安寧療護核心技術(shù)團隊協(xié)作案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作近十年的臨床護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護不是‘放棄治療’，而是用更溫暖、更專業(yè)的方式，陪患者走完生命最后一段旅程?！边@段旅程中，患者的需求不再局限于“治愈”，而是“舒適”“尊嚴”“被理解”；家屬的期待也從“奇跡發(fā)生”轉(zhuǎn)向“不留遺憾”“安心告別”。而實現(xiàn)這些目標，單靠某一個人的力量遠遠不夠——疼痛科醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案時需要知道患者的心理狀態(tài)，心理治療師疏導情緒時需要了解癥狀對患者的具體影響，社工協(xié)調(diào)資源時需要掌握家庭支持系統(tǒng)的動態(tài)……這正是安寧療護核心技術(shù)團隊協(xié)作的意義所在。今天分享的案例，是我們團隊（包括醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師、志愿者）共同參與的一個典型案例。通過這個案例，我想和大家探討：在生命終末期患者的照護中，如何通過多學科協(xié)作，系統(tǒng)性地解決生理、心理、社會及靈性層面的問題？團隊成員如何分工又如何互補？以及，這種協(xié)作模式如何真正提升患者和家屬的“最后一程”質(zhì)量。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張大爺。他是一位胰腺癌晚期患者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至肝臟和腹膜后淋巴結(jié)，經(jīng)歷了3次化療、1次姑息性手術(shù)，最終因“無法耐受進一步治療、疼痛控制不佳、家屬要求轉(zhuǎn)入安寧療護”轉(zhuǎn)入我科。初次見到張大爺時，他蜷在病床上，眉頭緊蹙，雙手按壓上腹部。家屬說：“最近半個月疼得睡不著，吃了嗎啡片也只能管2小時，他總說‘活著遭罪’?！蔽叶自诖策呡p聲問：“大爺，現(xiàn)在哪兒最難受？”他聲音嘶?。骸岸亲永锵裼袌F火，燒得慌，腰也墜著疼?！碧弁磾?shù)字評分（NRS）8分，伴有惡心、食欲極差（日均進食量不足200ml流質(zhì)）、乏力（KPS評分30分）。老伴王阿姨抹著眼淚補充：“他以前最疼小孫子，現(xiàn)在孩子來看他，他說‘別靠近我，爺爺身上臭’?！辈±榻B張大爺?shù)那闆r很典型：生理上，腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移導致重度疼痛、營養(yǎng)衰竭；心理上，疼痛和身體功能喪失引發(fā)絕望感；社會層面，自我價值感崩塌，不愿與家人親近；靈性層面，似乎有未說出口的遺憾。這些問題環(huán)環(huán)相扣，任何單一干預都難以奏效。于是，我們啟動了核心團隊協(xié)作機制，當天下午就召開了第一次病例討論會。03護理評估護理評估評估是安寧療護的起點，也是團隊協(xié)作的基礎(chǔ)。我們從“全人照護”角度出發(fā)，進行了多維度評估：生理評估疼痛：持續(xù)性上腹痛伴腰背部放射痛，NRS評分6-8分（靜息時6分，活動時8分），夜間加重，既往使用硫酸嗎啡緩釋片30mgq12h，效果不佳（爆發(fā)痛每日3-4次，需追加即釋嗎啡5mg）。癥狀群：惡心（每日嘔吐1-2次，與疼痛相關(guān)）、便秘（3日未排便）、乏力（無法自行翻身）、食欲減退（BMI17.2kg/m2，血清白蛋白28g/L）。器官功能：肝功能異常（ALT89U/L，總膽紅素35μmol/L），腎功能正常，無明顯呼吸困難或意識障礙。心理評估通過簡易老年抑郁量表（GDS-15）評估，張大爺?shù)梅?2分（≥10分提示抑郁）。訪談中他反復說：“我就是個累贅。”“治不好了，別浪費錢?！睂χ委熀妥o理配合度低（如拒絕翻身、拒絕進食），但提到“想再看看孫子照片”時，眼神有短暫亮起來。社會支持評估家庭結(jié)構(gòu)：老伴王阿姨（65歲，退休工人）、兒子（42歲，公司職員）、兒媳（40歲，教師）、孫子（8歲）。王阿姨全程陪護，兒子兒媳輪流夜間值守，但家屬間溝通較少——王阿姨怕增加兒子負擔，隱瞞張大爺?shù)耐纯喑潭?；兒子覺得“讓父親少受罪”最重要，但不知如何具體操作。經(jīng)濟狀況：家庭月收入1.2萬元，已支付前期治療費用20余萬元，目前醫(yī)?？