安寧療護核心技術(shù)心理評估流程應用課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十二年的安寧療護護士，我始終記得第一次接觸晚期腫瘤患者時的震撼。那是一位68歲的肝癌患者，子女圍在床前卻相對無言，老人望著窗外說：“我不怕疼，就怕最后這幾天活成個‘麻煩’?！边@句話像一根細針，扎進了我對“護理”的認知里——原來，身體的疼痛或許能用藥物控制，但心靈的“疼痛”，需要更細膩的“手術(shù)刀”。這些年，我參與過300余例終末期患者的照護，越來越深刻地意識到：安寧療護的核心從來不是“延長生命長度”，而是“提升生命質(zhì)量”；而要實現(xiàn)這一點，心理評估是繞不開的基石。它像一把“心靈標尺”，既能測量患者當下的情緒溫度，又能勾勒出其內(nèi)心未說出口的渴望與恐懼。今天，我想以一個真實案例為線索，和大家分享我們團隊在心理評估流程中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹2022年10月，我們科收治了72歲的張阿姨。她是胃癌晚期伴腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤標志物持續(xù)升高，疼痛評分（NRS）穩(wěn)定在3-4分（口服奧施康定控制），但最讓家屬揪心的是她的“精神狀態(tài)”。第一次見到張阿姨時，她半靠在病床上，床頭柜擺著未動的小米粥，監(jiān)護儀的滴答聲里，她的手指在被單上反復摩挲。女兒小吳悄悄告訴我：“我媽最近總說‘活著沒意思’，半夜經(jīng)常醒，坐著掉眼淚。前幾天整理房間，發(fā)現(xiàn)她把金鐲子收在鐵盒里，說‘留給孫子娶媳婦’——我們都不敢深問?！边M一步了解背景：張阿姨退休前是小學教師，一輩子要強，丈夫十年前去世，唯一的兒子在深圳工作，平時由女兒每周來探望兩次。她曾和護工說：“我教了40年書，現(xiàn)在連自己吃飯都要別人幫忙，算什么‘老師’？”病例介紹這些細節(jié)像散落的拼圖，提示我們：張阿姨的“問題”遠不止生理疼痛，她的尊嚴感、價值感在崩塌，對死亡的恐懼正啃噬著她的內(nèi)心。而要為她制定有針對性的照護方案，第一步就是——系統(tǒng)的心理評估。03護理評估護理評估我們的心理評估遵循“三維五步法”：生理-心理-社會三維度，觀察-訪談-工具-驗證-動態(tài)更新五步驟。具體到張阿姨的案例，流程如下：基礎觀察（入院24小時內(nèi)）我特意選擇上午10點——張阿姨每日疼痛最輕、精力相對好的時段。搬了把椅子坐在她床邊，先不聊病情，而是觀察：她頭發(fā)梳得整齊，指甲修剪干凈（這是過去“教師身份”的殘留習慣）；對話時眼神回避，提到“兒子”時嘴角微顫；當我說到“您以前教語文一定很有意思”，她眼睛亮了一下，隨即又垂下頭：“現(xiàn)在誰還需要我這個‘老教師’？”結(jié)構(gòu)化訪談（入院48小時內(nèi)）使用安寧療護心理評估專用訪談提綱，分四個模塊：情緒狀態(tài)：“最近一周，您有沒有哪幾天覺得特別煩躁/難過？”（張阿姨：“天天都煩，晚上躺床上就想，我是不是該早點走，別拖累孩子?！保┧劳稣J知：“您對‘離開’這件事，現(xiàn)在是怎么想的？”（“怕疼，更怕孩子們哭。我走了，他們連個媽都沒了……”）未完成事項：“如果時間允許，您最想完成的一件事是什么？”（沉默很久：“想去看看老周——我和老伴談戀愛時經(jīng)常去的公園，現(xiàn)在應該還在吧？”老周是她已故的丈夫。）社會支持：“平時誰陪您說話最多？”（“護工小楊，但她太忙；女兒來了總說‘媽您別想太多’，可我就是想和人說說話啊?！保藴驶ぞ邷y評（入院72小時內(nèi)）STEP1STEP2STEP3STEP4結(jié)合國際通用量表，我們?yōu)閺埌⒁套隽巳椩u估：PHQ-9（患者健康問卷）：總分14分（中度抑郁），核心條目“做事提不起勁”“睡眠不好”得分4分；GAD-7（廣泛性焦慮量表）：總分12分（中度焦慮），主要表現(xiàn)為“擔心未來的事”“容易緊張”；死亡焦慮量表（T-DAS）：總分42分（高于常模30分），“對死亡影響家人的擔憂”維度得分最高。多源驗證（家屬/照護者參與）和小吳溝通時，她補充：“我媽最近總翻老相冊，尤其是我爸的照片；上次我說‘等您好了我們?nèi)ヂ糜巍蝗徽f‘別騙我了，我自己的身體我知道’——我當時都不知道怎么接話?！