安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀管理方法課件演講人目錄01.前言07.健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作15年，前10年在外科病房，總想著“如何讓患者好起來(lái)”；直到5年前轉(zhuǎn)崗至安寧療護(hù)中心，才真正理解“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的重量。這里的患者大多是終末期腫瘤、神經(jīng)退行性疾病或多器官衰竭的老人，他們的訴求不再是“延長(zhǎng)生命”，而是“活得有尊嚴(yán)、少些痛苦”。而癥狀管理，正是實(shí)現(xiàn)這一訴求的核心技術(shù)——它像一把“止痛鑰匙”，不僅要緩解疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐這些軀體癥狀，更要安撫焦慮、抑郁、恐懼這些心理不適，讓生命的最后一段路走得溫暖平順。記得第一次獨(dú)立負(fù)責(zé)安寧患者時(shí)，是位72歲的肺癌晚期奶奶。她蜷縮在病床上，呼吸像拉風(fēng)箱般急促，每說(shuō)兩句話就要停下來(lái)喘氣，家屬紅著眼眶問(wèn)我：“護(hù)士，她是不是特別難受？我們能為她做點(diǎn)什么？”那一刻我突然明白，癥狀管理不是冰冷的“處理問(wèn)題”，而是用專業(yè)和溫度，讓患者和家屬在黑暗中摸到光。今天，我就以這位奶奶的案例為線索，和大家分享安寧療護(hù)中癥狀管理的全流程。02病例介紹病例介紹患者王XX，女，72歲，確診肺腺癌IV期（胸膜、骨轉(zhuǎn)移）10個(gè)月，因“反復(fù)胸痛、氣促加重1周”收入我科。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P108次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP120/75mmHg；主訴“胸口像壓著石頭，咳嗽時(shí)后背骨頭疼得冒冷汗，晚上根本躺不平”；ECOG評(píng)分3分（勉強(qiáng)能起床，但生活大部分不能自理）；家屬補(bǔ)充：近3天食欲差，每天只喝小半碗粥，夜間睡眠不足3小時(shí)，總說(shuō)“活著遭罪”。這是典型的終末期腫瘤患者，癥狀呈現(xiàn)“多維度疊加”：軀體上有疼痛（胸痛、骨痛）、呼吸困難、疲乏；心理上有焦慮、抑郁；社會(huì)層面因長(zhǎng)期治療導(dǎo)致家庭照護(hù)壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。這些癥狀相互影響——疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽，痰液積聚加重呼吸困難；呼吸困難又加劇焦慮，焦慮反過(guò)來(lái)放大疼痛感知。要解決問(wèn)題，必須從評(píng)估開始抽絲剝繭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我做的第一件事不是急著給藥，而是啟動(dòng)“全人評(píng)估”。安寧療護(hù)的癥狀管理強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)-靈性”四維評(píng)估，就像給患者做一次“癥狀CT”，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能藏著關(guān)鍵線索。軀體癥狀評(píng)估疼痛：用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估，患者靜息時(shí)胸痛4分，咳嗽時(shí)骨痛8分；疼痛性質(zhì)描述為“胸口悶脹+后背刺痛”；疼痛部位明確（左側(cè)胸壁、胸椎4-5節(jié)段）；伴隨癥狀：咳嗽時(shí)不敢用力，怕震得骨頭更疼，因此痰液黏稠難咳出。呼吸困難：采用改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表（mMRC）評(píng)估為3級(jí)（平地走100米或數(shù)分鐘后需停下喘氣）；觀察呼吸模式：輔助呼吸肌參與（聳肩、鼻翼扇動(dòng)），呼氣時(shí)間延長(zhǎng)；血?dú)夥治觯篠pO?92%（未吸氧時(shí)），提示輕度低氧。