安寧療護核心技術(shù)癥狀綜合管理技巧應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“護士說”到“家屬會”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事安寧療護工作近十年的護士，我始終記得第一次面對終末期患者時的無措——那位胃癌晚期的老先生蜷縮在病床上，因癌痛無法進食，家屬紅著眼眶問我：“能不能讓他少遭點罪？”那一刻我深刻意識到，安寧療護的核心從來不是“治愈”，而是通過癥狀綜合管理，讓患者在生命最后的旅程中保有尊嚴與舒適。癥狀綜合管理是安寧療護的“基石技術(shù)”。它不是單一癥狀的對癥處理，而是基于生物-心理-社會-靈性的整體評估，通過多學(xué)科協(xié)作，系統(tǒng)解決疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、焦慮等多重癥狀交織的復(fù)雜問題。今天我要分享的，是去年我們團隊照護的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）的案例。從她入院時的“全身都是疼的”到臨終前能握著女兒的手說“不難受了”，這段經(jīng)歷讓我更深刻理解了癥狀綜合管理的“溫度”與“精度”。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，退休教師，2022年3月確診右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），原發(fā)灶侵犯胸膜，伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（胸椎、肋骨）及右側(cè)胸腔積液。入院前3個月因化療不耐受（III度骨髓抑制）改為靶向治療（奧希替尼），但2個月前復(fù)查提示疾病進展，胸腔積液增多，疼痛加劇。2023年5月12日，王阿姨由女兒攙扶著走進我們安寧療護病房。她弓著背，每走兩步就要扶著墻喘氣，蒼白的臉上掛著汗珠?！白o士，我媽說胸口像壓了塊大石頭，后背也疼得睡不著……”女兒紅著眼眶遞上病歷。我們初步觀察：患者呼吸頻率32次/分，血氧飽和度88%（未吸氧），NRS疼痛評分7分（靜息時4分，咳嗽時9分），3日未排便，近1月體重下降8kg（從58kg降至50kg）。她反復(fù)說：“活著太遭罪了，別治了……”但女兒握著她的手輕聲說：“媽，我們就想讓您舒服點。”03護理評估護理評估面對王阿姨，我們啟動了“4維度+動態(tài)”評估模式：身體維度評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）結(jié)合疼痛DETECT量表（神經(jīng)病理性疼痛篩查）。王阿姨主訴“胸口悶痛像火燒，后背針扎一樣疼，咳嗽時疼到冒冷汗”，靜息痛NRS4分，活動/咳嗽時9分，夜間痛醒3次/晚。疼痛部位：右側(cè)胸壁（胸膜侵犯）、胸4-5椎體（骨轉(zhuǎn)移）。呼吸功能評估：呼吸淺促（32次/分），右下肺呼吸音消失（胸腔積液），血氧飽和度88%（未吸氧），動脈血氣分析：PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。營養(yǎng)狀況：簡易營養(yǎng)評估量表（MNA-SF）評分7分（中度營養(yǎng)不良），血清前白蛋白150mg/L（正常值200-400），血紅蛋白92g/L（中度貧血）。其他癥狀：便秘（布里斯托大便量表1型）、失眠（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)18分，重度失眠）、乏力（ECOG評分3分，無法維持日?；顒樱Ｐ睦砩鐣u估通過訪談法（使用“SPICT”框架：支持、認知、意愿、舒適、時間），我們發(fā)現(xiàn)：家庭支持系統(tǒng)良好：女兒（獨女，38歲，公司職員）全程陪伴，女婿每日送飯菜，兒子（在外地）每周視頻2次；王阿姨存在明顯焦慮（GAD-7評分12分，中度焦慮），反復(fù)說“我拖累孩子了”“疼起來不想活”；對死亡有恐懼（“我怕最后一口氣上不來”），但又不愿討論身后事；經(jīng)濟壓力：靶向藥自費部分較高，女兒說“賣了輛車湊的錢，現(xiàn)在就想讓媽少受罪”。0102030405靈性評估王阿姨是基督徒，每周曾固定去教堂，但近半年因身體原因未參加。她提到“最遺憾的是沒給孫子孫女織完毛衣”（已織好2件，還差3件），“想再去一次教堂”。