大腦中動脈狹窄所致腦梗死的影像學(xué)分布特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制的研究摘要分析由大腦中動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致急性腦梗死時，磁共振彌散加權(quán)成像的影像學(xué)分布特點(diǎn)，進(jìn)一步探討不同狹窄程度時不同的發(fā)病機(jī)制，從而指導(dǎo)個體化的治療。對89例經(jīng)MRA確診的癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄/閉塞的患者進(jìn)行回顧性研究，分析不同程度大腦中動脈狹窄導(dǎo)致急性腦梗死時，磁共振彌散加權(quán)成像上梗死灶的分布特點(diǎn)。89例大腦中動脈粥樣硬化性急性腦梗死患者的DWI顯示梗死灶的分布如下：分水嶺梗死28例（占31.5%），皮層梗死39例（占43.8%），深穿支動脈梗死31例（占34.8%），大面積梗死（占大腦中動脈供血區(qū)面積1/3以上的梗塞灶）16例（占18.0%）。大腦中動脈重度狹窄/閉塞組大面積梗死及分水嶺梗死的發(fā)生率明顯高于輕度及中度狹窄組，存在顯著性差異（P＜0.05）。大腦中動脈輕度狹窄組深穿支動脈梗死發(fā)生率高于MCA重度狹窄/閉塞組，具有顯著性差異（P＜0.05）。大腦中動脈重度狹窄/閉塞組皮層梗死發(fā)生率高于輕度及中度狹窄組，但無顯著性差異（P＞0.05）。大腦中動脈狹窄患者發(fā)生急性腦梗死可表現(xiàn)為多種影像學(xué)類型，其發(fā)病機(jī)制有異。關(guān)鍵詞大腦中動脈狹窄；腦梗死；影像學(xué)分布；發(fā)病機(jī)制一、引言腦血管狹窄是腦梗死的重要危險因素，及早發(fā)現(xiàn)血管狹窄對降低患者的致殘率及改善預(yù)后具有一定價值。大腦中動脈（MCA）是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，在頸內(nèi)動脈的分支中最為粗大，其在視交叉外下方向外橫過前穿質(zhì)進(jìn)入大腦外側(cè)溝，再向后外，在島閾附近分支。大腦中動脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致急性腦梗死，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。本文旨在分析大腦中動脈狹窄所致腦梗死的影像學(xué)分布特點(diǎn)，并探討其發(fā)病機(jī)制。二、資料與方法2.1一般資料選取89例經(jīng)MRA確診的癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性狹窄/閉塞的患者，對其進(jìn)行回顧性研究?；颊吣挲g、性別等一般資料無明顯差異，具有可比性。2.2研究方法分析不同程度大腦中動脈狹窄導(dǎo)致急性腦梗死時，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）上梗死灶的分布特點(diǎn)。通過對患者的影像學(xué)資料進(jìn)行詳細(xì)分析，判斷梗死灶的類型，包括分水嶺梗死、皮層梗死、深穿支動脈梗死、大面積梗死等，并統(tǒng)計不同類型梗死灶在不同狹窄程度組中的發(fā)生率。三、大腦中動脈的解剖與分段3.1A分段3.1.1M1-蝶骨段（水平段）走行特點(diǎn)為在正位時，位于前穿質(zhì)下方、視交叉外側(cè)、嗅三角后方、蝶骨脊后方1cm（平行），起自ICA分叉部向外側(cè)行走（后外25度-前外15度），向外1cm分成2-3分支（平行走行），至膝部前輕度岔開，總長約15mm，直徑3mm。側(cè)位時左下可見下支干，余顯影重疊。其變異情況包括重復(fù)MCA，起自ICA終末端分支以前，平行于M1段于其下，供血顳葉前部，注意與早分支鑒別；副MCA，起自ACA，平行于M1段，供血額葉前下部，注意與與回返動脈鑒別（回返動脈-起自A1、ACoA或A2折返向后外進(jìn)入前穿支）。雙干76%、單干13%、三干11%，可見有孔型MCA（雙分叉占70%，三分叉占20%）。3.1.2M2-腦島段（島葉段）正位自膝部發(fā)出（6-8個）分支向（后）上，至側(cè)裂頂；側(cè)位為6-8個分支向后上，至側(cè)裂頂。3.1.3M3-側(cè)裂段（島蓋段）正位額頂分支自側(cè)裂頂180度向下；顳葉分支于腦島底部向上，再向外至側(cè)裂。側(cè)位具有特征性雙曲線。3.1.4M4-皮層段（皮層段）正位行于大腦表面，顯影重疊；側(cè)位離開側(cè)裂分前中后3組，前組驟然向上或向下；中組逐漸后傾；后組與側(cè)裂長軸同行向后。前組的眶額動脈1-3支，行向前上，分布于額葉眶面外側(cè)部、額下回及額中回的下部。額前動脈分出燭臺形分支圍繞額島蓋，到達(dá)額葉凸面，供血側(cè)裂三角之前的額葉外側(cè)面，兩者供血區(qū)常互相重疊。中組的中央前溝動脈多為2支，沿中央前溝或其前方上行，分布于中央前回前部、額中回后部及額下回島蓋的后部（出現(xiàn)在額葉后部或頂葉島蓋前緣，上行，在中央前溝及中央溝之間分出1或2主支）。