醫(yī)院感染防控（以下簡稱“感控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)人員健康的核心環(huán)節(jié)。科學(xué)規(guī)范的感控工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，能有效降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)的安全性與可靠性。本匯編結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理感控核心工作流程、質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作提供實(shí)操指引。一、組織管理體系與制度建設(shè)（一）感控組織架構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院院長或分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、臨床科室、后勤等多部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌感控戰(zhàn)略規(guī)劃，審議感控制度、重大防控方案，協(xié)調(diào)跨部門感控工作，每季度召開專題會議分析感控質(zhì)量數(shù)據(jù)。2.感染管理科（感控科）作為專職管理部門，承擔(dān)感控日常管理：制定工作計(jì)劃與制度，開展感染監(jiān)測、培訓(xùn)、督查；指導(dǎo)臨床科室落實(shí)防控措施；參與醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與處置；定期向管理委員會匯報(bào)工作。3.科室感控管理小組由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，負(fù)責(zé)本科室感控制度執(zhí)行，開展手衛(wèi)生、消毒隔離等日常督導(dǎo)，監(jiān)測本科室感染病例，及時(shí)上報(bào)異常情況，每月召開感控小組會議分析本科室感染數(shù)據(jù)。（二）核心制度建設(shè)感控核心制度需覆蓋全流程，包括但不限于：手衛(wèi)生管理制度：明確手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、方法、設(shè)施配置要求，將手衛(wèi)生依從性納入科室績效考核。消毒隔離制度：規(guī)范清潔、消毒、滅菌操作流程，明確不同區(qū)域（如普通病房、手術(shù)室、ICU）的消毒要求，落實(shí)“一人一用一消毒/滅菌”原則。醫(yī)療廢物管理制度：細(xì)化分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人與操作規(guī)范。職業(yè)暴露防護(hù)制度：規(guī)定職業(yè)暴露報(bào)告、應(yīng)急處理、隨訪監(jiān)測流程，為高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員配備防護(hù)用品。醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告制度：要求臨床科室及時(shí)識別、上報(bào)感染病例，感控科定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，排查感染暴發(fā)隱患。二、重點(diǎn)工作流程規(guī)范（一）手衛(wèi)生流程1.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)接觸患者前（如問診、查體前）；進(jìn)行無菌操作前（如置管、注射、換藥前）；接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物后（如吸痰、導(dǎo)尿后）；接觸患者周圍環(huán)境后（如觸碰床欄、病歷夾后）；接觸污染物品后（如處理醫(yī)療廢物、更換污染床單后）。2.手衛(wèi)生方法流動水洗手（適用于可見污染時(shí)）：取適量洗手液于掌心，按“七步洗手法”揉搓（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），時(shí)間≥15秒，流動水沖凈，干手。速干手消毒劑消毒（無可見污染時(shí)）：取足量速干手消毒劑覆蓋雙手，按七步洗手法揉搓至干燥，過程中無需用水沖洗。3.設(shè)施配置要求臨床科室每床單元附近（≤2米）設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒劑）；手術(shù)室、ICU、新生兒室等重點(diǎn)部門，每診療單元旁配備速干手消毒劑；洗手液、速干手消毒劑定期更換，確保在有效期內(nèi)使用。（二）清潔、消毒與滅菌流程1.環(huán)境與物表清潔清潔頻率：普通病房每日至少1次常規(guī)清潔，污染后立即清潔消毒；ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)部門每日至少2次，遇污染隨時(shí)消毒。消毒劑選擇：根據(jù)污染程度與病原體類型選擇（如血漬污染用含氯消毒劑，MRSA感染用季銨鹽類或含氯消毒劑）。清潔工具管理：分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間工具專用），用后清洗、消毒、干燥備用，避免交叉污染。2.醫(yī)療器械消毒與滅菌診療器械：進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)刀、關(guān)節(jié)鏡）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡）需高水平消毒；接觸皮膚的器械（如聽診器）需清潔或中水平消毒。