安寧療護(hù)核心技術(shù)疼痛干預(yù)技巧應(yīng)用案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的話：“疼痛是晚期患者最尖銳的‘生存警報(bào)’，我們不僅要止痛，更要‘止心’?！痹诎矊幆熥o(hù)的實(shí)踐中，疼痛管理是貫穿全程的核心技術(shù)——它不僅關(guān)乎患者的生理舒適度，更直接影響其心理狀態(tài)、家庭照護(hù)質(zhì)量和生命末期的尊嚴(yán)感。去年深秋，我參與照護(hù)的72歲晚期胰腺癌患者張阿姨（化名），就是一個(gè)典型案例。她從入院時(shí)“疼得整宿蜷縮在床角”，到臨終前兩周能握著女兒的手回憶“年輕時(shí)在院子里種月季”，這3個(gè)多月的照護(hù)過(guò)程，讓我深刻體會(huì)到：疼痛干預(yù)不是簡(jiǎn)單的“給藥-止痛”，而是需要結(jié)合評(píng)估、藥物調(diào)整、非藥物支持、并發(fā)癥預(yù)防和心理疏導(dǎo)的系統(tǒng)工程。02病例介紹病例介紹張阿姨，72歲，退休教師，2022年8月因“上腹部持續(xù)性鈍痛伴體重下降1月”就診，確診為胰腺體尾部腺癌（IV期，肝轉(zhuǎn)移）。患者拒絕放化療，選擇居家安寧療護(hù)，10月因疼痛加?。ㄒ归g需口服3次布洛芬仍無(wú)法入睡）由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至我院安寧療護(hù)中心。初次見(jiàn)面時(shí)，張阿姨蜷在輪椅里，眉頭緊蹙，右手始終按壓左上腹。她聲音微弱卻清晰：“護(hù)士，我現(xiàn)在連喝口溫水都覺(jué)得胃里燒得慌，夜里疼醒了，就盯著窗戶等天亮……”女兒在旁補(bǔ)充：“我媽以前最講究，現(xiàn)在頭發(fā)都懶得梳，說(shuō)‘反正活不了幾天，折騰什么’。”入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P92次/分（稍快），R20次/分，BP120/75mmHg；體重42kg（近3月下降15kg）；疼痛評(píng)分：靜息時(shí)NRS（數(shù)字評(píng)分法）4分，活動(dòng)時(shí)（如翻身）7分，夜間陣發(fā)性銳痛最高達(dá)9分（患者描述“像有人拿燒紅的鐵棍捅肚子”）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)晚期癌癥患者的疼痛評(píng)估，需遵循“全面、動(dòng)態(tài)、多維”原則。我們?yōu)閺埌⒁讨贫税ㄉ?、心理、社?huì)因素的評(píng)估框架：疼痛特征評(píng)估010203部位與性質(zhì)：左上腹為主，向腰背部放射；靜息時(shí)鈍痛，活動(dòng)/進(jìn)食后銳痛，夜間陣發(fā)性加重（符合胰腺癌“內(nèi)臟痛+神經(jīng)病理性疼痛”特點(diǎn)）。強(qiáng)度與頻率：采用NRS評(píng)分（0-10分）結(jié)合Wong-Baker臉譜法（患者更易理解），每日評(píng)估4次（晨起、午后、睡前、夜間疼痛發(fā)作時(shí)）。加重/緩解因素：進(jìn)食油膩食物、體位變動(dòng)（如左側(cè)臥位）加重；蜷曲體位、熱敷上腹部可短暫緩解（但因腫瘤壓迫，效果逐漸減弱）。生理狀態(tài)評(píng)估疼痛對(duì)功能的影響：因疼痛不敢翻身→壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評(píng)分12分，中風(fēng)險(xiǎn)）；食欲差（每日進(jìn)食量＜200g）→營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白28g/L）；睡眠障礙（每日睡眠＜3小時(shí)）→疲勞感（Piper疲勞量表評(píng)分8分，重度）。用藥史：入院前1月規(guī)律口服布洛芬（0.4gq6h），但近1周效果下降，需加用曲馬多（50mgprn），每日2-3次，仍有爆發(fā)痛。心理與社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）58分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）62分（中度抑郁）。