中醫(yī)臨床病例分析報(bào)告范例一、病例摘要患者張某，女，中年，主訴“胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作半年，加重1周”就診?，F(xiàn)病史：半年前因連續(xù)進(jìn)食生冷油膩后出現(xiàn)胃脘隱痛，時(shí)輕時(shí)重，未系統(tǒng)治療；近1周因熬夜勞累后癥狀加重，伴納差、餐后腹脹、大便溏薄（日2~3次）、神疲乏力，無(wú)嘔血黑便。既往史：否認(rèn)慢性病史。查體：上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。舌象：舌淡胖，邊見(jiàn)齒痕，苔白膩；脈象：脈細(xì)弱。輔助檢查：電子胃鏡示“慢性淺表性胃炎”，幽門螺桿菌（-）。二、辨證分析（一）病因病機(jī)分析患者因飲食不節(jié)（生冷油膩）損傷脾胃運(yùn)化之職，復(fù)因勞累耗傷脾氣，致脾胃氣虛，升降失常。脾氣不足則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕不化，濕濁內(nèi)阻于中焦，氣機(jī)阻滯故見(jiàn)胃脘隱痛、腹脹；脾失健運(yùn)則納差、便溏；氣虛推動(dòng)無(wú)力則神疲乏力。舌淡胖有齒痕、苔白膩、脈細(xì)弱，均為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)阻之征。（二）中醫(yī)辨證依據(jù)1.癥狀依據(jù)：胃脘隱痛（氣虛不榮、濕阻氣機(jī)）、納差腹脹（脾虛失運(yùn)、濕滯氣阻）、便溏神疲（脾氣不足、清陽(yáng)不升）。2.體征依據(jù)：舌淡胖齒痕、苔白膩（脾虛濕盛），脈細(xì)弱（氣虛之象）。3.理論依據(jù)：《脾胃論》言“脾胃不足，中氣下陷，五臟皆無(wú)生氣”，本案脾胃氣虛為本，濕濁內(nèi)阻為標(biāo)，符合“虛中夾實(shí)”之脾胃病病機(jī)特點(diǎn)。三、治療方案（一）治則治法健脾益氣，化濕和中——以補(bǔ)脾胃之本，祛濕濁之標(biāo)，復(fù)脾胃升降之職。（二）方藥治療香砂六君子湯合平胃散加減：黨參15g，炒白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g（四君子湯健脾益氣）；木香9g，砂仁6g（后下）（理氣和胃，醒脾開(kāi)胃）；陳皮9g，厚樸9g，蒼術(shù)12g（平胃散化濕行氣，消脹除滿）；炒薏苡仁20g（甘淡利濕，兼健脾止瀉）。煎服法：每日1劑，清水浸泡30分鐘后煎煮，砂仁后下，分早晚兩次溫服。（三）外治法配合艾灸療法：選取中脘、足三里（雙側(cè)），采用溫和灸，每穴灸15分鐘，每周3次。中脘為胃之募穴，足三里為胃經(jīng)合穴，艾灸可溫通脾胃陽(yáng)氣，助藥力發(fā)揮。四、療效觀察（一）短期療效（1周后）胃脘隱痛頻次減少（由每日3~4次減為1~2次），納食較前增加（每餐可進(jìn)半碗飯），腹脹減輕（餐后脹感持續(xù)時(shí)間縮短），大便溏薄改善（日1~2次，質(zhì)稍稠），神疲略緩。舌淡胖、苔白膩稍減，脈細(xì)仍弱。（二）中期療效（2周后）胃脘隱痛基本消失，納食正常（每餐一碗飯），腹脹消失，大便成形（日1次），神疲明顯好轉(zhuǎn)，可正常家務(wù)勞動(dòng)。舌淡紅、胖大減輕，齒痕變淺，苔白微膩，脈細(xì)緩。（三）鞏固療效（4周后）諸癥消失，飲食、二便如常，精神佳。復(fù)查電子胃鏡示“慢性淺表性胃炎（輕度）”，舌淡紅、苔薄白，脈緩。囑停藥，繼以飲食調(diào)攝（忌生冷油膩，規(guī)律三餐）、適度運(yùn)動(dòng)（太極拳）鞏固。五、討論與體會(huì)（一）病機(jī)把握的關(guān)鍵脾胃病多“虛中夾實(shí)”，本案以“虛（脾胃氣虛）”為本，“實(shí)（濕濁內(nèi)阻）”為標(biāo)。臨床需辨明虛損程度與實(shí)邪性質(zhì)：若濕濁化熱，則苔黃膩、便黏滯，當(dāng)佐苦寒清熱；若濕濁夾寒，則苔白滑、便清冷，當(dāng)加干姜、益智仁溫化。本案濕濁屬“寒濕”，故用蒼術(shù)、厚樸溫燥化濕，配伍薏苡仁甘淡利濕，防溫燥傷陰，體現(xiàn)“燥潤(rùn)相濟(jì)”之則。（二）治法方藥的啟示香砂六君子湯（六君子湯+木香、砂仁）為“健脾理氣”經(jīng)典方，平胃散為“化濕行氣”名方，兩方合用切中“脾虛濕阻”病機(jī)。臨床應(yīng)用時(shí)，若兼肝郁（脅痛、噯氣），可加柴胡、白芍疏肝柔肝；若兼胃陰不足（口干、舌紅少津），可減蒼術(shù)、厚樸，加石斛、麥冬養(yǎng)胃陰。（三）調(diào)護(hù)的重要性脾胃病“三分治，七分養(yǎng)”：飲食上需“忌生冷、節(jié)油膩、適溫軟”，避免再次損傷脾胃；起居上需“避勞累、暢情志”，防止脾虛加重。本案患者后期堅(jiān)持飲食調(diào)攝與適度運(yùn)動(dòng)，未再?gòu)?fù)發(fā)，提示“治養(yǎng)結(jié)合”是脾胃病愈后防復(fù)的核心。結(jié)語(yǔ)：本案通過(guò)“辨證-立法-選方-調(diào)護(hù)”的完整中