一、總則（一）目的為系統(tǒng)預(yù)防與控制醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量、患者安全及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療工作實(shí)際，制定本管理規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等）的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等所有涉及診療服務(wù)的部門與人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：將感染防控措施融入診療全流程，從源頭降低感染風(fēng)險。2.科學(xué)管理：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。3.全員參與：感染防控是醫(yī)務(wù)人員、后勤人員及患者、家屬的共同責(zé)任，需形成聯(lián)動機(jī)制。4.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。二、組織管理（一）管理架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會（由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床、醫(yī)技、感控、護(hù)理、后勤等部門負(fù)責(zé)人組成）、感染管理科（或?qū)Ｂ毟锌厝藛T）、臨床科室感控小組（由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成）三級管理網(wǎng)絡(luò)，明確層級職責(zé)與工作流程。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會：負(fù)責(zé)制定感控工作規(guī)劃、審批重要制度與應(yīng)急預(yù)案，協(xié)調(diào)各部門資源，監(jiān)督重大感染事件處置。2.感染管理科：承擔(dān)日常感控監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)測工作，開展感染暴發(fā)調(diào)查與處置，匯總分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并提出改進(jìn)建議。3.臨床科室感控小組：落實(shí)本科室感控措施（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防護(hù)），開展科室自查，及時上報感染病例與安全隱患，配合感控科開展監(jiān)測與調(diào)查。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時機(jī)：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前（如問診、查體）、清潔/無菌操作前（如置管、注射）、接觸患者體液/分泌物后（如傷口換藥、吸痰）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元、觸碰醫(yī)療設(shè)備），必須執(zhí)行手衛(wèi)生。2.手衛(wèi)生方法：流動水洗手：采用“七步洗手法”，搓揉時間≥15秒，沖洗后用一次性干手巾或干手機(jī)干燥。速干手消毒劑：無可見污染物時，優(yōu)先使用含醇類或非醇類速干手消毒劑，揉搓至干燥。3.設(shè)施配備：診療區(qū)域每床單元附近（如病房、診室、治療室）配備手消毒劑、干手用品；手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室應(yīng)設(shè)置非接觸式水龍頭、肘部或感應(yīng)式皂液器。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.物品分類與處理原則：高度危險性物品（如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管、植入物）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測），不耐熱物品可用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌。中度危險性物品（如呼吸機(jī)管路、內(nèi)鏡）：應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌，根據(jù)物品特性選擇合適方法（如內(nèi)鏡用高水平消毒劑浸泡）。低度危險性物品（如病床欄桿、病歷夾）：清潔為主，污染時采用中/低效消毒劑擦拭（如含氯消毒劑500mg/L）。2.環(huán)境清潔與消毒：分區(qū)管理：明確污染區(qū)（如病房衛(wèi)生間）、半污染區(qū)（如護(hù)士站）、清潔區(qū)（如醫(yī)務(wù)人員值班室），清潔工具分區(qū)專用（貼標(biāo)識），避免交叉污染。清潔頻率：普通病房每日至少1次全面清潔，污染后立即消毒；重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU）術(shù)后/患者轉(zhuǎn)出后需終末消毒（物表、地面用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，空氣用紫外線或空氣消毒機(jī)消毒）。（三）醫(yī)療廢物與污水處理1.醫(yī)療廢物管理：分類收集：按感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性廢物分類，使用專用包裝物/容器（感染性廢物用黃色塑料袋，損傷性廢物用利器盒），禁止混合收集。暫存與交接：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)通風(fēng)、防滲漏，暫存時間≤48小時；專人與醫(yī)療廢物集中處置單位交接，雙簽字登記，資料保存≥3年。2.污水處理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水需經(jīng)消毒處理（如含氯消毒劑接觸≥1小時，余氯≥2mg/L），達(dá)標(biāo)后排入市政管網(wǎng)；傳染病患者污水應(yīng)“先消毒、后排放”，必要時開展微生物監(jiān)測。（四）重點(diǎn)科室感染防控1.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）防控：患者床頭抬高30°~45°，每日評估撤機(jī)指征；呼吸機(jī)管路每周更換（污染時立即更換），冷凝水及時傾倒（禁止逆流）；口腔護(hù)理每2~6小時1次（含氯己定漱口液）。多重耐藥菌（MDRO）管理：MDRO感染/定植患者實(shí)施單間或床旁隔離，懸掛“接觸隔離”標(biāo)識；診療器械專人專用，用后高水平消毒；醫(yī)務(wù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，穿隔離衣接觸患者。2.手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備：患者皮膚清潔（如手術(shù)前晚沐?。?，術(shù)區(qū)備皮采用“剪毛法”（避免剃刀損傷皮膚）。術(shù)中管理：手術(shù)人員嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)間保持正壓通風(fēng)（潔凈手術(shù)室級別達(dá)標(biāo)）；植入物器械需生物監(jiān)測合格后方可使用。