中央溝動脈沿中央溝或其前后緣行進(jìn)，發(fā)小支分布于中央前后回的下3/4（在中央前溝及中央后溝之間走向半球上緣）。中央后溝動脈（頂前動脈）沿中央后溝走行，分布于中央后溝下部及緣上回（再在頂內(nèi)溝行走）。后組供血頂葉大部、部分顳葉、枕葉，其中頂后動脈在側(cè)裂溝后端跨過半球凸面，走向后上，走行緣上回前緣（包繞外側(cè)溝后端）。角回動脈為MCA終支，圍繞顳上溝末端，側(cè)裂最后上部離開側(cè)裂，并跨過顳橫回（顳上回的一部分掩入外側(cè)裂溝中，后端為顳橫回）。顳枕動脈在顳上溝后行，供血顳上回，再向枕區(qū)分支供血給枕葉的外側(cè)表面。顳后動脈橫過顳上回，呈發(fā)卡樣升降然后進(jìn)入顳上溝，這支血管顳橫過顳中回進(jìn)入顳下溝，供血顳葉的后部。顳中間動脈（顳內(nèi)動脈）橫過顳上回到相應(yīng)的腦溝內(nèi)，然后橫跨顳中回終于顳下溝。顳前動脈通常為M1段的一支，橫過顳葉供血顳上中下回的前外部。顳極動脈供血顳極，可為MCA獨(dú)立的分支或為顳前動脈發(fā)出的分支。3.2B分支3.2.1中央支豆紋動脈內(nèi)側(cè)組起自分叉前M1內(nèi)側(cè)，向上進(jìn)入前穿質(zhì)，直接上升通過豆?fàn)詈?，供血豆?fàn)詈恕⑽矤詈思皟?nèi)囊；外側(cè)組起自分叉前M1外側(cè)，向上進(jìn)入外囊，再彎曲上升至豆?fàn)詈酥?，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)經(jīng)基底節(jié)供血尾狀核。3.2.2皮層支顳前動脈起自M1約6mm處（少數(shù)起自下干），沿顳尖向前下，不進(jìn)入側(cè)裂，供應(yīng)顳葉前部。四、大腦中動脈狹窄所致腦梗死的影像學(xué)分布特點(diǎn)4.1梗死灶類型及發(fā)生率89例大腦中動脈粥樣硬化性急性腦梗死患者的DWI顯示梗死灶的分布如下：分水嶺梗死28例，占31.5%；皮層梗死39例，占43.8%；深穿支動脈梗死31例，占34.8%；大面積梗死（占大腦中動脈供血區(qū)面積1/3以上的梗塞灶）16例，占18.0%。4.2不同狹窄程度與梗死灶類型的關(guān)系大腦中動脈重度狹窄/閉塞組大面積梗死及分水嶺梗死的發(fā)生率明顯高于輕度及中度狹窄組，存在顯著性差異（P＜0.05）。大腦中動脈輕度狹窄組深穿支動脈梗死發(fā)生率高于MCA重度狹窄/閉塞組，具有顯著性差異（P＜0.05）。大腦中動脈重度狹窄/閉塞組皮層梗死發(fā)生率高于輕度及中度狹窄組，但無顯著性差異（P＞0.05）。五、大腦中動脈狹窄所致腦梗死的發(fā)病機(jī)制5.1血流動力學(xué)改變當(dāng)大腦中動脈發(fā)生狹窄時，血管管腔變小，血流速度減慢，導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足。尤其是在重度狹窄或閉塞時，局部腦組織的灌注壓明顯降低，可引起分水嶺區(qū)腦組織缺血，從而導(dǎo)致分水嶺梗死。血流動力學(xué)改變還可使血管壁上的切應(yīng)力發(fā)生變化，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步加重血管阻塞，引發(fā)腦梗死。5.2動脈-動脈栓塞大腦中動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定時，容易發(fā)生破裂、脫落，形成栓子。這些栓子可隨著血流進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致血管急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)部位的腦梗死，如皮層梗死等。5.3穿支動脈病變大腦中動脈的深穿支動脈從主干呈直角分出，管徑較細(xì)，在高血壓、動脈粥樣硬化等因素的影響下，容易發(fā)生玻璃樣變、纖維素樣壞死等病變，導(dǎo)致穿支動脈閉塞，引起深穿支動脈梗死。在輕度狹窄時，由于血流動力學(xué)改變相對較輕，穿支動脈自身病變在梗死發(fā)生中的作用相對更為突出，所以輕度狹窄組深穿支動脈梗死發(fā)生率較高。5.4側(cè)支循環(huán)代償不足正常情況下，大腦存在豐富的側(cè)支循環(huán)，如Willis環(huán)等。當(dāng)大腦中動脈狹窄或閉塞時，側(cè)支循環(huán)可發(fā)揮代償作用，為缺血區(qū)域提供血液供應(yīng)。然而，當(dāng)狹窄程度嚴(yán)重，超過側(cè)支循環(huán)的代償能力時，腦組織就會因缺血而發(fā)生梗死。不同個體的側(cè)支循環(huán)發(fā)育情況不同，側(cè)支循環(huán)代償不足在大腦中動脈狹窄所致腦梗死的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。六、結(jié)論大腦中動脈狹窄患者發(fā)生急性腦梗死可表現(xiàn)為多種影像學(xué)類型，包括分水嶺梗死、皮層梗死、深穿支動脈梗死、大面積梗死等。不同狹窄