動態(tài)評估我們建立了“每日癥狀評估表”，重點觀察疼痛評分、呼吸頻率、睡眠時長、進食量、情緒變化，每3天復(fù)查血氣分析和營養(yǎng)指標，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整方案。04護理診斷護理診斷01基于NANDA-I護理診斷標準，結(jié)合優(yōu)先排序（馬斯洛需求層次+癥狀對生活質(zhì)量的影響），我們確定了以下核心護理診斷：02急性/慢性疼痛（與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)）：NRS評分≥4分，夜間痛醒，影響睡眠和進食。03氣體交換受損（與胸腔積液、肺組織受壓有關(guān)）：呼吸頻率＞24次/分，血氧飽和度＜90%（未吸氧）。04睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、呼吸困難、焦慮有關(guān)）：每日睡眠＜4小時，白天嗜睡。05營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與疼痛導(dǎo)致進食減少、腫瘤消耗有關(guān)）：MNA-SF評分7分，體重持續(xù)下降。護理診斷焦慮（與疾病進展、疼痛控制不佳、擔(dān)心家庭負擔(dān)有關(guān)）：GAD-7評分12分，反復(fù)表達“拖累家人”。預(yù)感性悲哀（與意識到生命即將終結(jié)有關(guān)）：不愿討論身后事，提及“遺憾”時流淚。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“2周內(nèi)主要癥狀緩解（疼痛NRS≤3分，血氧飽和度≥92%，每日睡眠≥6小時），1個月內(nèi)提升生活質(zhì)量（能完成簡單日?；顒?，情緒平穩(wěn)）”為總目標，制定了“多學(xué)科協(xié)作+個體化”干預(yù)方案。疼痛管理：從“控制數(shù)字”到“改善體驗”目標：48小時內(nèi)靜息痛NRS≤3分，活動/咳嗽時≤6分，夜間不疼醒。措施：藥物干預(yù)：與腫瘤內(nèi)科、疼痛科會診后，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：基礎(chǔ)用藥：硫酸嗎啡緩釋片（起始劑量30mgq12h），根據(jù)疼痛評分滴定（第2天因夜間痛醒加至45mgq12h）；爆發(fā)痛處理：即釋嗎啡片（5mg/次，24小時內(nèi)不超過基礎(chǔ)劑量的30%）；輔助用藥：加巴噴?。?00mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛（后背針扎樣痛），地塞米松（2mgqd）減輕胸膜炎癥水腫。非藥物干預(yù)：經(jīng)皮電刺激（TENS）作用于胸椎疼痛部位，每日2次，每次30分鐘；疼痛管理：從“控制數(shù)字”到“改善體驗”音樂療法：根據(jù)王阿姨喜好播放圣歌（《奇異恩典》），疼痛發(fā)作時引導(dǎo)她專注聽歌詞；家屬參與：教女兒“疼痛時輕拍后背”的安撫技巧，王阿姨說“閨女拍著，疼好像輕了點”。呼吸困難管理：從“供氧”到“呼吸控制”目標：3天內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，血氧飽和度≥92%（低流量吸氧）。措施：基礎(chǔ)支持：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），半坐臥位（床頭抬高45），后背墊軟枕減輕胸膜牽拉痛；胸腔積液干預(yù)：超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流（首次放液300ml，避免肺水腫），術(shù)后局部加壓包扎，觀察呼吸改善情況（引流后呼吸頻率降至28次/分，血氧90%）；呼吸訓(xùn)練：教王阿姨“縮唇-腹式呼吸”（用鼻深吸氣4秒，縮唇緩慢呼氣6秒），每日3組，每組10次；環(huán)境調(diào)整：病房放置冷霧加濕器（濕度50%-60%），避免異味刺激（如消毒液），保持空氣流通。睡眠與營養(yǎng)：打破“疼痛-失眠-厭食”惡性循環(huán)目標：1周內(nèi)每日睡眠≥6小時，每日進食量（流食+營養(yǎng)劑）≥800ml。措施：睡眠干預(yù)：建立“睡眠儀式”：晚8點調(diào)暗燈光，播放白噪音（海浪聲），用溫?zé)崴菽_10分鐘（王阿姨年輕時愛泡腳，說“有回家的感覺”）；藥物輔助：短期使用唑吡坦（5mgqn），避免長期依賴；疼痛“預(yù)控制”：睡前1小時服用即釋嗎啡（5mg），預(yù)防夜間痛醒。