創(chuàng)傷護理流程標準操作指引一、創(chuàng)傷護理核心原則與初始評估創(chuàng)傷護理以“快速識別、精準干預(yù)、全程監(jiān)護、多學(xué)科協(xié)作”為核心原則，旨在最大程度降低創(chuàng)傷致殘率與死亡率。護理人員需在接觸患者的第一時間啟動初始評估流程，遵循“ABCDE”評估框架展開系統(tǒng)檢查：（一）氣道（Airway）與頸椎保護快速觀察患者有無氣道梗阻表現(xiàn)（如面色發(fā)紺、吸氣性三凹征、異常呼吸音），同時通過“輕拍呼喊”評估意識狀態(tài)。若患者存在頸椎損傷風(fēng)險（如高處墜落、車禍傷），需立即采用軸向固定技術(shù)（多人協(xié)作保持頭頸部中立位，避免隨意搬動），使用頸托或沙袋固定頸椎；再清理口腔/氣道異物（如嘔吐物、血凝塊），必要時放置口咽/鼻咽通氣管開放氣道。（二）呼吸（Breathing）與氧合管理觀察胸廓起伏、呼吸頻率與深度，聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱。若存在張力性氣胸（患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音消失、皮下氣腫），需立即在鎖骨中線第二肋間（成人）或腋中線第四肋間（兒童）實施穿刺減壓；連枷胸患者需用厚敷料加壓包扎浮動胸壁，同步給予高流量吸氧（氧流量≥10L/min），監(jiān)測血氧飽和度（SpO?），目標維持在95%以上。（三）循環(huán)（Circulation）與止血策略快速評估外周脈搏（橈動脈、股動脈等）、皮膚溫度與色澤，判斷是否存在休克征象。針對活動性出血，優(yōu)先采用直接壓迫止血（無菌紗布覆蓋傷口，持續(xù)加壓5~10分鐘）；四肢大血管出血需使用止血帶，記錄上止血帶的時間、部位，并在止血帶明顯處標記信息（每間隔合理時間放松檢查，避免組織壞死）。同時建立至少2條外周靜脈通路，輸注晶體液（如乳酸林格液）維持循環(huán)穩(wěn)定。（四）殘疾（Disability）與神經(jīng)功能評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識水平，觀察瞳孔大小、對光反射及肢體活動度。若患者GCS≤8分，提示重度顱腦損傷風(fēng)險，需立即抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓，避免頭頸部扭曲，并持續(xù)監(jiān)測瞳孔與意識變化。（五）暴露（Exposure）與環(huán)境管理去除患者衣物（注意保護隱私，避免低體溫），全面檢查軀體有無隱蔽損傷（如背部、會陰部）。若環(huán)境溫度較低，需用毛毯覆蓋非檢查部位，維持核心體溫在36℃以上（可通過加溫輸液、使用升溫毯等方式）。二、現(xiàn)場/急診室創(chuàng)傷護理操作規(guī)范（一）傷口與骨折應(yīng)急處理1.清潔與包扎：用生理鹽水（或無菌水）沖洗污染傷口，去除可見異物；采用無菌紗布加壓包扎（避免過緊影響血運），開放性骨折需覆蓋無菌敷料后行臨時固定（使用夾板或支具，固定范圍超過骨折上下關(guān)節(jié)）。2.特殊傷口處理：腹部開放性損傷若有臟器脫出，不可強行回納，需用無菌濕紗布覆蓋后加無菌容器保護（避免擠壓）；頭皮裂傷出血洶涌時，可直接按壓顳淺動脈或枕動脈止血。（二）疼痛與心理護理采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情量表評估疼痛程度，遵循“按需鎮(zhèn)痛、階梯給藥”原則：輕度疼痛（NRS≤3分）優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)（如體位調(diào)整、呼吸放松訓(xùn)練）；中重度疼痛（NRS≥4分）遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼、酮咯酸氨丁三醇），用藥后30分鐘內(nèi)復(fù)評疼痛。同時通過語言安撫、信息告知（如“我們會全力幫您處理傷情”）緩解患者恐懼情緒。