疲乏：用癌癥疲乏量表（FACIT-F）評(píng)估總分18分（正?！?3分），患者自述“說(shuō)話都沒(méi)勁，腿像灌了鉛”；客觀表現(xiàn)：活動(dòng)后心率上升至120次/分，需要長(zhǎng)時(shí)間休息。其他癥狀：惡心（食欲量表評(píng)估2分，10分為正常）、便秘（3天未排便，腹部輕脹）。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分16分（輕度焦慮），患者說(shuō)“一喘氣就怕自己下一秒喘不上來(lái)，夜里總做噩夢(mèng)”；抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分12分（中度抑郁），“拖累孩子這么久，不如早點(diǎn)走了清凈”。社會(huì)支持：獨(dú)子38歲，從事物流工作，需請(qǐng)假陪護(hù)；經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要是退休工資，已支付前期治療費(fèi)用15萬(wàn)，目前自費(fèi)藥每月約3000元；家庭關(guān)系和睦，但兒子因長(zhǎng)期照護(hù)出現(xiàn)“照顧者綜合征”（睡眠差、易煩躁）。靈性需求通過(guò)“生命回顧法”溝通，患者提到最遺憾的是“沒(méi)看到孫子上小學(xué)”，最想完成的事是“和老姐妹通個(gè)視頻，說(shuō)句‘我挺好的’”。這次評(píng)估耗時(shí)近2小時(shí)，我蹲在床邊握著她的手，看她皺著眉回憶疼痛細(xì)節(jié)，聽(tīng)她哽咽著說(shuō)對(duì)家人的愧疚。評(píng)估不是填表格，而是讓患者感受到“有人在乎我的每一分難受”——這是后續(xù)所有護(hù)理措施的情感基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮：與呼吸困難、疾病預(yù)后不確定有關(guān)，表現(xiàn)為HAMA評(píng)分16分，噩夢(mèng)、過(guò)度擔(dān)心病情。氣體交換受損：與肺組織受侵、痰液黏稠積聚有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸頻率增快、SpO?降低、輔助呼吸肌參與?；谠u(píng)估結(jié)果，按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了5個(gè)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（胸痛、骨痛）：與腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移有關(guān)，表現(xiàn)為NRS評(píng)分4-8分，睡眠質(zhì)量差?；顒?dòng)無(wú)耐力：與腫瘤消耗、疼痛及呼吸困難導(dǎo)致能量代謝異常有關(guān)，表現(xiàn)為FACIT-F評(píng)分18分，活動(dòng)后心率顯著上升。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛抑制食欲、消化功能減退有關(guān)，表現(xiàn)為食欲量表2分，3天進(jìn)食量不足正常1/3。這些診斷不是孤立的，比如“急性疼痛”會(huì)加重“活動(dòng)無(wú)耐力”，“焦慮”又會(huì)放大“氣體交換受損”的不適。癥狀管理的關(guān)鍵，就是找到這些癥狀的“聯(lián)動(dòng)點(diǎn)”，精準(zhǔn)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與患者、家屬、醫(yī)生組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），制定了“1周內(nèi)核心癥狀緩解50%，2周內(nèi)建立穩(wěn)定癥狀控制模式”的總體目標(biāo)，并針對(duì)每個(gè)診斷設(shè)計(jì)了具體措施。急性疼痛管理：從“對(duì)抗”到“共存”目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)靜息痛≤3分，活動(dòng)/咳嗽時(shí)痛≤5分，夜間睡眠≥5小時(shí)。藥物干預(yù)：遵循WHO三階梯止痛原則?