術(shù)后處置：手術(shù)器械立即清洗、滅菌，手術(shù)間物表、地面用含氯消毒劑1000mg/L擦拭，空氣消毒≥30分鐘。3.內(nèi)鏡中心清洗消毒流程：每例內(nèi)鏡使用后，依次進(jìn)行“預(yù)清洗→酶洗→漂洗→消毒/滅菌→終末漂洗”；軟式內(nèi)鏡采用高水平消毒劑浸泡（如2%戊二醛浸泡≥10分鐘），硬式內(nèi)鏡壓力蒸汽滅菌。儲存管理：消毒后的內(nèi)鏡懸掛于清潔、干燥、通風(fēng)的儲存柜，鏡體避免接觸其他物品，儲存時間≤7天（高水平消毒）或按滅菌物品管理。4.血液透析室透析器管理：復(fù)用透析器需嚴(yán)格評估（如患者病情、透析器完整性），復(fù)用前檢測消毒劑殘留，復(fù)用次數(shù)≤規(guī)定上限（如高通量透析器≤10次）。血管通路維護(hù)：動靜脈內(nèi)瘺患者保持局部清潔，穿刺后壓迫止血避免血腫；中心靜脈導(dǎo)管患者每日消毒導(dǎo)管口，避免非透析時開放導(dǎo)管。（五）抗菌藥物合理使用1.用藥原則：根據(jù)感染部位、病原體種類（結(jié)合病原學(xué)檢測）選擇抗菌藥物，優(yōu)先窄譜抗生素，避免經(jīng)驗性大劑量、長療程使用。2.管理措施：臨床藥師參與抗菌藥物使用點(diǎn)評，對使用率超標(biāo)的科室/醫(yī)師進(jìn)行預(yù)警；定期公布細(xì)菌耐藥率，指導(dǎo)臨床調(diào)整用藥方案（如碳青霉烯類耐藥菌流行時，限制三代頭孢使用）。（六）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品選擇：接觸血液、體液時戴醫(yī)用手套；呼吸道暴露風(fēng)險（如吸痰、氣管插管）時戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏；處理銳器時使用防刺傷器械（如安全型注射器）。2.銳器傷處置：發(fā)生銳器傷后，立即從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，擠出污血，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，報告感控科并跟蹤暴露源情況（如HBV、HIV感染狀態(tài)），必要時預(yù)防性用藥。四、感染監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測：對全院住院患者、醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率監(jiān)測，每季度匯總分析。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（如新生兒、血液透析患者）、重點(diǎn)病原體（如MDRO、鮑曼不動桿菌）開展專項監(jiān)測，持續(xù)跟蹤感染趨勢。（二）監(jiān)測方法1.手工監(jiān)測：臨床科室感控護(hù)士每日查閱病歷、實(shí)驗室報告，識別感染病例；感控科定期抽查，核實(shí)漏報情況。2.信息化監(jiān)測：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、EMR），自動抓取感染相關(guān)數(shù)據(jù)（如體溫、白細(xì)胞、病原學(xué)檢測），輔助病例篩查。（三）數(shù)據(jù)分析與反饋1.定期總結(jié)：感控科每月分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》，內(nèi)容包括感染率、病原體分布、耐藥情況、防控措施落實(shí)短板。2.持續(xù)改進(jìn)：針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室導(dǎo)管相關(guān)感染率升高），聯(lián)合臨床科室開展根因分析（如操作不規(guī)范、維護(hù)不到位），制定整改措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化操作流程），并跟蹤整改效果。五、培訓(xùn)與健康教育（一）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)1.培訓(xùn)對象：新入職員工、實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員、轉(zhuǎn)崗人員必須接受崗前感控培訓(xùn)；在崗人員每年復(fù)訓(xùn)≥4學(xué)時，重點(diǎn)科室人員每半年培訓(xùn)1次。2.培訓(xùn)內(nèi)容：感控核心制度（如手衛(wèi)生、消毒隔離）、操作技能（如七步洗手法、穿脫防護(hù)服）、最新規(guī)范（如《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》）、感染暴發(fā)處置流程。3.培訓(xùn)方式：采用“理論授課+實(shí)操演練+案例分析”結(jié)合的方式，如手衛(wèi)生考核采用“現(xiàn)場觀察法”，要求依從率≥95%、正確率≥90%。（二）患者及家屬宣教1.宣教內(nèi)容：手衛(wèi)生方法（如告知家屬探視前后洗手）、探視制度（如限制呼吸道感染家屬探視新生兒）、自身防護(hù)（如呼吸道感染患者戴口罩、保持病房通風(fēng)）。2.宣教方式：通過床頭卡、宣傳手冊、短視頻、床邊講解等形式，針對不同患者群體（如兒童、老年人）采用通俗易懂的語言，提高依從性。六、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)傳染病醫(yī)院感染防控預(yù)案》，明確應(yīng)急小組（醫(yī)療、感控、護(hù)理、后勤等）職責(zé)、響應(yīng)流程、物資儲備（如防護(hù)服、消毒劑、檢測試劑）。（二）應(yīng)急響應(yīng)與處置1.感染暴發(fā)報告：發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例（如同一科室短時間內(nèi)發(fā)生MRSA感染），立即報告感控科與分管領(lǐng)導(dǎo)，2小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生健康部門。2.控制措施：患者隔離：將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房，密切接觸者篩查，必要時預(yù)防性用藥。環(huán)境處置：對污染區(qū)域?qū)嵤┙K末消毒（如空氣消毒、物表擦拭、醫(yī)療設(shè)備消毒），暫停非必要診療活動。溯源調(diào)查：開展流行病學(xué)調(diào)查（如患者活動軌跡、醫(yī)務(wù)人員操作記錄），查找感染源與傳播途徑。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.日常巡查：感控專職人員每日巡查臨床科室，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物分類等，現(xiàn)場反饋問題并跟蹤整改。2.專項檢查：每季度開展“手衛(wèi)生專項”“消毒滅菌效果專項”檢查，采用“PDCA”循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)改進(jìn)。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)與獎懲1.考核指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率≥95%、醫(yī)院感染漏報率≤5%、消毒滅菌合格率100%、醫(yī)療廢物分類正確率10