肝功能損傷患者麻醉管理規(guī)范肝臟作為人體代謝、解毒及物質(zhì)合成的核心器官，其功能損傷會對麻醉藥物代謝、凝血穩(wěn)態(tài)、循環(huán)調(diào)控及術后康復產(chǎn)生顯著影響。肝功能損傷患者的麻醉管理需兼顧疾病本身的病理生理改變與麻醉操作、藥物對肝臟及全身狀態(tài)的干預，規(guī)范的管理流程是降低圍術期風險、改善患者預后的關鍵。本文結合臨床實踐與循證醫(yī)學證據(jù)，從術前評估、麻醉方式選擇、術中及術后管理等維度闡述肝功能損傷患者的麻醉管理要點，為臨床工作提供參考。一、術前評估（一）肝功能損傷程度評估通過Child-Pugh分級（基于膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水、肝性腦病等指標）或終末期肝病模型（MELD）評分評估肝臟儲備功能，結合轉氨酶（ALT、AST）、膽紅素、白蛋白、凝血功能（INR、APTT）等實驗室指標，明確肝損傷的病因（如病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷等）及進展階段，判斷患者對麻醉及手術的耐受能力。（二）全身情況評估1.凝血功能：除常規(guī)凝血指標外，可結合血栓彈力圖（TEG）或旋轉血栓彈力測定（ROTEM）評估凝血全貌，重點關注血小板計數(shù)、凝血因子活性（尤其是維生素K依賴的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子），警惕自發(fā)性出血或術中難以控制的出血風險。2.營養(yǎng)與代謝狀態(tài)：低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、消瘦、肌肉萎縮提示營養(yǎng)儲備不足，增加術后感染、器官功能障礙風險；同時需評估血糖、電解質(zhì)（如低鈉、低鉀）及酸堿平衡狀態(tài)，肝硬化患者易合并代謝性堿中毒或乳酸酸中毒。3.合并癥評估：門脈高壓相關并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血史、脾功能亢進（血小板及白細胞減少）、腹水（影響呼吸功能及術中體位管理）。多器官受累：肝硬化性心肌病（心功能儲備下降，對容量及血管活性藥物敏感）、肝腎綜合征（腎功能進行性惡化，需避免腎毒性藥物）、肝肺綜合征（低氧血癥，影響氧供）。感染風險：肝功能損傷患者免疫功能低下，術前需排查感染灶（如自發(fā)性腹膜炎），評估抗生素使用的必要性。二、麻醉方式選擇（一）區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉（硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）或神經(jīng)阻滯適用于凝血功能基本正常（血小板＞50×10?/L、INR＜1.5、APTT正常）、手術時間較短、對血流動力學影響小的手術（如下肢、會陰部手術）。需注意：穿刺前嚴格評估凝血功能，避免在腹水嚴重區(qū)域穿刺，減少出血或血腫形成風險。局麻藥選擇酰胺類（如羅哌卡因）或酯類（如利多卡因）：前者經(jīng)肝代謝，需適當減少劑量（肝功能不全時代謝減慢，藥物半衰期延長）；后者經(jīng)血漿膽堿酯酶代謝，相對安全，但需注意過敏風險。（二）全身麻醉多數(shù)肝功能損傷患者需全身麻醉，尤其是手術范圍廣、時間長或凝血功能異常者。麻醉藥物選擇原則：1.誘導藥物：丙泊酚（雖主要經(jīng)肝代謝，但肝功能不全時因蛋白結合率降低，游離藥物濃度升高，需減少劑量；其具有一定肝保護作用，可減輕再灌注損傷）、依托咪酯（對循環(huán)抑制輕，適用于循環(huán)不穩(wěn)定患者，但長期使用可能影響腎上腺皮質(zhì)功能，需謹慎）。避免使用硫噴妥鈉（肝毒性及循環(huán)抑制較強）。2.阿片類藥物：瑞芬太尼（經(jīng)血漿酯酶代謝，不依賴肝腎功能，劑量無需調(diào)整）為首選；芬太尼、舒芬太尼經(jīng)肝代謝，肝功能不全時半衰期延長，需減少劑量、延長給藥間隔。