安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀評估方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護(hù)中心。這段職業(yè)軌跡的轉(zhuǎn)變，讓我對“護(hù)理”二字有了更深刻的理解——如果說腫瘤內(nèi)科是與疾病“正面交鋒”，那么安寧療護(hù)則是“與生命溫柔告別”。在這里，我們的核心任務(wù)不是“治愈”，而是“照護(hù)”；不是延長生命長度，而是提升生命質(zhì)量。而所有照護(hù)的起點(diǎn)，正是“癥狀評估”。記得2020年冬天，我第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)一位終末期肺癌患者張爺爺?shù)淖o(hù)理。他當(dāng)時最突出的主訴是“胸口像壓了塊大石頭”，但當(dāng)我問“疼到幾分？”時，他皺著眉說：“閨女，我不是疼，是喘不上氣，夜里根本躺不下?！蹦且豢涛彝蝗灰庾R到：癥狀評估遠(yuǎn)不是填幾張量表那么簡單，它需要我們用“耳朵去聽、眼睛去看、心去感受”，要精準(zhǔn)捕捉患者主訴背后的生理、心理、社會需求。前言在安寧療護(hù)領(lǐng)域，癥狀評估是貫穿全程的核心技術(shù)。它不僅是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，更是建立醫(yī)患信任的橋梁。今天，我想通過一個真實(shí)病例，和大家分享癥狀評估的具體方法與實(shí)踐心得。02病例介紹病例介紹先給大家講一位我全程參與照護(hù)的患者——李阿姨，68歲，2022年3月確診肺腺癌Ⅳ期（胸膜、骨轉(zhuǎn)移），2023年5月因“反復(fù)胸痛、呼吸困難加重1周”轉(zhuǎn)入我院安寧療護(hù)中心。初次見面時，李阿姨半坐在病床上，呼吸頻率32次/分，說話需間斷停頓（每說3-5個字就要喘氣）。她拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕兩件事：一是疼起來像骨頭被鉗子夾，二是晚上躺不下，一閉眼就覺得要憋死。”家屬補(bǔ)充：“她最近半個月幾乎沒怎么吃東西，聞到飯味就惡心，昨天還吐了兩次。”入院評估時，我們記錄了她的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)：生理指標(biāo)：體溫36.8℃，血壓130/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧）88%；病例介紹癥狀主訴：胸痛（部位：右側(cè)胸壁及背部）、呼吸困難（靜息狀態(tài)下持續(xù)存在）、惡心嘔吐（餐后明顯）、乏力（日常生活完全依賴）；心理狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），自述“睡不好，總想著還能活多久”；社會支持：退休教師，老伴已故，獨(dú)子在外地工作，由侄女輪流照顧。這個病例幾乎涵蓋了終末期患者最常見的癥狀群：疼痛、呼吸困難、胃腸道反應(yīng)、心理困擾。而這些癥狀相互疊加，嚴(yán)重影響了李阿姨的生活質(zhì)量。如何通過系統(tǒng)評估，理清癥狀的“主次”“因果”，成為我們首要解決的問題。03護(hù)理評估評估原則：動態(tài)、多維、個性化安寧療護(hù)的癥狀評估不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿照護(hù)全程的動態(tài)過程。李阿姨入院當(dāng)天，我們做了首次全面評估；入院第3天調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后，再次評估疼痛緩解情況；入院第7天出現(xiàn)新發(fā)腹脹，又針對性評估了胃腸道功能。這種“評估-干預(yù)-再評估”的循環(huán)，確保了護(hù)理措施始終貼合患者需求。