患者反復(fù)說(shuō)“拖累孩子”“活著沒(méi)盼頭”，對(duì)疼痛的恐懼甚至超過(guò)對(duì)死亡的恐懼。社會(huì)支持：女兒（45歲，全職主婦）全程照護(hù)，女婿每日下班后協(xié)助，兒子在外地，每周視頻2次。家屬對(duì)“止痛是否會(huì)加速死亡”“藥物成癮”存在疑慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出核心護(hù)理診斷：01焦慮/抑郁（與疼痛控制不佳、疾病預(yù)后差有關(guān)）：SAS/SDS評(píng)分異常，表現(xiàn)為情緒低落、自我否定。03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)）：體重3月下降15kg，血清白蛋白28g/L。05慢性疼痛（與胰腺腫瘤侵犯神經(jīng)、肝轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)）：NRS評(píng)分≥4分（靜息時(shí)），影響睡眠、進(jìn)食及活動(dòng)。02睡眠形態(tài)紊亂（與夜間陣發(fā)性銳痛有關(guān)）：每日睡眠＜3小時(shí)，白天嗜睡但易驚醒。04知識(shí)缺乏（家屬關(guān)于癌痛規(guī)范化治療的認(rèn)知不足）：家屬擔(dān)心“止痛藥成癮”“過(guò)度鎮(zhèn)靜”。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、維護(hù)患者尊嚴(yán)”為總目標(biāo)，制定了分階段干預(yù)計(jì)劃（見(jiàn)表1），并聯(lián)合醫(yī)生、藥師、心理師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），動(dòng)態(tài)調(diào)整方案。表1分階段護(hù)理目標(biāo)與措施|階段|時(shí)間范圍|核心目標(biāo)|具體措施||--------|------------|-----------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||急性期|入院1-7天|快速控制疼痛，建立患者信任|藥物滴定+非藥物干預(yù)聯(lián)合，緩解夜間爆發(fā)痛||穩(wěn)定期|第2-4周|維持疼痛控制，改善睡眠與營(yíng)養(yǎng)|調(diào)整藥物劑量，加入輔助用藥；開(kāi)展心理支持，鼓勵(lì)家屬參與照護(hù)||維持期|第5周至臨終|優(yōu)化生活質(zhì)量，關(guān)注心理與靈性需求|減少藥物副作用，強(qiáng)化非藥物鎮(zhèn)痛；引導(dǎo)患者完成“人生回顧”，緩解心理負(fù)擔(dān)||階段|時(shí)間范圍|核心目標(biāo)|具體措施|1.急性期（入院1-7天）：快速鎮(zhèn)痛與信任建立藥物干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯止痛原則，患者已使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）效果不佳，且存在神經(jīng)病理性疼痛特征（放射痛、夜間加重），升級(jí)為第二階梯（弱阿片類）+輔助用藥（抗驚厥藥）。初始方案：羥考酮緩釋片10mgq12h（口服），聯(lián)合加巴噴丁300mgtid（針對(duì)神經(jīng)痛）；爆發(fā)痛時(shí)予羥考酮即釋片5mg（初始劑量為緩釋片10%）。滴定調(diào)整：入院第3天，患者夜間仍有2次爆發(fā)痛（NRS7分），將緩釋片增至15mgq12h，即釋片增至7.5mgprn，24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛≤2次，疼痛控制在NRS3-4分（靜息時(shí)）。