3.肌松藥：阿曲庫銨（霍夫曼消除，不依賴肝腎功能）、順阿曲庫銨（主要經(jīng)霍夫曼消除及少量腎排泄）為首選；維庫溴銨、羅庫溴銨經(jīng)肝代謝，需適當減少劑量或延長起效時間。4.吸入麻醉藥：七氟烷（代謝率低，肝毒性風險?。⒌胤椋ㄑ獨夥峙湎禂?shù)低，蘇醒快）較安全；避免使用氟烷（肝毒性明確）、恩氟烷（代謝產(chǎn)物可能肝毒性）。（三）麻醉方式的轉換與聯(lián)合若區(qū)域麻醉效果不佳或術中情況變化（如出血、循環(huán)不穩(wěn)定），應及時轉換為全身麻醉，確保氣道安全及循環(huán)穩(wěn)定。對于高危患者，可采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯），減少全身麻醉藥物用量，改善術后鎮(zhèn)痛。三、術中管理（一）監(jiān)測管理除常規(guī)生命體征（ECG、SpO?、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、體溫）外，需加強特殊監(jiān)測：凝血監(jiān)測：術中動態(tài)監(jiān)測TEG/ROTEM，指導凝血因子、血小板、新鮮冰凍血漿（FFP）或氨甲環(huán)酸的使用，維持凝血功能平衡。容量與循環(huán)監(jiān)測：通過CVP、每搏量變異度（SVV）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）評估容量狀態(tài)，肝硬化患者血管內(nèi)容量不足與腹水并存，需精準補液（晶體液為主，適量補充白蛋白糾正低蛋白血癥），避免過度容量負荷加重腹水或心功能負擔。肝功能相關監(jiān)測：術中監(jiān)測膽紅素、轉氨酶（若條件允許），結合乳酸、血氣分析評估組織灌注及肝氧供，目標維持MAP＞65mmHg（或基礎血壓的80%），保證肝血流灌注。（二）循環(huán)管理1.維持肝血流：肝血流與MAP、門脈壓力及肝血管阻力相關，需避免低血壓（MAP＜60mmHg超過5分鐘可導致肝缺血），可使用去甲腎上腺素（收縮血管，維持MAP，對肝血流影響?。⒀芗訅核兀ㄓ糜陂T脈高壓出血時，收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力）等血管活性藥物。2.心律失常與心功能維護：肝硬化性心肌病患者對β受體阻滯劑敏感，需謹慎使用；避免快速補液或血管擴張藥物誘發(fā)心衰，必要時使用正性肌力藥物（如米力農(nóng)）改善心功能。（三）呼吸管理維持潮氣量8-10ml/kg（理想體重），PEEP5-8cmH?O，避免過度通氣（PaCO?過低可導致肝血管收縮，減少肝血流）或通氣不足（高碳酸血癥抑制心肌、增加肝血管阻力）。對于腹水患者，可適當抬高床頭（15°-30°），減少膈肌上抬對呼吸的影響；術中放腹水時需緩慢進行，避免快速容量丟失導致循環(huán)波動。（四）凝血與出血管理預防性處理：術前存在凝血異常者，可預防性輸注FFP（10-15ml/kg）、血小板（血小板＜50×10?/L時）或冷沉淀（纖維蛋白原＜1g/L時）。術中出血處理：根據(jù)TEG結果，針對性補充凝血因子（如FFP補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）、血小板（血小板＜50×10?/L或TEG提示血小板功能低下）、纖維蛋白原（冷沉淀或纖維蛋白原制劑），同時使用氨甲環(huán)酸（10-20mg/kg負荷量，后續(xù)1-2mg/kg·h維持）減少纖溶亢進。（五）藥物與體溫管理藥物調(diào)整：所有經(jīng)肝代謝的藥物（如抗生素、肌松拮抗藥新斯的明）需根據(jù)肝功能調(diào)整劑量，避免藥物蓄積；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），減少肝腎綜合征風險。體溫維護：使用加溫毯、加溫輸液、充氣加溫設備維持核心體溫＞36℃，避免低體溫導致凝血功能障礙、藥物代謝減慢及感染風險增加。