安寧療護(hù)核心技術(shù)心理評估流程課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進(jìn)來，我總能想起第一次接觸臨終患者時(shí)的無措——那時(shí)我握著張奶奶的手，她盯著輸液管里的藥水小聲說：“姑娘，我不怕疼，就怕閉眼那天還在想‘我是不是白活了’?！边@句話像一根細(xì)針，扎破了我對“療護(hù)”的片面認(rèn)知：原來除了控制疼痛、護(hù)理壓瘡，更重要的是安撫那些說不出口的恐懼、遺憾與未完成的牽掛。安寧療護(hù)（HospiceCare）的核心是“提高生命末期質(zhì)量”，而心理評估則是打開患者心門的第一把鑰匙。它不是簡單的“問幾句心情”，而是通過系統(tǒng)的方法，識別患者的心理需求、情緒障礙及潛在的精神痛苦，為個(gè)性化照護(hù)提供依據(jù)。這些年在臨床中，我見過因“怕拖累子女”強(qiáng)裝樂觀的父親，見過因“未和解的親情”反復(fù)念叨舊賬的母親，也見過年輕患者因“未完成夢想”陷入絕望的眼淚。他們的故事讓我深刻體會(huì)到：心理評估不僅是技術(shù)，更是一場與生命的“共情對話”。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家拆解安寧療護(hù)中心理評估的全流程——從走近患者，到讀懂情緒，再到用專業(yè)與溫度托住他們最后的旅程。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們收治了68歲的陳叔叔。他是胰腺癌晚期，肝轉(zhuǎn)移，疼痛評分（NRS）日常在4-6分，夜間因體位受限常達(dá)7分。家屬說他“最近像變了個(gè)人”：從前是社區(qū)象棋隊(duì)隊(duì)長，愛和老伙計(jì)們開玩笑，現(xiàn)在卻總盯著窗外發(fā)呆，飯吃兩口就推碗，半夜會(huì)突然坐起來說“我聽見我媽喊我”。女兒小陳紅著眼告訴我：“他拒絕和我們聊病情，上次我提了句‘要不要試試中藥’，他把杯子摔了，說‘別騙我了，我活不了幾天’?！钡谝淮芜M(jìn)病房時(shí)，陳叔叔正盯著床頭的全家?！掌锼е鴮O子，笑得眼角都是褶子。我遞溫水時(shí)碰了碰他的手背，冰涼的?！瓣愂?，今天太陽挺好，我扶您去陽臺曬會(huì)兒？”他搖頭：“曬不曬都那樣?！边@句話里的鈍感，讓我立刻意識到：他的心理狀態(tài)已從“接受治療”滑向“絕望邊緣”，而我們需要通過系統(tǒng)評估，找到他情緒背后的“結(jié)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估心理評估是動(dòng)態(tài)、多維度的過程，我習(xí)慣用“三維度五步驟”法：即生理-心理-社會(huì)維度，結(jié)合觀察、傾聽、工具測評、家屬訪談、動(dòng)態(tài)追蹤五個(gè)步驟。建立信任：從“非語言”開始陳叔叔第一次拒絕交談時(shí)，我沒有追問。第二天帶著他的象棋——女兒說他從前總揣著一副舊塑料棋，我從家屬那借來，放在他床頭柜上：“陳叔，我看您這棋磨得發(fā)亮，以前是不是總贏？”他盯著棋子，喉嚨動(dòng)了動(dòng)：“年輕那會(huì)兒和老周下棋，他總悔棋……”話匣子打開了。信任建立需要耐心，尤其對防御性強(qiáng)的患者，先關(guān)注他的“興趣點(diǎn)”“驕傲事”，比直接問“您焦慮嗎”更有效。主觀資料收集：傾聽“未說出口的話”我們設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)化訪談提綱，但更注重“留白”。