安寧療護(hù)核心技術(shù)心理測評課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的探索04護(hù)理診斷：用“問題樹”定位核心矛盾05護(hù)理目標(biāo)與措施：用“定制化方案”拆解心理困境06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：心理問題的“生理投射”07健康教育：讓家屬成為“心理護(hù)理合伙人”08總結(jié)目錄01前言前言站在安寧療護(hù)病房的走廊里，消毒水的氣味混著窗外的桂花香飄進(jìn)來。我望著205病房的門——那扇每天要推開十幾次的門，里面住著72歲的老張，胰腺癌晚期。他總說“活著比疼更累”，可上周我給他做心理測評時，他握著筆的手在抖，問卷最后一行寫著：“我怕女兒哭，更怕自己連哭的力氣都沒有?！边@就是安寧療護(hù)的日常：我們面對的不只是疼痛、嘔吐或呼吸衰竭，更是那些藏在病歷本背后的恐懼、遺憾、未說出口的牽掛。而心理測評，正是打開這些“隱秘傷口”的鑰匙。作為從業(yè)12年的安寧療護(hù)護(hù)士，我深刻體會到：終末期患者的痛苦，60%以上與心理狀態(tài)直接相關(guān)。焦慮會放大疼痛閾值，抑郁會降低治療依從性，未完成的心愿可能成為“最后的執(zhí)念”。但如果沒有系統(tǒng)的心理測評，我們的安慰可能只是“隔靴搔癢”，甚至?xí)驗檎`判患者需求，讓本就脆弱的心靈再添壓力。前言今天，我想用老張的故事為線索，和大家聊聊安寧療護(hù)中最核心的技術(shù)——心理測評。它不是填幾張量表那么簡單，而是一場“帶著溫度的對話”，是我們與患者共同繪制“心靈地圖”的過程。02病例介紹病例介紹老張是去年11月住進(jìn)我們科的。他是退休教師，一輩子教語文，說話總帶著點文縐縐的勁兒。確診胰腺癌時，腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝臟，醫(yī)生說“最多6個月”。女兒小敏辭了北京的工作回來陪他，母子倆擠在病房里，小敏總偷偷抹眼淚，老張卻反過來安慰她：“爸這把年紀(jì)，夠本了?！钡抑?，“夠本”是假話。第一次巡房時，老張正盯著窗外的梧桐樹發(fā)呆，輸液管里的液體一滴一滴往下落，他突然說：“護(hù)士，你說人走了，真的能聽見親人說話嗎？”那天晚上，他的鎮(zhèn)痛泵加了兩次藥——不是因為疼，是他翻來覆去睡不著，說“心里像壓了塊石頭”。家屬溝通時，小敏紅著眼圈告訴我：“我爸以前最疼我，可現(xiàn)在他不讓我提以前的事，不讓我問他還有什么愿望。我怕他憋著，又怕說錯話?！辈±榻B這就是典型的“心理未顯化狀態(tài)”：患者和家屬都在“回避真實情緒”，但壓抑的背后，是對死亡的恐懼、對分離的不舍、對“未完成事件”的遺憾。這時候，心理測評就像一把“情緒探測儀”，能幫我們精準(zhǔn)定位患者的心理痛點。03護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的探索護(hù)理評估：從“表面”到“深層”的探索對老張的心理評估，我們分了三步：觀察、訪談、量表測評。這不是機(jī)械的流程，而是像剝洋蔥一樣，層層貼近他的內(nèi)心。行為觀察：無聲的“語言”連續(xù)3天，我記錄了老張的日常行為：早晨8點醒，但賴床到9點；午餐只吃小半碗粥，看到女兒端來的雞湯就皺眉；下午大部分時間盯著手機(jī)里的老照片（相冊停在小敏婚禮那頁）；夜間入睡后每小時醒一次，反復(fù)摸枕頭下的舊手表（后來知道是老伴的遺物）。這些細(xì)節(jié)比“我很難過”更真實——食欲減退、睡眠碎片化、過度關(guān)注回憶，都是抑郁和焦慮的典型表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)化訪談：用“開放式問題”打開心門第一次訪談時，我搬了把椅子坐在他床邊，沒急著問“你焦慮嗎”，而是說：“張老師，您以前教語文，肯定讀過不少關(guān)于‘告別’的文章吧？