滅菌監(jiān)測：滅菌物品需進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測（植入物滅菌必須做生物監(jiān)測），滅菌失敗物品立即召回、重新處理，記錄并分析原因。（三）醫(yī)療廢物管理流程1.分類收集感染性廢物（如污染敷料、引流袋）：裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，袋口扎緊；損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防滲漏、防銳器穿透的專用利器盒；病理性廢物（如手術(shù)切除組織）：低溫保存后交由有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置；藥物性、化學(xué)性廢物：單獨(dú)收集，按特殊要求處理。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)科室醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)需遠(yuǎn)離診療區(qū)、食堂，有防滲漏、防蚊蠅、防鼠設(shè)施；暫存時(shí)間≤48小時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)雙人核對重量、種類，填寫轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單，資料保存≥3年。（四）職業(yè)暴露防護(hù)與處理流程1.防護(hù)措施高風(fēng)險(xiǎn)操作（如靜脈穿刺、吸痰）時(shí)，佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡/面屏；處理血液體液時(shí)，穿隔離衣；銳器使用后立即放入利器盒，禁止回套針帽、徒手掰安瓿。2.暴露后處理針刺傷/銳器傷：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒，必要時(shí)包扎；黏膜暴露：立即用生理鹽水或流動水沖洗污染黏膜；報(bào)告與隨訪：24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感控科，填寫職業(yè)暴露登記表，根據(jù)暴露源（如HBV、HIV陽性）評估感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防性用藥、定期檢測。（五）醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告流程1.病例監(jiān)測臨床醫(yī)師每日篩查住院患者，識別感染病例（如發(fā)熱伴肺部啰音、手術(shù)部位紅腫滲液等）；感控專職人員通過電子病歷系統(tǒng)、微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，主動監(jiān)測重點(diǎn)科室、重點(diǎn)手術(shù)的感染情況。2.報(bào)告與處置散發(fā)病例：24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科審核后錄入系統(tǒng)；聚集性病例（同一科室7天內(nèi)≥3例同類感染，或3例以上懷疑有共同感染源/傳播途徑）：立即報(bào)告感控科，啟動調(diào)查；暴發(fā)事件（1周內(nèi)≥5例，或短時(shí)間內(nèi)明顯超過歷史水平）：2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會，同時(shí)上報(bào)屬地衛(wèi)生行政部門。三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)體系（一）環(huán)境與物表清潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)普通病房物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2，ICU、手術(shù)室≤5cfu/cm2；消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，無致病菌；清潔工具微生物監(jiān)測：細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/件，無致病菌。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)滅菌物品：滅菌效果監(jiān)測合格率100%（生物監(jiān)測陰性，化學(xué)指示物達(dá)標(biāo)）；高水平消毒器械（如內(nèi)鏡）：消毒后微生物檢測合格率≥99%，無致病菌、分枝桿菌、芽孢；復(fù)用器械清洗質(zhì)量：目測無血跡、污漬、殘留物，ATP監(jiān)測或蛋白殘留檢測達(dá)標(biāo)。（三）手衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生依從率≥95%（實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%）；手衛(wèi)生正確率≥90%（操作符合七步洗手法、時(shí)間/劑量達(dá)標(biāo)次數(shù)/執(zhí)行次數(shù)×100%）；手表面微生物監(jiān)測：菌落總數(shù)≤10cfu/cm2（醫(yī)務(wù)人員手），≤5cfu/cm2（外科手）。