比如問：“最近有沒有什么事讓您特別在意？”陳叔叔沉默片刻說：“我孫子下個(gè)月生日，他說要爺爺陪他吹蠟燭……”停頓里藏著“怕無法兌現(xiàn)承諾”的恐懼；又說：“我老伴走得早，她走前說‘等我’，現(xiàn)在我要去了，倒怕她怪我來得慢。”這是對“死亡后關(guān)系延續(xù)”的矛盾?？陀^行為觀察：捕捉情緒的“身體語言”陳叔叔的軀體表現(xiàn)很明顯：交談時(shí)頻繁搓手（焦慮）、提到孫子時(shí)眼眶泛紅卻迅速低頭（壓抑悲傷）、疼痛發(fā)作時(shí)咬著牙不哼聲（不愿增加他人負(fù)擔(dān)）。這些細(xì)節(jié)比“我很焦慮”更真實(shí)——很多患者會(huì)用“我沒事”掩蓋痛苦，但身體不會(huì)說謊。標(biāo)準(zhǔn)化工具測評：量化情緒狀態(tài)我們使用了PHQ-9（患者健康問卷-抑郁量表）、GAD-7（廣泛性焦慮量表）和SPF-12（精神痛苦篩查工具）。陳叔叔PHQ-9得分15分（中度抑郁），GAD-7得分12分（中度焦慮），SPF-12提示“存在顯著精神痛苦，主要源于未完成的家庭責(zé)任及死亡恐懼”。社會(huì)支持系統(tǒng)評估：家屬的“隱形壓力”單獨(dú)和小陳溝通時(shí)，她哭著說：“我爸總說‘別浪費(fèi)錢’，可他不知道我每晚查資料到兩點(diǎn)，就想讓他少疼點(diǎn)；我弟在外地，上周視頻時(shí)我爸還說‘忙你的，別回來’，其實(shí)他半夜翻相冊看我弟小時(shí)候的照片……”家屬的愧疚、無力感，往往和患者的情緒形成“負(fù)向循環(huán)”——患者怕拖累家屬而壓抑需求，家屬因無法滿足患者而更焦慮。動(dòng)態(tài)追蹤：評估不是“一次性”陳叔叔入院第3天，疼痛控制后（NRS降至2-3分），我們復(fù)評發(fā)現(xiàn)他焦慮分值下降，但PHQ-9仍有13分，追問后他說：“我夢見我媽罵我‘你連自己的病都治不好’，其實(shí)我媽早沒了，可能我怪自己沒照顧好自己？”這提示“自我責(zé)備”是抑郁的核心，需要針對性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們整理出陳叔叔的心理護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1焦慮（中度）：與疾病進(jìn)展的不確定性、擔(dān)心家庭責(zé)任未完成有關(guān)2依據(jù)：GAD-7得分12分，主訴“不知道明天能不能醒”“孫子生日可能去不了”，軀體表現(xiàn)為搓手、入睡困難。3創(chuàng)傷后哀傷（復(fù)雜性）：與即將面臨死亡、未完成的親情聯(lián)結(jié)有關(guān)4依據(jù)：反復(fù)提及已故老伴、母親，對“無法參與孫子成長”表現(xiàn)出強(qiáng)烈遺憾，PHQ-9顯示“興趣減退、自責(zé)”。5社交孤立：與身體功能下降、病恥感（認(rèn)為“生病是負(fù)擔(dān)”）有關(guān)6依據(jù)：拒絕與家屬深入溝通病情，回避老友探訪，主訴“不想讓他們看見我現(xiàn)在的樣子”。7預(yù)感性悲哀：與意識到生命終結(jié)、恐懼“被遺忘”有關(guān)8護(hù)理診斷依據(jù)：多次提到“我走了，家里照片會(huì)不會(huì)被收起來”“孫子長大還能記住我嗎”。這些診斷不是孤立的，比如“社交孤立”會(huì)加重“焦慮”，“預(yù)感性悲哀”又強(qiáng)化“哀傷”，需要系統(tǒng)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長期（至終末）”分層目標(biāo)，措施注重“患者-家屬-團(tuán)隊(duì)”協(xié)同。