您覺得，什么樣的告別算是‘圓滿’？”他愣了一下，眼眶慢慢紅了：“我老伴走的時候，我沒敢掉眼淚，怕她擔(dān)心?，F(xiàn)在想想，她可能更想聽見我說說這些年的日子……小敏最近總說‘爸你想吃什么我都做’，可我最想吃的，是她小時候我給她煮的西紅柿雞蛋面——那時候她蹲在廚房門口，說‘爸爸煮的面有太陽味’。”這就是訪談的關(guān)鍵：不直接觸碰“死亡”，而是通過“回憶”“遺憾”“牽掛”這些具體場景，讓患者主動表達(dá)情緒。量表測評：用數(shù)據(jù)量化“情緒”我們用了三套量表：PHQ-9（患者健康問卷抑郁量表）評估抑郁程度，GAD-7（廣泛性焦慮量表）評估焦慮水平，還有自行設(shè)計的“生命意義量表”（包含“是否有未完成的心愿”“對家人的擔(dān)憂程度”等條目）。老張的PHQ-9得分18分（中度抑郁），GAD-7得分12分（中度焦慮），生命意義量表中“未完成的心愿”一項他寫了：“想給小敏再煮一次西紅柿雞蛋面；想告訴她，爸爸沒遺憾，只要她過得好?！边@些數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是幫我們明確了干預(yù)方向：他的抑郁源于“未完成的親子聯(lián)結(jié)”，焦慮則來自“怕自己的情緒影響女兒”。04護(hù)理診斷：用“問題樹”定位核心矛盾護(hù)理診斷：用“問題樹”定位核心矛盾基于評估結(jié)果，我們列出了老張的心理護(hù)理診斷，每個診斷都有明確的“問題-原因-表現(xiàn)”鏈條：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.預(yù)感性悲哀（anticipatorygrief）：與感知生命即將終結(jié)有關(guān)表現(xiàn)：反復(fù)回憶過去（盯著小敏婚禮照片）、睡眠障礙（夜間頻繁覺醒）、情感壓抑（拒絕討論病情）。2.焦慮（anxiety）：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心成為女兒負(fù)擔(dān)有關(guān)表現(xiàn)：GAD-7評分12分、食欲減退（日均攝入不足500kcal）、軀體化癥狀（自述“胸口發(fā)悶”，但心電監(jiān)護(hù)無異常）。護(hù)理診斷：用“問題樹”定位核心矛盾3.社交孤立（socialisolation）：與主動回避情感表達(dá)有關(guān)表現(xiàn)：拒絕家屬提及“治療”“未來”等話題、訪談中多次轉(zhuǎn)移話題（如從“遺憾”轉(zhuǎn)到“今天天氣不錯”）。這些診斷不是孤立的，而是相互影響：預(yù)感性悲哀加重焦慮，焦慮又導(dǎo)致社交孤立，形成惡性循環(huán)。而心理測評的價值，就在于幫我們看清這個“循環(huán)”的起點和關(guān)鍵點——對老張來說，核心矛盾是“未完成的親子聯(lián)結(jié)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施：用“定制化方案”拆解心理困境護(hù)理目標(biāo)與措施：用“定制化方案”拆解心理困境我們的護(hù)理目標(biāo)很明確：1周內(nèi)焦慮評分降至8分以下（輕度焦慮），2周內(nèi)建立與女兒的“情感表達(dá)通道”，讓老張能“說出遺憾，放下牽掛”。認(rèn)知行為干預(yù)：打破“情緒壁壘”針對老張的“情感壓抑”，我們用了“認(rèn)知重構(gòu)”技術(shù)。我陪他重讀自己寫的“未完成心愿”，問：“如果您現(xiàn)在對小敏說‘爸爸想給你煮面’，她會怎么反應(yīng)？”他想了想說：“她可能會哭，但哭完會笑著說‘爸，我來煮，你在旁邊指導(dǎo)’?！蔽页脽岽蜩F：“您覺得，是‘不讓她哭’更重要，還是‘讓她知道您的心意’更重要？”他沉默了一會兒，輕輕說：“其實……我怕她哭，是怕自己撐不住?！