評估維度上，我們堅(jiān)持“生物-心理-社會”模式。以李阿姨的“呼吸困難”為例：生物層面：評估呼吸頻率、深度、血氧飽和度，聽診雙肺呼吸音（右下肺可聞及濕啰音），觀察是否有三凹征；心理層面：詢問“呼吸困難時你最擔(dān)心什么？”（李阿姨說“怕突然喘不上氣沒人發(fā)現(xiàn)”）；社會層面：了解家庭照護(hù)者是否掌握吸氧操作（侄女表示“不敢調(diào)氧流量，怕調(diào)錯了”）。評估工具：量化與質(zhì)性結(jié)合量化工具：疼痛評估：數(shù)字評分法（NRS）+面部表情量表（FACES）。李阿姨初始NRS評分7分（“不動也疼，影響睡覺”），F(xiàn)ACES量表選第6張（皺眉、流淚）。呼吸困難評估：改良醫(yī)學(xué)研究委員會問卷（mMRC）+視覺模擬評分（VAS）。李阿姨mMRC評分為4分（“輕微活動即呼吸困難，甚至靜息時也有”），VAS評分8分（“像被繩子勒住脖子”）。惡心嘔吐評估：數(shù)字評分法（0-10分）+嘔吐頻率記錄（李阿姨入院前24小時嘔吐2次，惡心持續(xù)評分6分）。質(zhì)性評估：評估工具：量化與質(zhì)性結(jié)合我們設(shè)計(jì)了“癥狀日記”，讓李阿姨和家屬記錄：癥狀發(fā)作的時間（“晚上8點(diǎn)后胸痛加重”）、誘發(fā)/緩解因素（“側(cè)臥位時呼吸困難稍減輕”）、伴隨癥狀（“胸痛時后背也酸，還出冷汗”）。這些細(xì)節(jié)比單純的數(shù)值更能反映癥狀的本質(zhì)——比如李阿姨夜間胸痛加重，后來證實(shí)與骨轉(zhuǎn)移部位受壓有關(guān)，調(diào)整體位后緩解明顯。關(guān)鍵技巧：“傾聽”與“觀察”有一次給李阿姨做疼痛評估，我按常規(guī)問：“現(xiàn)在疼幾分？”她猶豫了一下說：“大概5分吧。”但我注意到她左手一直用力攥著被角，眉頭微蹙，呼吸也比平時快。于是換了種方式：“阿姨，您剛才說‘像骨頭被鉗子夾’，是一直夾著，還是有時候松一點(diǎn)？”她嘆了口氣：“白天吃了藥能松點(diǎn)，可到后半夜藥勁過了，那鉗子又緊了，我不敢喊，怕侄女睡不好?！边@才知道，她的真實(shí)疼痛評分在夜間可達(dá)8分，但因不愿麻煩家屬而隱瞞。這讓我明白：評估時不能只依賴患者的“回答”，更要觀察非語言信號（表情、體位、肢體動作），還要關(guān)注患者的“隱藏需求”——比如李阿姨的“隱瞞”，本質(zhì)是對照護(hù)者的體諒。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁檀_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（骨轉(zhuǎn)移及胸膜侵犯）依據(jù)：NRS評分夜間8分，主訴“右側(cè)胸壁及背部持續(xù)性銳痛，活動后加重”；查體見右側(cè)胸壁壓痛（+），活動受限。氣體交換受損（與肺轉(zhuǎn)移、胸腔積液有關(guān)）依據(jù)：靜息狀態(tài)下血氧飽和度88%，呼吸頻率32次/分，主訴“氣不夠用，躺平更難受”；胸部CT示右側(cè)胸腔少量積液，右下肺不張。惡心嘔吐（化療后胃腸功能紊亂+阿片類藥物副作用）依據(jù)：入院前24小時嘔吐2次，惡心持續(xù)評分6分，自述“聞到油味就想吐，吃不下飯”；用藥史顯示近期加用了羥考酮緩釋片。焦慮（與疾病預(yù)后、照護(hù)依賴有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“夜里總醒，想兒子什么時候能回來，又怕他看見我這樣難受”；侄女反映“阿姨最近總說‘別麻煩孩子’”。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）依據(jù)：近1月體重下降5kg（52kg→47kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），每日攝入能量約800kcal（目標(biāo)1500kcal）。