短期目標(biāo)（1周）：緩解急性焦慮，建立安全溝通措施1：疼痛與軀體癥狀的“優(yōu)先控制”心理痛苦常與軀體不適交織，我們聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（羥考酮緩釋片+即釋片解救），并教會(huì)陳叔叔“疼痛日記”——記錄疼痛時(shí)間、程度、緩解方式。3天后他說：“疼得輕了，腦子能想點(diǎn)別的了?！贝胧?：“情緒容器”技術(shù)用“時(shí)間線”工具：拿一張白紙，讓陳叔叔畫出“最開心的事”（結(jié)婚、女兒出生、孫子出生）和“最遺憾的事”（沒帶老伴旅游、沒看到孫子上小學(xué)）。他邊畫邊說：“其實(shí)我最遺憾的不是病，是沒讓老伴享幾天福?！蔽覀兓貞?yīng)：“您記著這些，說明它們對您特別重要，或許可以和女兒聊聊，幫您完成些‘小愿望’？”措施3：家屬溝通訓(xùn)練措施1：疼痛與軀體癥狀的“優(yōu)先控制”教小陳“非評判性傾聽”：不說“您別瞎想”“我們都陪著您”，而是說“您剛才說孫子生日，是怕錯(cuò)過嗎？”“您覺得沒帶奶奶旅游，心里是不是有個(gè)結(jié)？”。第一次練習(xí)時(shí)，小陳握著父親的手說：“爸，您要是想去哪兒，我們推輪椅陪您，哪怕就小區(qū)里轉(zhuǎn)一圈?！标愂迨宓袅搜蹨I，這是他入院后第一次哭。中期目標(biāo)（2周）：處理哀傷，重建生命意義感措施1：“遺產(chǎn)計(jì)劃”干預(yù)陳叔叔說“怕被遺忘”，我們引導(dǎo)他做“記憶盒”：整理老照片、錄一段給孫子的話（“爺爺不能陪你長大，但爺爺?shù)南笃?、爺爺教你的‘馬走日’，會(huì)一直陪著你”）、寫幾封給子女的信（“別為我難過，我和你媽在天上看著你們”）。他邊整理邊笑：“原來我這輩子沒白活，有你們，有這些回憶?！贝胧?：疼痛與軀體癥狀的“優(yōu)先控制”措施2：精神需求探索陳叔叔提到“夢見媽媽”，我們邀請醫(yī)院的靈性照護(hù)志愿者（退休牧師）陪伴。志愿者沒有說教，只是問：“您和媽媽最親的回憶是什么？”他說：“小時(shí)候家里窮，她半夜起來給我縫書包，燈油不夠，就借月光……”志愿者回應(yīng)：“您媽媽的愛一直跟著您，現(xiàn)在您要去見她了，她一定最想看到您安心?！贝胧?：社交聯(lián)結(jié)重建聯(lián)系陳叔叔的老棋友視頻通話，棋友說：“老陳頭，我們給你留著位置呢，等你好了回來‘殺’兩盤！”他笑著罵：“你小子又想悔棋！”那半小時(shí)，他的狀態(tài)像回到了從前。長期目標(biāo)（至終末）：支持“有尊嚴(yán)的告別”措施1：死亡教育與決策參與措施1：疼痛與軀體癥狀的“優(yōu)先控制”陳叔叔逐漸愿意談“后事”：“我不想插管子，不想在ICU走”“骨灰撒在老伴老家的河里”。我們協(xié)助他完成“預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃（ACP）”，并和家屬確認(rèn)，讓他感受到“控制權(quán)”。措施2：家庭儀式感創(chuàng)造孫子生日當(dāng)天，我們把病房布置成小派對，陳叔叔穿著紅毛衣坐在輪椅上，孫子舉著蛋糕說：“爺爺吹蠟燭！”他抹了把眼淚，用力吹滅——那是他最后一次參與“重要時(shí)刻”。