弊o工小楊則提到：“阿姨有時會對著窗戶小聲說話，像在和誰聊天，我問她，她說是‘和老周說說話’?！?.動態(tài)更新（每周1次）心理狀態(tài)是流動的，我們每周用“情緒溫度計”（1-10分自我評分）和簡易訪談追蹤。比如第2周，張阿姨說“這兩天能吃半碗餛飩了”，情緒評分從3分升到5分；第3周因疼痛加劇，評分又降到4分，提示需要調(diào)整心理干預策略。通過這五步，我們勾勒出張阿姨的“心理畫像”：她不是單純的“抑郁”，而是尊嚴感喪失、未完成事項（與亡夫的情感聯(lián)結(jié)）、社會支持質(zhì)量不足共同作用下的“心靈危機”。04護理診斷護理診斷0102基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合安寧療護特異性，我們?yōu)閺埌⒁檀_定了三個核心護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.焦慮（與疾病進展、預后不確定性及對家屬影響的擔憂有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“總擔心拖累孩子”，夜間睡眠質(zhì)量差（入睡后2小時易醒）。自我認同紊亂（與角色功能喪失、社會價值感降低有關(guān)）依據(jù)：訪談中反復提及“現(xiàn)在連自己都照顧不好，算什么老師”，拒絕參與簡單活動（如疊毛巾），認為“做這些沒意義”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.死亡相關(guān)困擾（與未完成情感聯(lián)結(jié)、對死亡過程的恐懼有關(guān)）依據(jù)：T-DAS總分42分，提及“怕疼”“怕孩子哭”，明確表達“想再去公園看看”（與亡夫的重要記憶場所）。這三個診斷不是孤立的，而是相互交織：自我認同的崩塌加劇了焦慮，焦慮又放大了對死亡的恐懼，形成惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解痛苦、提升生命意義感”為總目標，制定了“短期-中期-長期”分層目標，并匹配具體措施。短期目標（1周內(nèi)）：緩解焦慮，建立信任關(guān)系目標：焦慮評分（GAD-7）降至8分以下，每日有2次主動表達需求（如“想喝酸奶”“想聽收音機”）。措施：情感支持性溝通：每天固定30分鐘“專屬對話時間”，用“開放式提問”代替“說教式安慰”。比如不說“您別擔心孩子”，而是問“您最想讓孩子們知道什么？”張阿姨第一次主動說：“我想告訴小偉（兒子），他小時候發(fā)燒那夜，我背著他跑了三站路去醫(yī)院——他現(xiàn)在總說忙，可我知道他心里有我?！狈潘捎柧殻航趟?-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），結(jié)合她年輕時喜歡的越劇選段（《梁山伯與祝英臺》）作為背景音樂，每天2次，每次10分鐘。短期目標（1周內(nèi)）：緩解焦慮，建立信任關(guān)系環(huán)境調(diào)整：征得家屬同意后，把老照片（和丈夫的結(jié)婚照、帶學生春游的合影）掛在床頭，小吳還帶來了張阿姨的老花鏡（她以前備課用的），放在觸手可及的地方——這些“身份符號”能幫她重建自我認同。中期目標（2-4周）：重構(gòu)生命意義，處理未完成事項目標：自我認同評分（通過“生命價值問卷”）提升20%，完成至少1項未完成事項。措施：生命回顧療法：用“時間線”工具，和張阿姨一起梳理人生重要節(jié)點：22歲成為教師、30歲生下女兒、45歲帶學生獲得區(qū)作文比賽獎、60歲退休后幫社區(qū)辦老年識字班……整理成一本“生命故事集”，她邊說邊笑：“原來我不是‘什么都沒干’，我教過的孩子里，現(xiàn)在還有當老師的呢！”未完成事項干預：和小吳商量后，我們聯(lián)系了公園管理處，安排了一次“記憶之旅”。11月的晴天，張阿姨坐著輪椅，小吳推著她，我們帶著保溫壺（裝著她愛喝的茉莉花茶），在當年和丈夫常坐的石凳前停了半小時。她摸著石凳上的刻痕（當年丈夫刻的“周+張”），輕聲說：“老周，我來看你了，孩子們都好，你別擔心?！蹦翘焱砩希前l(fā)消息說：“我媽睡了個整覺?！敝衅谀繕耍?-4周）：重構(gòu)生命意義，處理未完成事項家屬溝通指導：教小吳“非暴力溝通”技巧，比如不說“您別亂想”，而是說“我看到您最近睡不好，是不是心里有什么事想和我聊聊？”