非藥物干預(yù)：|階段|時(shí)間范圍|核心目標(biāo)|具體措施|物理鎮(zhèn)痛：使用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）儀，每日2次（每次30分鐘），刺激上腹部及腰背部穴位（患者反饋“像有人輕輕揉，沒(méi)那么灼痛了”）；環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線（夜間調(diào)至暖黃色小夜燈），播放患者偏好的越劇選段（《梁祝》），降低外界刺激；家屬參與：指導(dǎo)女兒學(xué)習(xí)“腹部撫觸法”（用溫?zé)崦磔p壓疼痛區(qū)域，順時(shí)針打圈），每日3次，每次10分鐘——這不僅能緩解疼痛，更讓患者感受到“女兒的手比止痛藥暖”。2.穩(wěn)定期（第2-4周）：維持控制與功能改善藥物優(yōu)化：患者疼痛穩(wěn)定（靜息時(shí)NRS≤3分，活動(dòng)時(shí)≤5分），但出現(xiàn)便秘（3天未排便）、惡心（每日1-2次）。|階段|時(shí)間范圍|核心目標(biāo)|具體措施|調(diào)整：加用緩瀉劑（乳果糖15mlbid）、胃復(fù)安10mgtid（餐前30分鐘）；將羥考酮緩釋片改為餐后服用，減少胃腸道刺激；輔助用藥：加用小劑量奧氮平（2.5mgqn），改善睡眠同時(shí)緩解焦慮（患者反饋“夜里能睡4-5小時(shí)，中間醒了也不慌了”）。心理支持：聯(lián)合心理師開(kāi)展“疼痛日記”干預(yù)——患者每日記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式及情緒變化，護(hù)士與患者共同分析“哪些時(shí)刻疼痛最輕？”（如女兒讀舊照片故事時(shí)），引導(dǎo)其關(guān)注“可控的積極因素”。患者逐漸愿意談及“年輕時(shí)帶學(xué)生春游”“和老伴種的第一株月季”，情緒明顯緩和（SAS降至45分，SDS降至52分）。營(yíng)養(yǎng)支持：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，制定“疼痛間隙進(jìn)食法”——選擇患者偏好的藕粉、芝麻糊（溫?zé)?、易吞咽），在疼痛評(píng)分≤3分時(shí)少量多餐（每日6-8餐），并補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑（瑞能，500kcal/日）。2周后體重增加1kg，血清白蛋白升至32g/L。維持期（第5周至臨終）：質(zhì)量?jī)?yōu)化與靈性照護(hù)隨著病情進(jìn)展，患者肝轉(zhuǎn)移灶增大，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為持續(xù)鈍痛+偶發(fā)電擊樣神經(jīng)痛（NRS靜息時(shí)4分，爆發(fā)痛6分）。我們以“減少藥物副作用、提升生活意義感”為重點(diǎn)：非藥物強(qiáng)化：引入“音樂(lè)引導(dǎo)想象療法”（播放《茉莉花》時(shí)，引導(dǎo)患者想象“坐在老院子里，陽(yáng)光曬在背上，月季開(kāi)得正艷”），每次20分鐘，患者反饋“疼的時(shí)候想想花，好像沒(méi)那么鉆心了”；藥物調(diào)整：將羥考酮緩釋片增至20mgq12h，加用普瑞巴林75mgbid（替代加巴噴丁，增強(qiáng)神經(jīng)痛控制）；爆發(fā)痛時(shí)予即釋片10mg（劑量為緩釋片10%）；靈性照護(hù)：應(yīng)患者要求，整理其畢生教案與相冊(cè)，女兒幫忙掃描成電子檔，患者說(shuō)：“這些東西留給孫子，比存折有用?！迸R終前1周，患者主動(dòng)安排“告別儀式”——給每個(gè)家人寫(xiě)了一段話，握著我的手說(shuō)：“小陳，謝謝你讓我最后這段日子，沒(méi)白疼。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癌痛治療中，藥物副作用是影響患者依從性的關(guān)鍵。