措施3：哀傷預(yù)演與家屬支持提前和小陳討論“父親離開后可能的情緒反應(yīng)”（內(nèi)疚、思念、空虛），教她“記憶延續(xù)”的方法（種一盆父親養(yǎng)過的花、每年生日講父親的故事）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理問題若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)“心身并發(fā)癥”，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、快速響應(yīng)。急性焦慮發(fā)作的識別與處理STEP4STEP3STEP2STEP1陳叔叔曾在夜間突然坐起，呼吸急促（30次/分），說“喘不上氣”“要不行了”。我們立即判斷為“焦慮引發(fā)的過度換氣”，采取：體位：半坐臥位，安撫“您很安全，我們陪著您”；呼吸訓(xùn)練：用紙袋罩住口鼻（減少CO?排出），引導(dǎo)“慢慢吸氣，數(shù)到4，慢慢呼氣，數(shù)到6”；藥物：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期使用勞拉西泮0.5mg（口服）。抑郁加重的預(yù)警信號當(dāng)陳叔叔出現(xiàn)“三天沒碰最愛的紅燒肉”“連續(xù)兩天拒絕下棋”“說‘活著沒意思’”時(shí)，我們聯(lián)合心理科醫(yī)生調(diào)整干預(yù)方案：增加“正念冥想”（每天15分鐘引導(dǎo)式呼吸）、鼓勵(lì)家屬多分享“今天孫子說了什么有趣的事”。睡眠障礙的綜合管理疼痛、焦慮、藥物副作用都會(huì)導(dǎo)致失眠。我們采用：非藥物：睡前溫水泡腳、播放白噪音（陳叔叔選了“流水聲”）、家屬陪伴按摩手部；藥物：經(jīng)醫(yī)生評估后，短期使用唑吡坦5mg（避免長期依賴）。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不僅針對患者，更要“賦能家屬”——他們是患者最親密的照護(hù)者，也是“第二需要被關(guān)懷的人”。對患者：傳遞“被聽見”的力量教患者用“情緒溫度計(jì)”（1-10分）表達(dá)感受：“今天您的‘擔(dān)心’是幾分？”比“您今天心情好嗎”更具體；鼓勵(lì)“現(xiàn)在做還不晚”：哪怕是“給孫子編個(gè)草螞蚱”“和女兒合張影”，讓患者感受到“每一分鐘都有意義”。對家屬：打破“完美照護(hù)”的枷鎖告訴家屬“允許自己做不到”：不必強(qiáng)求“讓患者完全開心”，安靜陪伴、握住手，就是最好的支持；教“正向反饋”技巧：不說“您要堅(jiān)強(qiáng)”，而是說“您剛才和孫子視頻時(shí)，笑得特別好看，我都跟著開心”；提供“喘息服務(wù)”：聯(lián)系社區(qū)志愿者輪班陪伴，讓家屬有時(shí)間洗澡、睡覺，避免“照護(hù)者耗竭”。030201對團(tuán)隊(duì)：跨學(xué)科協(xié)作的重要性心理評估不是護(hù)士的“獨(dú)角戲”，需要醫(yī)生（控制癥狀）、心理師（專業(yè)干預(yù)）、社工（資源鏈接）、靈性照護(hù)者（精神支持）共同參與。我們每周開多學(xué)科會(huì)議，同步患者狀態(tài)，調(diào)整方案——比如陳叔叔提到“沒帶老伴旅游”，社工聯(lián)系到公益組織，最終實(shí)現(xiàn)了“帶他去老伴老家河邊坐半小時(shí)”的心愿。08總結(jié)總結(jié)陳叔叔離開的那天很平靜，他握著女兒的手說：“別難過，我這一輩子，值了。”這句話讓我知道，我們的評估與干預(yù)沒有白費(fèi)——他不是“被疾病打敗的老人”，而是“帶著愛與回憶，體面告別的生命”。安寧療護(hù)的心理評估，本質(zhì)是“看見”的藝術(shù)：看見患者藏在“我沒事”背后的恐懼，看見家屬藏在“我挺