這些診斷不是孤立的，比如阿片類藥物（用于鎮(zhèn)痛）可能加重惡心嘔吐，而惡心嘔吐又會導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，進(jìn)一步削弱患者體力，加重呼吸困難。因此，護(hù)理干預(yù)需要“牽一發(fā)而動全身”，既要針對主癥，也要預(yù)防繼發(fā)問題。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定：以患者為中心的“可感知改善”STEP1STEP2STEP3我們與李阿姨和家屬共同制定了短期（1周）和長期（至生命終點(diǎn)）目標(biāo)：短期目標(biāo)：疼痛NRS評分≤3分（夜間≤4分），呼吸困難VAS評分≤5分，惡心評分≤3分，每日攝入能量≥1000kcal；長期目標(biāo)：提高日常舒適度（能半臥位安靜看電視30分鐘），減輕照護(hù)者負(fù)擔(dān)（教會家屬基礎(chǔ)癥狀觀察），實(shí)現(xiàn)“有尊嚴(yán)的平靜”。具體措施：多學(xué)科協(xié)作與個性化調(diào)整疼痛管理藥物干預(yù)：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，將羥考酮緩釋片從10mgbid調(diào)整為15mgbid（注意：需監(jiān)測阿片類藥物副作用），夜間加用即釋嗎啡片5mg（疼痛≥4分時服用）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家屬進(jìn)行背部按摩（避開骨轉(zhuǎn)移部位），使用經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解局部疼痛，播放李阿姨喜歡的越?。ㄋ允觥奥牎读荷讲c祝英臺》能分心”）。具體措施：多學(xué)科協(xié)作與個性化調(diào)整呼吸困難管理氧療調(diào)整：采用鼻導(dǎo)管低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧維持在92%-95%（避免高流量吸氧抑制呼吸）；體位干預(yù)：制作“體位墊”（軟枕+毛巾卷），幫助李阿姨保持30半臥位，雙腿微屈（她反饋“這樣胸口壓著的石頭輕了點(diǎn)”）；呼吸訓(xùn)練：教她“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursed-lips慢呼6秒），每天練習(xí)3組，每組5分鐘。010302具體措施：多學(xué)科協(xié)作與個性化調(diào)整惡心嘔吐管理藥物調(diào)整：請藥師會診，加用阿瑞匹坦（5-HT3受體拮抗劑）預(yù)防延遲性嘔吐，將羥考酮改為餐后服用（減少胃腸刺激）；01飲食指導(dǎo)：建議少量多餐（每日6餐），選擇冷流質(zhì)（如涼藕粉、酸奶），避免甜膩食物（李阿姨說“聞到熱粥味更惡心”）；02環(huán)境干預(yù)：保持病房通風(fēng)，避免異味（如消毒液、香水），送餐時用加蓋餐盒（減少氣味擴(kuò)散）。03具體措施：多學(xué)科協(xié)作與個性化調(diào)整焦慮干預(yù)心理支持：每天留10分鐘“閑聊時間”，聽李阿姨講以前當(dāng)老師的故事（她提到“帶過的學(xué)生現(xiàn)在有當(dāng)醫(yī)生的，要是他在，肯定知道怎么幫我”）；家庭參與：聯(lián)系李阿姨的兒子，指導(dǎo)他每天視頻10分鐘（內(nèi)容不限于病情，可分享孫子的照片），侄女反饋“阿姨視頻后能多吃半碗粥”；安寧溝通：在李阿姨主動提起時，討論“如果病情惡化，最希望在哪里度過？”（她明確“不想再進(jìn)搶救室，就在這里，有你們和侄女陪著”）。這些措施實(shí)施后，李阿姨的狀態(tài)逐漸改善：入院第5天，疼痛NRS評分穩(wěn)定在2-3分（夜間未超過4分）；第7天，能半臥位吃完一碗餛飩（未嘔吐）；第10天，她笑著說：“昨天聽小孫女背唐詩，我跟著念了兩句，沒喘?