杯h(huán)境與關(guān)系重建：創(chuàng)造“安全表達(dá)空間”我們和小敏開了家庭會議，教她“非評判性傾聽”——不急于安慰，而是說“爸，我在聽”；不回避“死亡”，而是問“您希望我以后怎么記著您”。病房里添了張折疊小桌，老張坐在輪椅上，小敏系著圍裙，他指導(dǎo)她“油熱了放蔥花，西紅柿要炒出沙”。面煮好時，小敏哭著說：“和小時候的味道一樣?！崩蠌埬四ㄋ难蹨I：“傻丫頭，爸爸的面，太陽味永遠(yuǎn)在?！眱x式化干預(yù)：給“遺憾”一個“出口”我們幫老張完成了兩個“小儀式”：一是把老伴的舊手表戴在小敏腕上，說“以后想媽媽了，摸摸手表，就像她在拉你的手”；二是錄了段視頻，他對小敏未來的孩子說：“你媽媽小時候啊，最愛蹲在廚房門口……”這些措施不是“治療”，而是“陪伴”——陪他整理情緒，陪他完成“心理上的告別”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：心理問題的“生理投射”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：心理問題的“生理投射”心理問題不會“單獨存在”，它們常常以生理癥狀的形式“報警”。老張的護(hù)理過程中，我們重點觀察了三類并發(fā)癥：睡眠障礙干預(yù)前，他每晚睡眠不足4小時，表現(xiàn)為入睡困難、頻繁覺醒。我們用了“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”：睡前30分鐘，指導(dǎo)他從腳趾到頭部依次緊張-放松肌肉，配合緩慢呼吸。同時調(diào)整病房光線（夜間開暖光小夜燈），避免睡前使用手機(jī)（換成聽老歌）。1周后，他的睡眠時長增加到6小時，覺醒次數(shù)減少到1-2次/夜。食欲減退焦慮和抑郁會抑制消化功能，老張的日均攝入不足基礎(chǔ)代謝的1/3。我們沒有強行勸食，而是和營養(yǎng)師一起設(shè)計“回憶性餐單”——先上西紅柿雞蛋面（他主動要求的），再逐漸添加他以前愛吃的涼拌黃瓜、醬牛肉。小敏陪他吃飯時，會聊“爸，您教我煮面那天，我把鹽罐打翻了，您還笑我”，這些對話讓進(jìn)食變成了“情感聯(lián)結(jié)”的過程，2周后他的日均攝入恢復(fù)到1200kcal。自傷傾向（潛在風(fēng)險）終末期患者的“消極言語”需要高度警惕。老張曾說“活著真累”，我們評估他的“自殺意念”（用C-SSRS量表），結(jié)果為“無明確計劃”，但仍需干預(yù)。我們強化了“社會支持系統(tǒng)”：小敏24小時陪伴，醫(yī)生每天查房時主動問“今天有什么開心的事”，我則和他約定“如果覺得撐不住，就敲床頭的鈴鐺”——物理的“求助信號”能降低他的孤獨感。07健康教育：讓家屬成為“心理護(hù)理合伙人”健康教育：讓家屬成為“心理護(hù)理合伙人”安寧療護(hù)的成功，70%依賴家屬的參與。我們針對小敏做了三次健康教育：認(rèn)識“正常的悲傷”很多家屬會說“您別難過”，但壓抑悲傷反而會加重患者的負(fù)擔(dān)。我們告訴小敏：“哭是正常的，您哭了，爸爸才知道‘我的情緒被看見’?！焙髞硇∶粼谥竺鏁r哭著說“爸，我舍不得”，老張反而笑了：“傻丫頭，爸爸在的時候，你好好哭；爸爸走了，你好好活。”掌握“有效溝通”技巧我們教小敏用“開放式提問”（“您今天最想和我說什么？”）代替“封閉式安慰”（“您別想那么多”），用“具體回憶”（“您教我煮面那天，我打翻了鹽罐”）代替“空洞承諾”（“我以后會好好的”）。這些技巧讓他們的對話從“回避”變成了“分享”。照顧“自己的情緒”家屬常因“過度付出”陷入抑郁。我們建議小敏每天留30分鐘“獨處時間”（在樓下花園散步、和朋友通電話），并安排社工每周和她聊一次。小敏后來告訴我：“以前我覺得‘陪爸爸’就是寸步不離，現(xiàn)在才明白，我先照顧好自己，才能更好地陪他?！?8總結(jié)總結(jié)老張是在今年3月走的，走得很平靜。他臨終前拉著小敏的手說：“爸爸的面，太陽味留給你了。”小敏哭著點頭，臉上帶著笑——那是我見過最“圓滿”的告別。這場護(hù)理讓我更深刻地理解：安寧療護(hù)的