（四）醫(yī)療廢物管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分類正確率≥95%（分類正確的醫(yī)療廢物重量/總重量×100%）；暫存點(diǎn)管理：無異味、無滲漏，消毒記錄完整；轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)率100%（按規(guī)定時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，無超期暫存）。（五）感染監(jiān)測質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染發(fā)病率：≤8%（綜合醫(yī)院），重點(diǎn)科室（如ICU）≤20%；感染病例漏報(bào)率≤5%（漏報(bào)病例數(shù)/實(shí)際病例數(shù)×100%）；目標(biāo)性監(jiān)測覆蓋率：重點(diǎn)科室、重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測覆蓋率100%。四、應(yīng)急處置流程（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件感控應(yīng)急流程1.預(yù)案啟動：發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、新發(fā)突發(fā)傳染?。ㄈ缧鹿谝咔椋r(shí)，立即啟動《醫(yī)院感染防控應(yīng)急預(yù)案》，成立應(yīng)急小組。2.防控措施：加強(qiáng)預(yù)檢分診，設(shè)置發(fā)熱門診/隔離診室，落實(shí)“一人一診一室”；強(qiáng)化環(huán)境消毒（如空氣消毒、物表消毒頻次加倍），規(guī)范醫(yī)療廢物處置；醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)（根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)佩戴口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡等）；每日監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員、患者健康狀況，及時(shí)隔離可疑病例。3.信息報(bào)告：按規(guī)定時(shí)限向?qū)俚丶部刂行摹⑿l(wèi)生行政部門報(bào)告，同步向醫(yī)院內(nèi)部通報(bào)。（二）職業(yè)暴露應(yīng)急處置除前文“暴露后處理”流程外，需：感控科2小時(shí)內(nèi)評估暴露風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)系相關(guān)科室（如感染科、檢驗(yàn)科）協(xié)助處置；為暴露者提供心理支持，跟蹤隨訪至潛伏期結(jié)束（如HBV暴露隨訪6個(gè)月，HIV暴露隨訪12周）。（三）消毒供應(yīng)中心突發(fā)故障應(yīng)急流程若滅菌設(shè)備故障、水電氣中斷，立即：啟用備用滅菌設(shè)備，或聯(lián)系外院協(xié)助滅菌；對已滅菌但未發(fā)放的物品重新監(jiān)測，確認(rèn)合格后方可使用；暫停接收新的待滅菌物品，優(yōu)先保障急診、手術(shù)器械供應(yīng)；故障排除后，全面檢測設(shè)備性能，驗(yàn)證滅菌參數(shù)。五、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制（一）感控質(zhì)量督查與反饋督查頻率：感控科每周開展日常督查，每月聯(lián)合多部門開展專項(xiàng)督查（如手衛(wèi)生、消毒隔離專項(xiàng)）；問題反饋：督查發(fā)現(xiàn)問題后，24小時(shí)內(nèi)向科室反饋，發(fā)放《整改通知書》，明確整改時(shí)限（≤72小時(shí)）；回頭看：整改期滿后復(fù)查，未達(dá)標(biāo)者納入科室績效考核。（二）數(shù)據(jù)分析與根因分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：感控科每月匯總手衛(wèi)生、感染發(fā)病率、消毒質(zhì)量等數(shù)據(jù)，繪制趨勢圖，識別異常波動（如感染率突然上升）；根因分析：對重點(diǎn)問題（如手術(shù)部位感染率超標(biāo)），采用魚骨圖、5Why法分析根本原因（如術(shù)前備皮方式不當(dāng)、抗菌藥物使用時(shí)機(jī)錯(cuò)誤）；改進(jìn)措施：針對根因制定PDCA循環(huán)改進(jìn)方案，跟蹤效果直至問題解決。（三）培訓(xùn)與考核培訓(xùn)內(nèi)容：新員工崗前培訓(xùn)（感控制度、手衛(wèi)生等），在職員工每年復(fù)訓(xùn)（含最新指南、應(yīng)急處置），重點(diǎn)科室專項(xiàng)培訓(xùn)（如ICU感染防控）；培訓(xùn)方式：線上課程、現(xiàn)場演示、案例分析、情景模擬；考核指標(biāo)：理論考核合格率≥95%，操作考核（如手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服）合格率≥90%，考核結(jié)果與職稱晉升、評優(yōu)掛鉤。（四）多部門協(xié)作機(jī)制醫(yī)務(wù)科：協(xié)調(diào)臨床科室落實(shí)感控要求，審核抗菌藥物使用；護(hù)理部：督導(dǎo)護(hù)理操作中的感控措施（如導(dǎo)管護(hù)理、病房管理）；后勤保障部：保障消毒用品、防護(hù)物資供應(yīng)，維護(hù)醫(yī)療廢物暫存設(shè)施；信息科：開發(fā)感控信息化系統(tǒng)（如手衛(wèi)生監(jiān)測、感染病例