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理終末期患者因身體機(jī)能衰退、長期臥床，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。我們針對李阿姨的情況，重點(diǎn)監(jiān)測以下問題：壓瘡觀察要點(diǎn)：每日檢查骨突處（骶尾、髖部、腳踝）皮膚顏色、溫度、濕度，李阿姨因長期半臥位，骶尾部皮膚曾出現(xiàn)輕度發(fā)紅（Braden評分12分，屬高風(fēng)險）。護(hù)理措施：使用交替充氣床墊，每2小時協(xié)助翻身（側(cè)臥位時背部墊軟枕），保持皮膚清潔干燥（用溫水擦拭，避免酒精），涂抹賽膚潤保護(hù)劑。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），皮膚溫度（是否一側(cè)皮溫升高），李阿姨因活動減少，左下肢周徑較右側(cè)粗1cm（屬臨界值）。護(hù)理措施：每日被動按摩雙下肢（從足背向大腿方向），使用抗血栓壓力帶（GCS），鼓勵家屬幫助做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每組10次，每日3組）?？谇桓腥居^察要點(diǎn)：口腔黏膜是否有潰瘍、白斑，唾液分泌量（李阿姨因惡心飲水少，口腔干燥明顯）。護(hù)理措施：每日2次口腔護(hù)理（用生理鹽水棉球擦拭，避免刺激），使用含氟牙膏（防齲齒），口干時涂抹維生素E油（她反饋“比潤唇膏舒服”）。有一次夜間查房，我發(fā)現(xiàn)李阿姨骶尾部皮膚出現(xiàn)一個0.5cm×0.5cm的水皰（Ⅰ期壓瘡）。立即匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整翻身頻率為每1小時1次，水皰處貼透明敷料保護(hù)。3天后水皰吸收，未進(jìn)展為潰瘍——這讓我更深刻體會到“并發(fā)癥預(yù)防重在早期觀察”。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅是“教知識”，更是“賦權(quán)”——讓患者和家屬掌握自我管理的能力，減少無助感。我們針對李阿姨的情況，分階段開展教育：患者教育：癥狀自我監(jiān)測教李阿姨使用“癥狀日記卡”（畫簡單的表格，記錄疼痛/惡心評分、發(fā)作時間、緩解方法），她一開始說“我眼神不好，寫不了”，后來我們改成“口述，侄女幫忙記”；01示范“呼吸訓(xùn)練”的正確方法（用手放在腹部感受起伏），讓她自己練習(xí)后復(fù)述“吸4秒，呼6秒，嘴唇像吹蠟燭”；02解釋“按時服藥”的重要性（阿片類藥物需規(guī)律服用，不可疼了才吃），李阿姨開玩笑說“我記著呢，這藥不是糖，得守時”。03家屬教育：照護(hù)技能與心理支持培訓(xùn)侄女使用電子血壓計(jì)、氧療設(shè)備（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“氧流量不超過3L/min”），現(xiàn)場考核直到她能獨(dú)立操作；指導(dǎo)“疼痛觀察技巧”（如李阿姨出現(xiàn)“咬嘴唇、攥被角”可能是疼痛加重），避免“阿姨不說疼就以為不疼”的誤區(qū)；關(guān)注家屬情緒：侄女曾偷偷抹眼淚說“我怕她哪天突然走了，我沒照顧好”，我們安排了家屬支持小組，讓她和其他照護(hù)者交流心得（有位家屬說“其實(shí)老人最在意的是我們在身邊，哪怕什么都不做”）。出院前（李阿姨最終選擇居家照護(hù)），她拉著侄女的手說：“閨女，記住護(hù)士教的，我疼了就按那個藥，喘了就調(diào)小氧流量，別慌?！蹦且豢蹋抑澜逃嬲奥涞亍绷?。08總結(jié)總結(jié)回顧李阿姨的照護(hù)過程，我最深的體會是：癥狀評估不是“技術(shù)活”，而是“心活”。它需要我們用專業(yè)的工具去量化癥狀，更要用共情的能力去理解癥狀背后的“人”——那個害怕孤獨(dú)的老人、那個不愿麻煩子女的母親、那個曾站在講臺上傳遞知識的教師。安寧療護(hù)的核心是“全人照護(hù)”，而癥狀評估是打開這扇門的鑰