約束患者的協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]法定代表人：[姓名]乙方：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為了確保醫(yī)療秩序的正常進(jìn)行，保障乙方及其他患者的安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就約束乙方在接受醫(yī)療服務(wù)期間的行為事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護(hù)理等。2.乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)療服務(wù)工作。對(duì)于乙方違反協(xié)議約定的行為，有權(quán)采取相應(yīng)的約束措施，以確保醫(yī)療秩序和乙方安全。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。向乙方充分說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，保障乙方知情權(quán)。在采取約束措施時(shí)，應(yīng)遵循合理、必要、適度的原則，并盡量減少對(duì)乙方權(quán)益的影響。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得符合醫(yī)療規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的疑問和不滿，有權(quán)向甲方提出咨詢和申訴。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于作息時(shí)間、病房管理規(guī)定、診療流程等。尊重醫(yī)護(hù)人員，不得對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行辱罵、威脅、毆打等行為。在接受醫(yī)療服務(wù)期間，不得擅自離院，如有特殊情況需要離院，應(yīng)提前向甲方辦理請(qǐng)假手續(xù)，并按時(shí)返回。三、約束措施及適用情形1.在乙方出現(xiàn)以下情形之一時(shí)，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的約束措施：嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序，如在醫(yī)院內(nèi)大聲喧嘩爭(zhēng)吵、故意破壞醫(yī)療設(shè)施等。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行人身攻擊或威脅，影響醫(yī)護(hù)人員正常工作和人身安全。擅自離院且不按時(shí)返回，可能影響治療效果或自身安全。存在其他嚴(yán)重違反醫(yī)院規(guī)章制度，可能對(duì)自身或其他患者造成危害的行為。2.約束措施包括但不限于：使用約束帶對(duì)乙方的四肢進(jìn)行適當(dāng)約束，防止其自傷或傷害他人。安排專人對(duì)乙方進(jìn)行看護(hù)，確保其處于安全狀態(tài)。限制乙方在一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，避免其干擾醫(yī)療秩序。四、約束措施的實(shí)施與解除1.實(shí)施當(dāng)出現(xiàn)需要采取約束措施的情形時(shí)，甲方醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即向醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并在其指導(dǎo)下實(shí)施約束措施。在實(shí)施約束措施過程中，應(yīng)做好記錄工作，包括實(shí)施時(shí)間、約束部位、采取的約束方式等。2.解除當(dāng)乙方的行為得到糾正，不再存在可能危害自身或他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的情形時(shí)，甲方應(yīng)及時(shí)解除約束措施。解除約束措施時(shí)，也應(yīng)做好記錄工作，包括解除時(shí)間、乙方狀態(tài)等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務(wù)、未充分保障乙方知情權(quán)等，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如不遵守醫(yī)院規(guī)章制度、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不當(dāng)行為等，導(dǎo)致甲方采取約束措施，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于約束措施實(shí)施過程中的人力成本、設(shè)備損耗等。同時(shí)，乙方還應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為而遭受的其他損失，如醫(yī)院聲譽(yù)受損、其他患者受到影響等。3.若乙方擅自離院且未按時(shí)返回，導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方醫(yī)療