；颊弋?dāng)前口服羥考酮10mgq12h（但自述“效果越來(lái)越差”），評(píng)估后調(diào)整為羥考酮15mgq12h（滴定劑量），同時(shí)加用加巴噴丁300mgtid（針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的神經(jīng)病理性疼痛）；咳嗽時(shí)骨痛加劇，指導(dǎo)家屬在患者咳嗽時(shí)用枕頭按壓疼痛部位（物理支撐減輕震動(dòng)）。非藥物干預(yù)：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）疼痛部位，每次20分鐘；下午安排15分鐘正念冥想（播放流水聲，引導(dǎo)患者專注呼吸，轉(zhuǎn)移疼痛注意力）；睡前用溫毛巾熱敷后背（溫度40℃，避免燙傷）。呼吸困難管理：“給呼吸松綁”目標(biāo)：3天內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，SpO?≥95%（吸氧狀態(tài)下），能半臥位安靜交談。氧療與體位：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），床頭搖高45，雙腿下垂（減少回心血量，減輕肺淤血）；準(zhǔn)備手持小風(fēng)扇（距離面部30cm，冷氣流刺激鼻黏膜，降低呼吸不適感知）。呼吸訓(xùn)練：每日3次腹式呼吸訓(xùn)練（一手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇慢呼，頻率8-10次/分）；咳嗽時(shí)指導(dǎo)“分次輕咳”（深吸氣后分2-3次小幅度咳嗽，避免用力過(guò)猛）。藥物輔助：醫(yī)生開具嗎啡緩釋片2.5mgq8h（小劑量嗎啡可降低呼吸中樞對(duì)CO?的敏感性，緩解“空氣饑餓感”）?；顒?dòng)無(wú)耐力管理：“省著用能量”目標(biāo)：1周內(nèi)能完成床邊坐起（每次10分鐘），自主進(jìn)食（無(wú)需協(xié)助）。能量管理：制定“活動(dòng)-休息時(shí)間表”：上午9點(diǎn)（精神較好時(shí)）坐起5分鐘→休息30分鐘→進(jìn)食10分鐘→午休2小時(shí)；下午4點(diǎn)床邊坐10分鐘→家屬協(xié)助擦臉、洗手（保留患者部分自主操作）。營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)師制定“高能量密度飲食”：將粥改為藕粉（1勺藕粉=2勺粥的熱量），添加花生醬（少量）增加脂肪；餐后含服維生素B12含片（改善疲乏）。焦慮管理：“讓恐懼有處安放”目標(biāo)：1周內(nèi)HAMA評(píng)分≤10分，能主動(dòng)表達(dá)感受而非“憋著”。認(rèn)知行為干預(yù)：每天10分鐘“焦慮日記”：讓患者說(shuō)出“最擔(dān)心的事”（如“半夜喘不上來(lái)沒(méi)人發(fā)現(xiàn)”），一起討論解決方案（床頭放呼叫鈴，兒子夜間睡在旁邊折疊床）；用“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)法”糾正負(fù)性思維（“您現(xiàn)在SpO?95%，說(shuō)明呼吸是安全的”）。情感支持：聯(lián)系患者老姐妹視頻通話（提前溝通，避免對(duì)方情緒失控），患者握著手機(jī)說(shuō)“我就是有點(diǎn)累，過(guò)段時(shí)間就好了”，掛電話后眼角濕潤(rùn)但表情放松。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)管理：“吃下去比吃多少更重要”目標(biāo)：3天內(nèi)每日進(jìn)食量≥200ml（流質(zhì)），1周內(nèi)恢復(fù)自主進(jìn)食半流質(zhì)。感官刺激：用患者年輕時(shí)喜歡的青花瓷碗盛粥（家屬提供），播放她愛(ài)聽(tīng)的評(píng)?。ā稐钊愀鏍睢愤x段），刺激食欲。藥物輔助：醫(yī)生開具甲地孕酮160mgqd（改善癌癥相關(guān)厭食），餐前30分鐘含服生姜片（減輕惡心）。這些措施實(shí)施后，第3天患者告訴我：“夜里能睡4個(gè)多小時(shí)了，喘氣沒(méi)那么費(fèi)勁，早上喝了小半碗南瓜粥?！彼齼鹤右舱f(shuō)：“媽昨天還問(wèn)我孫子的網(wǎng)課作業(yè)寫完沒(méi)，不像之前光說(shuō)‘別管我’了?！