營養(yǎng)支持：飲食調(diào)整：由營養(yǎng)科制定“高能量密度流食”（芝麻糊、魚肉粥、全營養(yǎng)配方粉），少量多餐（每日6餐，每次100-150ml）；睡眠與營養(yǎng)：打破“疼痛-失眠-厭食”惡性循環(huán)口腔護理：餐后用生理鹽水漱口，涂抹甘油預(yù)防口唇干裂（王阿姨因口干不愿進食，護理后說“嘴里沒那么澀了”）；心理鼓勵：女兒用手機播放孫子孫女視頻：“奶奶，我要喝您煮的粥！”王阿姨含著淚喝了小半碗。心理與靈性照護：讓“心”先“舒服”目標：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮），能主動表達需求。措施：認知行為干預(yù)：用“焦慮日記”引導(dǎo)王阿姨記錄“最擔(dān)心的事”（如“女兒請假扣工資”“孫子沒人接”），護士與她一起分析“哪些是現(xiàn)在能解決的”（孫子由女婿接），“哪些需要接受的”（治療費用已盡力）；家庭會議：邀請女兒、女婿參與，明確“我們的目標是讓媽媽舒服”，女兒哭著說：“媽，您別操心錢，我們就想多陪您說說話?！蓖醢⒁坛聊蹋p輕點頭；靈性支持：聯(lián)系教堂志愿者每周來病房一次，陪她讀《圣經(jīng)》，完成“織毛衣”心愿（志愿者幫忙起針，王阿姨每天織1小時，臨終前完成了第4件）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癥狀管理過程中，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：阿片類藥物副作用王阿姨使用嗎啡后第3天出現(xiàn)便秘（布里斯托1型）、惡心（NRS惡心評分3分）。便秘干預(yù)：每日評估腸鳴音（正常）、排便次數(shù)，予乳果糖（15mlbid）+開塞露（必要時），指導(dǎo)家屬順時針按摩腹部（從右下腹到左上腹），第5天排出軟便（布里斯托3型）；惡心處理：加用昂丹司瓊（8mgbid），避免空腹服藥，惡心評分3天后降至1分（偶有不適）。壓瘡風(fēng)險王阿姨因乏力長期臥床（ECOG3分），Braden評分12分（中度風(fēng)險）。01每2小時翻身（使用氣墊床），骨隆突處（骶尾、髖部）涂抹賽膚潤預(yù)防；02保持床單干燥（王阿姨出汗多，每日更換2次），第2周Braden評分升至14分（低風(fēng)險），未發(fā)生壓瘡。03深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險王阿姨活動少、腫瘤高凝狀態(tài)，Caprini評分5分（中危）。01每日被動活動雙下肢（踝泵運動，每次10分鐘，每日3次）；02穿醫(yī)用彈力襪，住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛。0307健康教育：從“護士說”到“家屬會”健康教育：從“護士說”到“家屬會”我們將健康教育分為“患者版”和“家屬版”，采用“示范-回授”法確保掌握?；颊呓逃Y狀自我管理：教王阿姨用“疼痛尺”（畫有0-10分的卡片）表達疼痛程度，學(xué)會“呼吸急促時先坐直、用嘴哈氣”的應(yīng)急技巧；藥物認知：用圖片卡解釋“嗎啡緩釋片必須整片吞服”“爆發(fā)痛時立即吃即釋片”，王阿姨復(fù)述：“我記住了，不能嚼碎，疼得厲害就告訴護士?！奔覍俳逃?30201照護技巧：培訓(xùn)女兒“拍背排痰法”（手呈杯狀從下往上拍）、“疼痛觀察要點”（皺眉、握拳可能是疼了）；情緒支持：教家屬“傾聽＞勸說”，當(dāng)王阿姨說“不想活了”，女兒可以回應(yīng)：“媽，我知道您太難受了，我陪著您”，而不是“別這么想”；終末期準備：提前和家屬溝通“臨終可能出現(xiàn)的癥狀”（如意識模糊、呼吸不規(guī)則），王阿姨臨終前3天，女兒說：“護士教的我都知道，我不怕了。”08總結(jié)總結(jié)王阿姨在我們病房住了42天，6月23日平靜離世。臨終前2天，她握著我的手說：“小張（護士），我現(xiàn)在不疼了，能喘過氣，還織完了毛衣……”女兒紅著眼眶補充：“我媽走的時候，臉上是松的，不像剛來那會兒皺成一團?！边@段照護經(jīng)歷讓我深刻體會到：安寧療護的癥狀綜合管理，是“技術(shù)”與“溫度”的融合——既要精準評估疼痛程度、調(diào)整藥物劑量，也要傾聽患者“想再織件毛衣”的心愿；既要處理呼吸困難的生理指標，也要緩解家屬“怕她疼”的焦慮。