（三）多學(xué)科協(xié)作與信息傳遞在護理操作同時，同步通知創(chuàng)傷外科、骨科、神經(jīng)外科等團隊到場，清晰匯報患者傷情（如“男性，35歲，車禍傷，頭部出血+左下肢畸形，GCS12分，血壓85/50mmHg，已予止血帶+2條通路補液”），確保救治團隊快速掌握關(guān)鍵信息。三、特殊創(chuàng)傷針對性護理要點（一）顱腦創(chuàng)傷持續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征（重點關(guān)注血壓與心率的“一高二低”——血壓升高、心率減慢、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓增高）。嚴格記錄出入量，避免過量補液（成人每日補液量控制在2000~2500ml，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整），預(yù)防腦疝風(fēng)險。（二）胸部創(chuàng)傷張力性氣胸患者穿刺減壓后，需盡快行胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)（若持續(xù)出血≥200ml/h，提示進行性血胸，需急診手術(shù)）。連枷胸患者需動態(tài)評估呼吸力學(xué)，若出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早行氣管插管+機械通氣，設(shè)置PEEP改善氧合。（三）脊柱脊髓創(chuàng)傷搬運時需保持脊柱軸線穩(wěn)定（使用硬板擔(dān)架，多人協(xié)同“滾動法”轉(zhuǎn)移患者），禁止一人抱頭、一人抱腳的錯誤搬運方式。入院后行MRI/CT檢查前，需再次確認脊柱固定是否牢固，避免檢查過程中二次損傷。四、轉(zhuǎn)運與交接管理流程（一）轉(zhuǎn)運前準備確認生命體征相對穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg、心率60~120次/分、SpO?≥92%），若病情不穩(wěn)定，需在急診復(fù)蘇單元（ERU）完成初步復(fù)蘇后再轉(zhuǎn)運。固定所有管路（氣管導(dǎo)管、靜脈通路、胸腔閉式引流管等），使用約束帶或固定板防止移位，備齊急救藥品（腎上腺素、胺碘酮等）與設(shè)備（除顫儀、簡易呼吸器）。（二）轉(zhuǎn)運中監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、SpO?，每5~10分鐘記錄生命體征，觀察傷口滲血、引流液量及患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即處理（如出血加重需調(diào)整止血帶壓力）。（三）交接要點現(xiàn)狀：“患者張三，40歲，高處墜落傷，頭部血腫+右脛腓骨骨折，GCS14分，血壓105/70mmHg，已予止血包扎+骨牽引?！北尘埃骸皞?小時入院，已輸注晶體液1000ml，未使用鎮(zhèn)痛藥物?！痹u估：“目前生命體征平穩(wěn)，但右下肢腫脹加重，需警惕骨筋膜室綜合征?！苯ㄗh：“請優(yōu)先安排骨科會診，完善CT檢查?！蔽濉⒆o理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進（一）培訓(xùn)與考核每季度開展創(chuàng)傷護理情景模擬演練（如“車禍多發(fā)傷的急救配合”），考核護理人員的評估速度、操作規(guī)范性及團隊協(xié)作能力。新入職護士需完成“創(chuàng)傷護理核心技能”專項培訓(xùn)（含氣道管理、止血技術(shù)、脊柱固定等），考核通過后方可獨立值班。（二）流程優(yōu)化每月匯總創(chuàng)傷護理不良事件（如止血帶使用超時、管路脫出），通過根因分析（RCA）查找系統(tǒng)漏洞（如流程繁瑣、培訓(xùn)不足），針對性修訂操作指引（如簡化止血帶記錄流程，使用帶時間標記的專用止血帶）。每半年結(jié)合最新指南（如《2023