。小吳后來反饋：“我媽現(xiàn)在愿意和我講以前的事了，甚至教我怎么給孫子輔導語文作業(yè)——她又像以前那個‘張老師’了?！遍L期目標（至生命終點）：平靜面對死亡，實現(xiàn)“善終”目標：死亡焦慮評分（T-DAS）降至30分以下，能主動談論身后事（如遺物分配、告別意愿）。措施：死亡教育：用“種子比喻”和張阿姨聊死亡——“您看，秋天的種子落在土里，不是‘消失’，而是把養(yǎng)分留給春天。您教過的孩子、愛過的家人，都是您留下的‘種子’?！彼粲兴迹骸拔乙郧翱傆X得死是‘結(jié)束’，現(xiàn)在覺得，是‘換個方式陪著他們’?！鳖A立照護計劃：在她狀態(tài)好時，詢問：“如果到最后階段，您最希望在哪里？希望誰陪著？”她明確說：“想回家，有小吳和孫子在身邊，別插管子，讓我體面點?！蔽覀儏f(xié)助她完成了《安寧療護意愿書》，小吳說：“以前我們最怕聊這個，現(xiàn)在反而安心了——知道媽媽的愿望，我們就不會做錯?！遍L期目標（至生命終點）：平靜面對死亡，實現(xiàn)“善終”靈性照護：張阿姨沒有宗教信仰，但重視“情感聯(lián)結(jié)”。我們?yōu)樗郎蕚淞恕案鎰e盒子”，里面放著給孫子的手寫信、和丈夫的合影、她最愛的越劇磁帶。她摸著盒子說：“這是我留給他們的‘禮物’，不是‘麻煩’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在心理干預過程中，我們始終警惕“心理并發(fā)癥”的發(fā)生——它們可能比生理癥狀更隱蔽，卻更具破壞性。常見心理并發(fā)癥及觀察要點抑郁加重：表現(xiàn)為興趣喪失（如不再聽越?。⑹秤E降、言語減少（回答“嗯”“行”為主）；自殺傾向：突然情緒“好轉(zhuǎn)”（可能是“放棄掙扎”）、交代“無關(guān)緊要”的小事（如“把陽臺的綠蘿送給對門王嬸”）、收藏危險物品（如過量藥物）；家屬情緒耗竭：照護者出現(xiàn)失眠、易怒、回避接觸患者（小吳曾說“我一進病房就想哭，只能躲在樓梯間緩半天”）。針對性護理措施No.3動態(tài)監(jiān)測：除了每周量表評估，我們要求護理團隊“每日記錄3個情緒細節(jié)”（如“今天主動和護工聊了孫子的成績”“拒絕吃最喜歡的糖醋排骨”），發(fā)現(xiàn)異常及時上報；多學科介入：若張阿姨出現(xiàn)抑郁加重（如PHQ-9升至18分），我們會聯(lián)系心理科醫(yī)生進行藥物干預（如小劑量舍曲林），同時聯(lián)合社工開展家庭治療；家屬支持小組：組織安寧療護家屬每周一次團體輔導，分享“如何說‘我在’而不是‘別難過’”“如何照顧自己的情緒”。小吳參加后說：“原來不是只有我覺得累，大家都在硬撐——現(xiàn)在我會每天下樓走十分鐘，不然真怕自己先垮了?！盢o.2No.107健康教育健康教育安寧療護的健康教育，從來不是“單向灌輸”，而是“共同學習”——我們教患者和家屬如何“好好活”，他們教我們?nèi)绾巍昂煤脨邸薄颊撸骸八劳霾皇墙?，而是生命的一部分”認知教育：用簡單易懂的語言解釋“終末期可能出現(xiàn)的癥狀”（如呼吸困難、意識模糊），減少“未知恐懼”。張阿姨曾問：“我會不會像老李家的爺爺那樣，最后喊疼喊得整棟樓都聽見？”我們告訴她：“疼痛是可以控制的，我們會調(diào)整藥物，讓您盡量舒服?！弊晕夜芾恚航趟谩疤弁慈沼洝庇涗浢咳仗弁磿r間、程度及緩解方式，增強對身體的“掌控感”；指導“情緒急救”技巧（如感到焦慮時，立刻拿起老照片看3分鐘）。2.對家屬：“你們不是‘照護者’，而是‘陪伴者’”溝通技巧：重點教“傾聽四步法”——不打斷、不評價、重復關(guān)鍵詞（如張阿姨說“我累了”，小吳可以回應“您是身體累，還是心里累？”）、表達共情（“我知道您撐得很辛苦”）；對患者：“死亡不是禁忌，而是生命的一部分”照護邊界：明確告訴家屬“不必24小時守著”，鼓勵他們保留“自我時間”（如小吳每周三去練瑜伽），因為“只有您自己好了，才能更好地陪媽媽”；遺產(chǎn)整理：協(xié)助家屬和患者一起制作“記憶盒子”（如張阿姨的教案、學生送的賀卡），這些物品不僅是紀念，更是患者“活過”的證明。08總結(jié)總結(jié)張阿姨最終在家人的陪伴下平靜離世，走前拉著小吳的手說：“別難過，我這一輩子，值了?！彼摹爸怠?，不是因為病痛消失，而是因為我們通過心