ⅳ期，胸膜、骨轉(zhuǎn)移。2023年3月入院時(shí)主訴：“后背像壓了塊大石頭，咳嗽或者翻身時(shí)，肋骨這兒‘刺啦’一下，疼得直冒冷汗。”她的疼痛評(píng)分（NRS數(shù)字評(píng)分法）白天5-6分，夜間8分，已經(jīng)一周沒睡過整覺，食欲從每餐一碗飯降到小半碗，整個(gè)人瘦了10斤。家屬說：“她現(xiàn)在看見我們就掉眼淚，說‘活著遭罪’?！比朐涸u(píng)估時(shí)，我注意到張阿姨的疼痛有幾個(gè)特點(diǎn)：①定位明確：右側(cè)胸壁及后背部（轉(zhuǎn)移灶對(duì)應(yīng)區(qū)域）；②性質(zhì)混合：持續(xù)性鈍痛（骨轉(zhuǎn)移）+陣發(fā)性銳痛（咳嗽時(shí)胸膜牽拉）；③時(shí)間規(guī)律：夜間加重（可能與迷走神經(jīng)興奮、體位固定有關(guān)）；④伴隨癥狀：惡心（長期口服嗎啡緩釋片副作用）、便秘（3天未排便）、焦慮（反復(fù)問“是不是藥不管用了？”）。病例介紹這樣的病例在安寧療護(hù)病房很常見——疼痛不是孤立的，它像一張網(wǎng)，把生理、心理、社會(huì)因素全捆在了一起。要解開這張網(wǎng)，得從評(píng)估開始。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)張阿姨的評(píng)估，我們用了“三維五要素”法：三維即生理、心理、社會(huì)；五要素指疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、影響因素。生理評(píng)估量化工具：先用NRS（0-10分）讓張阿姨自己打分，她指著“7”說“白天能忍，晚上得有8分”；再用Wong-Baker臉譜圖（6歲以上適用）輔助，她選了“皺眉頭、流淚”的第5張（對(duì)應(yīng)6-7分），和NRS結(jié)果一致。生理評(píng)估疼痛特征：用PQRST法細(xì)化——010203040506P（Provoke）：誘發(fā)/緩解因素：咳嗽、翻身加重；靜臥、熱敷稍緩解。Q（Quality）：性質(zhì)：“脹疼+針扎”（混合性疼痛，提示骨轉(zhuǎn)移痛+神經(jīng)病理性疼痛可能）。R（Radiate）：放射：未向他處放射，但咳嗽時(shí)右側(cè)肩背部牽涉痛。S（Severity）：程度：夜間影響睡眠（NRS≥7分屬于重度疼痛）。T（Time）：時(shí)間：持續(xù)存在，夜間8-12點(diǎn)最劇烈。身體反應(yīng)：觀察到張阿姨疼痛發(fā)作時(shí)心率從75次/分升至98次/分，呼吸24次/分（基線18次/分），面色蒼白，雙手握拳抵著疼痛部位。心理評(píng)估通過訪談發(fā)現(xiàn)，張阿姨的焦慮主要來自兩點(diǎn)：①對(duì)“成癮”的恐懼：“我聽說嗎啡吃多了會(huì)像吸毒一樣，戒不掉。”②對(duì)“病情惡化”的擔(dān)憂：“疼得越來越厲害，是不是腫瘤又長大了？”她的SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮），SDS抑郁量表48分（接近輕度抑郁）。社會(huì)評(píng)估家屬方面，兒子是主要照護(hù)者，40歲，IT工程師，白天上班，晚上陪床，對(duì)疼痛管理知識(shí)幾乎空白，總說“媽疼成這樣，趕緊打止疼針吧”；女兒在外地，每周視頻一次，張阿姨怕她擔(dān)心，總說“我挺好”。經(jīng)濟(jì)上，靶向藥和鎮(zhèn)痛藥物自費(fèi)部分占家庭月收入30%，家屬有隱性經(jīng)濟(jì)壓力。這些評(píng)估結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506根據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合張阿姨的評(píng)估結(jié)果，我們確定了以下核心問題：急性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯有關(guān)）：依據(jù)是NRS評(píng)分≥7分，伴隨心率、呼吸增快，睡眠和食欲受損。睡眠型態(tài)紊亂（與夜間疼痛加劇有關(guān)）：表現(xiàn)為夜間覺醒次數(shù)≥3次，晨起倦怠感明顯。