卑Y狀管理的“療效”，不僅是指標(biāo)的改善，更是患者重新“想活著”的意愿。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癥狀管理中，“解決一個(gè)問(wèn)題可能引發(fā)另一個(gè)問(wèn)題”。比如阿片類藥物可能導(dǎo)致便秘，嗎啡可能抑制呼吸，我們必須像“守夜人”一樣密切觀察。阿片類藥物副作用患者調(diào)整羥考酮?jiǎng)┝亢螅覀冎攸c(diǎn)監(jiān)測(cè)：便秘：每日評(píng)估排便情況（第4天仍未排便），立即啟動(dòng)預(yù)防：口服乳果糖15mlbid，腹部順時(shí)針按摩（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，每次10分鐘），第5天排出軟便1次。惡心嘔吐：前3天有輕微惡心（未嘔吐），予昂丹司瓊4mgtid，3天后癥狀消失。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者活動(dòng)減少，Braden評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)理措施：每2小時(shí)翻身（用軟枕墊高骨突處），保持床單位干燥（及時(shí)清理痰液、汗液），每日檢查骶尾部、腳踝皮膚（始終無(wú)發(fā)紅）。心理“反彈”第7天患者因看到同病房老人去世，焦慮再次加重（HAMA評(píng)分回升至14分）。我們?cè)黾恿恕吧仡櫋睍r(shí)間，和她一起整理老照片（結(jié)婚照、兒子滿月照、孫子百日宴），她說(shuō)：“我這一輩子，該愛(ài)的人都愛(ài)了，該看的景都看了，好像也沒(méi)那么怕了?！辈l(fā)癥的觀察不是“等問(wèn)題出現(xiàn)再處理”，而是“預(yù)判可能發(fā)生什么，提前設(shè)好防線”。就像開車時(shí)既要看前方，也要看后視鏡——安寧護(hù)理的細(xì)膩，就藏在這些“未雨綢繆”里。07健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”健康教育：讓家屬成為“照護(hù)同盟”安寧療護(hù)的癥狀管理，單靠醫(yī)護(hù)不夠，必須教會(huì)家屬“接力”。我們針對(duì)王奶奶一家做了3次健康教育：癥狀自我監(jiān)測(cè)教兒子用電子血壓計(jì)測(cè)心率（重點(diǎn)看活動(dòng)后是否超過(guò)110次/分），用指脈氧儀測(cè)SpO?（低于93%及時(shí)聯(lián)系護(hù)士）。教患者用“疼痛臉譜圖”（0-10分對(duì)應(yīng)不同表情）表達(dá)疼痛，避免“說(shuō)不清楚”耽誤處理。照護(hù)技巧喂飯時(shí)：頭偏向一側(cè)，用小勺從嘴角緩慢喂食，喂完拍背5分鐘（防嗆咳）。翻身時(shí)：一手托肩，一手托臀，避免拖、拉（防皮膚損傷）。心理支持告訴兒子“允許自己哭”：“你照顧媽媽很辛苦，有情緒是正常的，我們可以幫你聯(lián)系志愿者輪流陪護(hù)，你回家睡個(gè)好覺(jué)?！苯趟胺e極傾聽(tīng)”：不要急著說(shuō)“別難過(guò)”，而是說(shuō)“我知道您現(xiàn)在很難受”，讓患者感受到被理解。出院前（患者選擇居家安寧療護(hù)），兒子紅著眼說(shuō)：“以前我只會(huì)問(wèn)‘媽您想吃啥’，現(xiàn)在我知道怎么摸她的脈搏，怎么調(diào)整氧流量，她難受時(shí)我也能說(shuō)幾句讓她安心的話了?！苯】到逃囊饬x，就是把“我們?cè)谡疹櫋弊兂伞拔覀円黄鹫疹櫋薄?8總結(jié)總結(jié)回想起王奶奶出院那天，她靠在輪椅上，雖然還是瘦，但氣色比入院時(shí)好很多。她拉著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在不疼了，能喘氣了，還能和孫子視頻說(shuō)說(shuō)話，這就夠了?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：安寧療護(hù)的癥狀管理，不是和疾病“死磕”，而是和患者“并肩”——用專業(yè)緩解軀體痛苦，用溫度安撫心靈不安，讓每個(gè)生命都能帶著尊嚴(yán)謝幕。這些年我見(jiàn)過(guò)太多患者，有的因疼痛整夜呻吟