筛采w部分安寧療護費用，經(jīng)濟壓力中等。靈性評估張大爺是老黨員，一生勤勉，退休前是工廠技術(shù)員，常說“工作要對得起良心”。近期反復提及“沒看到孫子上小學”（孫子剛上一年級）、“想回趟老家，看看小時候住的房子”。靈性需求評估（FICA量表）顯示：他對“生命意義”的困惑集中在“未完成的心愿”，希望“被記住”而非“被可憐”。評估結(jié)束后，我們整理出關(guān)鍵問題：疼痛控制不佳是當前最緊迫的生理問題，抑郁情緒和自我價值感喪失是心理障礙的核心，家庭溝通不暢加劇了照護難度，未完成的心愿影響靈性安寧。這些問題需要團隊分工解決，但又彼此關(guān)聯(lián)——比如，疼痛緩解后，張大爺?shù)囊钟羟榫w可能減輕，進而愿意配合營養(yǎng)支持；家庭溝通改善后，家屬能更準確反饋患者需求，協(xié)助癥狀管理。04護理診斷護理診斷家庭應對無效（與家屬溝通不暢、照護知識缺乏有關(guān)）：依據(jù)為家屬隱瞞患者痛苦程度，不知如何提供有效支持。05靈性困擾（與未完成心愿、生命意義困惑有關(guān)）：依據(jù)為反復提及“想看孫子”“回老家”，F(xiàn)ICA評估陽性。06營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與疼痛、惡心、腫瘤消耗有關(guān)）：依據(jù)為BMI＜18.5，血清白蛋白降低，進食量少。03預感性悲哀（與疾病終末期、身體功能喪失有關(guān)）：依據(jù)為GDS-15評分12分，表達“累贅”“浪費錢”等消極想法。04基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們明確了以下核心護理診斷：01慢性疼痛（與腫瘤壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)）：依據(jù)為NRS評分≥6分，爆發(fā)痛頻繁，影響睡眠和進食。0205護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解痛苦、維護尊嚴、促進家庭和諧”為總目標，制定了分階段目標及多學科協(xié)作措施：短期目標（1周內(nèi)）疼痛NRS評分≤3分（靜息時），爆發(fā)痛≤1次/日；每日進食量≥300ml流質(zhì)，排便1次/日；患者愿意與家屬簡短交流（如看孫子照片）；家屬掌握疼痛觀察及簡易照護技巧。措施：疼痛管理（醫(yī)生+護士協(xié)作）：疼痛科醫(yī)生會診后調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：將硫酸嗎啡緩釋片增量至45mgq12h，爆發(fā)痛時予即釋嗎啡10mg（根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，結(jié)合患者肝功能調(diào)整劑量）；護士每2小時評估疼痛（NRS+行為觀察），記錄爆發(fā)痛時間、誘因及緩解效果；短期目標（1周內(nèi)）非藥物鎮(zhèn)痛：指導王阿姨為張大爺腹部按摩（避開腫瘤部位）、播放輕音樂（張大爺生前愛聽《茉莉花》），協(xié)助取側(cè)臥位減輕腰背部壓力。營養(yǎng)支持（護士+營養(yǎng)師協(xié)作）：營養(yǎng)師制定高能量流質(zhì)方案（如安素50g+溫水200ml，每日4次），護士協(xié)助喂食（小口慢喂，避免嗆咳）；予甲地孕酮160mgqd改善食欲，奧美拉唑20mgbid緩解惡心；評估便秘原因（嗎啡副作用+進食少），予乳果糖15mltid，配合腹部順時針按摩（每日3次，每次10分鐘）。心理干預（護士+心理咨詢師協(xié)作）：短期目標（1周內(nèi)）護士每日與張大爺進行10分鐘“療愈性溝通”（如：“大爺，今天孫子給您畫了幅畫，說‘爺爺?shù)牟『昧伺阄姨咔颉保?，引導他表達感受；心理咨詢師采用“意義療法”，幫助他重構(gòu)自我價值：“您培養(yǎng)了優(yōu)秀的兒子，現(xiàn)在教他如何愛父親，也是一種傳承。”家庭支持（社工+護士協(xié)作）：社工組織“家庭會議”，鼓勵家屬表達真實感受：王阿姨哭著說“我怕他疼，可又不敢多問”，兒子說“我想多陪他，但工作走不開”；護士教家屬“疼痛觀察五要素”（時間、部位、程度、誘因、緩解方式），示范翻身、拍背技巧，制定“家屬照護排班表”（避免王阿姨過度勞累）。長期目標（至生命終末期）患者在無痛或微痛狀態(tài)下完成心愿；家屬能平靜接受病情，建立“記憶銀行”（如錄制家屬祝福視頻）；患者離世時，家屬陪伴在側(cè)，無未表達的遺憾。