我們針對(duì)張阿姨的用藥，重點(diǎn)觀察并處理了以下并發(fā)癥：便秘（最常見(jiàn)）表現(xiàn)：羥考酮使用后第3天，患者出現(xiàn)腹脹、排便困難（3天未排便）；干預(yù)：預(yù)防性用藥：從開(kāi)始使用阿片類藥物即聯(lián)合乳果糖（15mlbid）、益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌）；物理干預(yù)：指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，每次10分鐘，每日3次）；必要時(shí)使用開(kāi)塞露（10ml納肛），避免患者因用力排便加重疼痛。惡心嘔吐表現(xiàn)：初始使用羥考酮后，患者每日晨起惡心，偶有嘔吐（胃內(nèi)容物）；干預(yù)：調(diào)整用藥時(shí)間：改為餐后30分鐘服用，減少對(duì)胃黏膜刺激；藥物輔助：加用胃復(fù)安（10mgtid，餐前30分鐘），并予生姜片含服（患者偏好）；心理暗示：告知患者“惡心是暫時(shí)的，身體適應(yīng)后會(huì)減輕”，緩解其焦慮（3-5天后癥狀消失）。過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：加用奧氮平初期，患者白天嗜睡（每日睡6-7小時(shí)），但能被喚醒；干預(yù)：調(diào)整劑量：將奧氮平從5mg減至2.5mgqn；環(huán)境刺激：白天增加病房互動(dòng)（如一起折千紙鶴、聽(tīng)廣播），減少長(zhǎng)時(shí)間臥床；監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（格拉斯哥評(píng)分≥14分），確保無(wú)呼吸抑制（呼吸頻率≥12次/分）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的疼痛管理，離不開(kāi)家屬的理解與配合。我們針對(duì)張阿姨家庭，分階段開(kāi)展了健康教育：入院初期：消除誤區(qū)，建立信任內(nèi)容：講解“癌痛三階梯治療原則”“阿片類藥物成癮率＜1%”（引用NCCN指南數(shù)據(jù)），強(qiáng)調(diào)“疼痛控制不佳才會(huì)加速身體消耗”；方式：用圖表對(duì)比“疼痛未控制vs疼痛控制良好”的生活質(zhì)量差異，播放其他患者的照護(hù)視頻（如“李爺爺用羥考酮后能和家人吃飯聊天”）。穩(wěn)定期：傳授照護(hù)技巧內(nèi)容：疼痛觀察：教會(huì)家屬使用NRS評(píng)分表，記錄“疼痛時(shí)間-程度-誘因-緩解方式”；藥物管理：示范緩釋片“不可掰開(kāi)/嚼碎”“漏服后如何補(bǔ)服”（距下次服藥＞6小時(shí)則補(bǔ)半量）；非藥物鎮(zhèn)痛：培訓(xùn)“腹部撫觸法”“音樂(lè)療法”的具體操作；方式：現(xiàn)場(chǎng)演示+家屬實(shí)操（如女兒練習(xí)撫觸時(shí)，我們?cè)谂约m正力度），發(fā)放《癌痛照護(hù)手冊(cè)》（圖文版）。維持期：關(guān)注心理與臨終準(zhǔn)備內(nèi)容：心理支持：指導(dǎo)家屬“多傾聽(tīng)，少說(shuō)教”（如患者說(shuō)“我快不行了”，家屬回應(yīng)“媽，我在這兒陪著你”比“別瞎說(shuō)”更有效）；臨終癥狀識(shí)別：告知“疼痛突然加重可能是病情變化”“呼吸變淺是正常現(xiàn)象”，減少家屬恐慌；方式：組織“家屬支持小組”，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的照護(hù)者分享心得（如“王阿姨的女兒說(shuō)，她最后幾天最需要的是握著手”）。08總結(jié)總結(jié)1張阿姨的照護(hù)歷程，是安寧療護(hù)疼痛干預(yù)的一個(gè)縮影。從“疼得不敢動(dòng)”到“能回憶種花的快樂(lè)”，關(guān)鍵在于：2第一，疼痛評(píng)估的“精準(zhǔn)性”——不僅要量化評(píng)分，更要理解疼痛的“意義”（如張阿姨的夜間痛，本質(zhì)是“對(duì)孤獨(dú)的恐懼”）；3第二，干預(yù)方案的“個(gè)體化”——沒(méi)有“萬(wàn)能公式”，需根據(jù)患者的疼痛類型（內(nèi)臟痛+神經(jīng)痛）、身體狀態(tài)（營(yíng)養(yǎng)不良）、心理需求（被需要感）動(dòng)態(tài)調(diào)整；4