四、術后管理（一）鎮(zhèn)痛管理優(yōu)先選擇區(qū)域鎮(zhèn)痛（如硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯），減少全身阿片類藥物用量；若采用靜脈鎮(zhèn)痛，首選瑞芬太尼（經(jīng)靜脈輸注，代謝不依賴肝）或低劑量芬太尼，避免使用非甾體抗炎藥（NSAIDs，可能加重腎功能損傷及胃腸道出血風險）。鎮(zhèn)痛藥物劑量需根據(jù)肝功能調(diào)整，密切觀察呼吸抑制（尤其是芬太尼、舒芬太尼蓄積時）及肝性腦?。ㄦ?zhèn)痛過度可能抑制呼吸，導致高碳酸血癥，誘發(fā)肝性腦?。┷E象。（二）肝功能監(jiān)測與支持術后24-48小時內(nèi)復查肝功能、凝血功能、電解質(zhì)，監(jiān)測膽紅素、轉氨酶變化，評估肝損傷是否加重；對于Child-PughC級患者，需警惕肝衰竭（如進行性黃疸、肝性腦病、凝血功能惡化），必要時轉入ICU支持治療。肝保護治療：使用多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽等藥物改善肝代謝，避免使用肝毒性藥物（如某些抗生素、抗癲癇藥）。（三）感染預防與控制肝功能損傷患者免疫功能低下，術后需加強感染監(jiān)測（體溫、血常規(guī)、降鈣素原），合理使用抗生素（選擇肝腎功能影響小的藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦，避免使用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等肝毒性藥物），療程根據(jù)感染情況調(diào)整。預防院內(nèi)感染：加強呼吸道管理（拍背、吸痰）、傷口護理，避免留置導管相關感染。（四）容量與電解質(zhì)管理術后繼續(xù)監(jiān)測CVP、尿量，維持出入量平衡，避免容量過負荷（加重腹水、心功能負擔）或不足（影響腎灌注）；補充白蛋白（目標白蛋白＞30g/L）改善膠體滲透壓，減少腹水生成。糾正電解質(zhì)紊亂：肝硬化患者易合并低鈉（限制游離水攝入，必要時補充高滲鹽水）、低鉀（口服或靜脈補鉀，維持血鉀3.5-5.0mmol/L），避免電解質(zhì)異常誘發(fā)心律失?；蚋涡阅X病。（五）肝性腦病預防控制蛋白質(zhì)攝入量（急性期＜0.5g/kg·d，緩解后逐漸增加至1.0-1.5g/kg·d），避免高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦??；保持腸道通暢，使用乳果糖（30-60ml/d，調(diào)整劑量至每日2-3次軟便）或拉克替醇酸化腸道，減少氨吸收。避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如苯二氮?類），如需鎮(zhèn)靜，可選擇右美托咪定（經(jīng)肝代謝，但肝毒性小，劑量需調(diào)整）。五、特殊情況處理（一）急診手術（如消化道大出血、肝破裂）快速評估：重點評估循環(huán)狀態(tài)（血壓、心率、血紅蛋白）、凝血功能（INR、血小板）、肝功能（Child-Pugh分級），優(yōu)先處理危及生命的情況（如容量復蘇、氣管插管保障氣道）。麻醉選擇：多采用全身麻醉，誘導藥物選擇依托咪酯（循環(huán)抑制輕）或小劑量丙泊酚，阿片類藥物首選瑞芬太尼；肌松藥選擇阿曲庫銨。術中積極糾正凝血異常（大量輸注FFP、血小板、冷沉淀），維持循環(huán)穩(wěn)定（使用血管活性藥物、輸血補液）。（二）合并肝性腦病術前需改善腦病癥狀（乳果糖灌腸、支鏈氨基酸輸注），待患者意識清醒、血氨正常后再行擇期手術；急診手術時，需加強氣道管理，避免誤吸，術中維持循環(huán)穩(wěn)定，減少缺氧、低血壓等誘發(fā)腦病加重的因素。（三）腹水患者手術術前評估腹水對呼吸、循環(huán)的影響，必要時術前放腹水（每次放液量＜3000ml，補充白蛋白8-10g/1000ml腹水）；術中注意體位（頭高腳低），避免腹腔壓力驟降導致循環(huán)波動；術后加強容量