措施：心愿達成（志愿者+家屬協(xié)作）：志愿者聯(lián)系張大爺老家村委會，拍攝老宅現(xiàn)狀視頻（包括鄰居的問候），制作成5分鐘短片；家屬配合收集孫子的成長照片、錄音（“爺爺，我考了100分，等您好了給我簽字”），整理成紀念冊。靈性照護（護士+志愿者協(xié)作）：長期目標（至生命終末期）護士每日與張大爺回顧“生命中的高光時刻”（如“您說帶徒弟時，他們總夸您‘張工技術(shù)最穩(wěn)’”），強化他的價值感；志愿者陪他觀看老宅視頻，他流著淚說：“原來那棵老槐樹還在……”我們趁機問：“需要幫您和老槐樹‘合個影’嗎？”他點頭：“用我的手機拍，存在相冊里。”終末準備（全體團隊協(xié)作）：醫(yī)生提前與家屬溝通終末階段可能出現(xiàn)的癥狀（如意識模糊、呼吸改變），簽署“舒適照護同意書”；護士制定“終末照護清單”（保持皮膚清潔、調(diào)整體位減輕不適、播放家屬錄音）；社工為家屬提供哀傷輔導，教他們“如何說再見”（如“爸爸，我們愛您，您不用硬撐”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者并發(fā)癥風險高，團隊需“早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理”。張大爺住院期間，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：壓瘡觀察要點：骨隆突處（骶尾部、髖部）皮膚是否發(fā)紅、破損，翻身間隔是否超過2小時。01護理措施：02使用氣墊床，每2小時協(xié)助翻身（家屬參與學習）；03每日檢查皮膚，涂抹賽膚潤預防；04加強營養(yǎng)（白蛋白提升至32g/L后，皮膚彈性改善）。05感染觀察要點：體溫、痰液性狀（張大爺無咳嗽，但長期臥床需警惕墜積性肺炎）、留置針部位有無紅腫。護理措施：每日拍背2次（從下往上，避開疼痛部位）；口腔護理bid（用生理鹽水棉球清潔，避免刺激潰瘍）；靜脈穿刺選擇上肢遠端，縮短留置時間（3天更換）。惡液質(zhì)相關(guān)并發(fā)癥（如電解質(zhì)紊亂）觀察要點：每日記錄出入量，監(jiān)測血鈉、血鉀（張大爺曾出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉128mmol/L）。護理措施：遵醫(yī)囑補充濃氯化鈉（3%NaCl100ml靜滴）；指導家屬喂食含鈉食物（如淡鹽水、肉松粥）；每3日復查電解質(zhì)。終末癥狀（如呼吸衰竭）觀察要點：呼吸頻率、深度，有無“潮式呼吸”，血氧飽和度（張大爺終末階段血氧維持在90%左右，未予有創(chuàng)通氣）。護理措施：調(diào)整體位為半臥位，增加氧氣流量至2L/min（鼻導管）；予嗎啡2mg皮下注射緩解呼吸困難（根據(jù)《安寧療護臨床實踐指南》）；家屬陪伴，輕聲安撫（王阿姨握著他的手說：“我們都在，您放心?！保?。07健康教育健康教育健康教育貫穿照護全程，對象包括患者和家屬，內(nèi)容需“個體化、可操作”：對患者的教育癥狀自我管理：教張大爺用NRS評分表達疼痛（“0是不疼，10是最疼，您現(xiàn)在打幾分？”），告訴他“疼了就說，我們一定想辦法”；參與照護決策：尊重他的意愿（如拒絕鼻飼，選擇“能吃多少算多少”），讓他感到“自己還是自己的主人”。對家屬的教育照護技能：示范翻身（“一手托肩，一手托臀，同時用力”）、喂食（“勺子從嘴角送入，等他咽完再喂下一口”）、疼痛記錄（制作表格，標注“時間-評分-處理方式”）；心理調(diào)適：告訴家屬“允許自己悲傷，但別過度自責”（王阿姨曾說“我是不是沒照顧好他”，我們回應：“您已經(jīng)做得很好了，他能感受到愛”）；臨終準備：提前說明“臨終時可能出現(xiàn)的變化”（如手腳變涼、意識模糊），減少家屬的恐慌。教育方式123一對一講解（護士示范時讓家屬動手操作）；發(fā)放《安寧療護照護手冊》（圖文版，包含常見問題解答）；定期召開家屬會（每周1次，反饋患者情況，調(diào)整照護計劃）。12308總結(jié)總結(jié)張大爺在我們科住了42天，最終在無痛狀態(tài)下，握著老伴和孫子的手平靜離世。家屬說：“他走的時候，臉上是松的，不像之前總皺著眉?！备屛覀冃牢康氖牵醢⒁毯髞韰⒓恿恕鞍矊幆熥o家屬志愿者”，她說：“我想告訴其他家屬，最后這段路，不是只有孤單和絕望?！边@個案例讓我深刻體會到：安寧療護的核心技術(shù)，不僅是疼痛管理、癥狀控制這些“硬技術(shù)”，更是團隊協(xié)作、全人照護的“軟能力”。醫(yī)生調(diào)整的不只是藥物劑量，還有對患