焦慮（與疼痛控制效果不確定、對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“藥會(huì)不會(huì)不管用”。潛在并發(fā)癥：便秘（與阿片類藥物副作用、活動(dòng)減少有關(guān)）：入院前3天未排便，腸鳴音減弱（2次/分）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)）：1周內(nèi)體重下降5%，每日攝入能量約800kcal（目標(biāo)1500kcal）。護(hù)理診斷這些診斷不是孤立的——疼痛導(dǎo)致睡眠差，睡眠差加重焦慮，焦慮又放大疼痛感知，形成惡性循環(huán)。要打破循環(huán)，得“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕岸唐?長期”目標(biāo)，措施涵蓋藥物、非藥物、心理支持三大維度。護(hù)理目標(biāo)短期（3天內(nèi)）：NRS評(píng)分降至4分以下（夜間≤5分），能連續(xù)睡眠3小時(shí)；焦慮情緒緩解（SAS≤50分）；排便1次/2-3天。長期（1周內(nèi)）：建立規(guī)律鎮(zhèn)痛方案，NRS穩(wěn)定在3分左右（可耐受）；恢復(fù)部分社會(huì)功能（如每天和家屬聊天30分鐘）；營養(yǎng)攝入達(dá)1200kcal/日。具體措施藥物鎮(zhèn)痛：遵循“三階梯”，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化張阿姨入院時(shí)已口服硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h，但夜間仍有爆發(fā)痛（NRS8分）。我們結(jié)合WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則調(diào)整方案：第一步（評(píng)估調(diào)整）：計(jì)算24小時(shí)總劑量（30mg×2=60mg），爆發(fā)痛時(shí)用即釋嗎啡（劑量為24小時(shí)總劑量的10%-20%，即6-12mg）。張阿姨第一次爆發(fā)痛時(shí)用了10mg即釋嗎啡，30分鐘后NRS從8分降至5分，2小時(shí)后4分，有效。第二步（劑量滴定）：連續(xù)2天爆發(fā)痛≥2次/日，需上調(diào)緩釋片劑量。第2天，將緩釋片增至40mgq12h（24小時(shí)總劑量80mg），爆發(fā)痛時(shí)即釋嗎啡調(diào)整為8mg（80mg×10%）。調(diào)整后第3天，張阿姨夜間NRS最高5分，能睡3-4小時(shí)。第三步（處理副作用）：針對(duì)惡心（嗎啡常見副作用），加用甲氧氯普胺10mgtid；針對(duì)便秘，預(yù)防性使用聚乙二醇4000散10gqd+乳果糖15mlbid（后根據(jù)排便情況調(diào)整）。具體措施非藥物鎮(zhèn)痛：“身體+心理”雙調(diào)節(jié)物理干預(yù)：①熱敷：用45℃暖水袋（包裹毛巾）敷疼痛部位，每次20分鐘，每日3次（張阿姨說“敷完像有雙手托著后背，松快不少”）；②經(jīng)皮電刺激（TENS）：選用頻率80Hz、強(qiáng)度10mA，刺激疼痛區(qū)域周圍神經(jīng)，每次30分鐘，每日2次（治療后NRS平均下降1-2分）。認(rèn)知行為干預(yù)：①放松訓(xùn)練：教張阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），疼痛發(fā)作時(shí)閉眼練習(xí)，她反饋“能分散注意力，沒那么慌了”；②意象療法：引導(dǎo)她想象“躺在海邊，浪花輕輕拍著后背”，配合海浪聲音樂（每日1次，每次15分鐘）。具體措施心理與社會(huì)支持家屬教育：?jiǎn)为?dú)和張阿姨兒子溝通，解釋“阿片類藥物成癮率＜1%”“按時(shí)給藥比疼了再給更有效”，教他用NRS法記錄每日疼痛變化（制作了簡(jiǎn)單表格，標(biāo)注時(shí)間、評(píng)分、用藥、緩解方式）。他后來告訴我：“以前看我媽疼，我比她還急，現(xiàn)在知道怎么觀察、怎么記錄，心里有底了?！鼻楦新?lián)結(jié)：鼓勵(lì)張阿姨和女兒視頻時(shí)表達(dá)感受，我們提前和她女兒溝通：“阿姨不是怕你擔(dān)心，是怕你著急。你就說‘媽，你疼就告訴我，我陪著你’?！钡谝淮我曨l，張阿姨哭著說“閨女，媽這兩天沒那么疼了”，女兒在鏡頭那邊也紅了眼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理疼痛管理中，并發(fā)癥往往比疼痛本身更折磨人。張阿姨治療期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：阿片類藥物副作用便秘：這是最常見的副作用（發(fā)生率80%-90%）。我們建立了“3+1”護(hù)理方案：①飲食：每日飲水1500ml（分多次），增加燕麥、火龍果（張阿姨愛吃）；②運(yùn)動(dòng)：協(xié)助床邊坐起10分鐘/次，每日3次（促進(jìn)腸蠕動(dòng)）；③藥物：聚乙二醇+乳果糖（根據(jù)排便性狀調(diào)整劑量，張阿姨第4天排出軟便，后維持1次/2天）；④觀察：記錄排便頻率、性狀（用布里斯托大便分類法，目標(biāo)3-4型）。惡心嘔吐：發(fā)生率約30%，多在用藥初期。我們讓張阿姨飯后30分鐘服藥，避免空腹；惡心時(shí)含服陳皮糖（她喜歡的味道），配合穴位按摩（內(nèi)關(guān)穴，拇指按壓5分鐘/次）。3天后惡心緩解，停用甲氧氯普胺。鎮(zhèn)靜過度：密切觀察意識(shí)狀態(tài)（用Ramsay評(píng)分，目標(biāo)1-2分）。張阿姨調(diào)整嗎啡劑量后，有1天白天嗜睡（Ramsay3分），我們暫停上午的緩釋片（與醫(yī)生溝通后），改為半量，2小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，后續(xù)未再出現(xiàn)。疼痛本身的并發(fā)癥肌肉萎縮：因疼痛不敢活動(dòng)，張阿姨右側(cè)肩部肌肉明顯萎縮。我們指導(dǎo)家屬每天幫她做被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕關(guān)節(jié)各10次/組，每日3組），配合輕度按摩（從遠(yuǎn)端向近端，力度以不引起疼痛為度）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：長期臥床，骨突處（骶尾、髖部）皮膚發(fā)紅。使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)“平移”避免拖拽，涂抹賽膚潤保護(hù)皮膚（1周后皮膚顏色恢復(fù)正常）。07健康教育健康教育疼痛管理不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”，必須讓患者和家屬成為“共同照護(hù)者”。我們針對(duì)張阿姨一家做了分階段教育：入院24小時(shí)內(nèi)：建立信任，普及基礎(chǔ)知識(shí)STEP1STEP2STEP3用“疼痛是‘第五大生命體征’”的概念，強(qiáng)調(diào)“疼了一定要說，我們有辦法”；示范NRS評(píng)分法，讓張阿姨和兒子現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)（“現(xiàn)在如果0是不疼，10是最疼，您覺得是幾分？”）；解釋“按時(shí)給藥”的重要性：“緩釋片每12小時(shí)吃一次，就像給身體‘打補(bǔ)丁’，能預(yù)防疼痛爆發(fā)，比疼了再吃更安全有效。”治療3天后：聚焦副作用管理教家屬判斷便秘：“超過3天沒排便，或者大便干硬像羊糞球，就要告訴我們”；演示熱敷溫度測(cè)試（用手腕內(nèi)側(cè)試溫，不燙為準(zhǔn)）；教“疼痛日記”怎么記（時(shí)間、評(píng)分、用藥、緩解方式、伴隨癥狀），張阿姨兒子后來記了滿滿一頁：“4月5日22:00，翻身時(shí)疼，NRS6分，吃了8mg即釋嗎啡，30分鐘后4分，能睡了?！背鲈呵埃ň蛹野矊幆熥o(hù)）：強(qiáng)化自我管理指導(dǎo)口服藥保存（避光、干燥，嗎啡片不能掰開/嚼碎）；1告知“危險(xiǎn)信號(hào)”：“如果突然疼得比平時(shí)厲害很多，或者吃了即釋嗎啡1小時(shí)還沒緩解，要馬上聯(lián)系我們”；2推薦“安寧療護(hù)熱線”，告訴他們：“半夜疼醒了也能打，我們24小時(shí)有人接?！?08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時(shí)，我翻出了張阿姨出院前的照片——她靠在床頭，手里拿著女兒寄來的