病案質(zhì)量管理之病程記錄基本要求及時性內(nèi)容完整性準(zhǔn)確性真實性規(guī)范性幾個必須記錄有癥狀（變化）必須記錄有體征（變化）必須記錄有輔助檢查結(jié)果必須記錄有醫(yī)囑必須記錄2025/12/29幾個必須報告院感傳染病藥物、食物過敏2025/12/29幾個須注意的醫(yī)療與護理記錄一致性輔助檢查報告單與病程記錄（DR）的吻合性病程記錄與體溫單吻合性病程記錄前后照應(yīng)、嚴(yán)謹(jǐn)性2025/12/29具體書寫要求及時性入院前三天有連續(xù)病程記錄，術(shù)后三天有連續(xù)病程記錄。

對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄。每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

2025/12/29

對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者至少三天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少五天記錄一次病程記錄。2025/12/29內(nèi)容完整性

新的癥狀、體征：

主要癥狀改善、無變化、加重；

主要體征改善、無變化、加重。

2025/12/29輔助檢查：

按照與疾病相關(guān)程度順序描述，先描述重要陽性結(jié)果、并分析，重要陰性結(jié)果也要分析。一般陰性結(jié)果也要記錄，多可一起記錄如：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖正常。2025/12/29治療調(diào)整：一定要寫清楚為什么。宣教、解釋、告知（實習(xí)生不能解釋、告知）。繼續(xù)觀察內(nèi)容。2025/12/29準(zhǔn)確性（思想性）

癥狀、體征判斷準(zhǔn)確（上級醫(yī)師指導(dǎo)下）：內(nèi)容主次分明、層次清楚；語句通順。如果上級醫(yī)師看過的病人，一定要記上級醫(yī)師的分析、處理意見；如果分析、處理意見較多，最好記錄為查房記錄。2025/12/29真實性：不能弄虛作假。整潔性：現(xiàn)在是電子病歷，不會字跡潦草。新問題——單位分家，數(shù)字分家，看鍵盤不看屏幕出現(xiàn)錯別字。2025/12/29禁忌：要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用俗詞俚語（如腹痛不能寫為肚皮痛）；不能用非通用英文縮寫；不能隨意簡稱；不能亂用簡化字。2025/12/29醫(yī)患溝通記錄病情介紹簡單明了，重點突出須向患者或家屬告知、解釋的內(nèi)容詳細(xì)、準(zhǔn)確治療方式優(yōu)缺點的介紹：先主后次詳細(xì)記錄出院須特別注意的事項（疾病康復(fù)有影響、須后續(xù)規(guī)范治療，復(fù)查等）詳細(xì)記錄2025/12/29病歷舉例

某男，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”于某年2月24日入院，其病史特點如下：

1.中年男性，病程長。2025/12/292.入院前2月多，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)右側(cè)腹股溝一包塊，無局部紅、腫、熱、痛，于站立時出現(xiàn)，臥位休息時消失，不伴惡心，嘔吐，無腹痛，腹脹，腹瀉，便秘；無畏寒發(fā)熱；無心慌，氣緊；無尿頻，尿急，尿痛及肉眼血尿；到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院就診，診斷為“腹股溝疝”，未行治療，于今日到我院求治，由門診以“右腹股溝疝”收入我病區(qū)住院；發(fā)病以來，神清，精神狀態(tài)好，飲食、大小便正常。2025/12/29

3.查體：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作；全身皮膚粘膜無黃染；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；頭顱、五官無畸形；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；胸廓正常，胸骨無叩痛；呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常；呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率92次/分，律不齊，心臟雜音，無心包摩擦音；腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹柔軟，無蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy氏征陰性，未捫及腹部包塊，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-5次/分，無血管雜音；肛門及外生殖器無畸形；脊柱，四肢無畸形；生理反射存在，病理反射未引出。2025/12/29

5.專科情況：右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常。

6.輔助檢查：暫缺。2025/12/29中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：中年男性，右腹股溝可復(fù)性包塊2月多，查體：右腹股溝可見一包塊，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出；舌質(zhì)紅，胎黃膩，脈弦數(shù)；此為祖國醫(yī)學(xué)“疝氣”范疇，屬氣虛下陷型；治療以“補中益氣湯”加減，補氣升提。中醫(yī)鑒別診斷：1.隱睪：查體見雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常；B超檢查可以排除。

2.淋巴瘤：查體常見腹股溝包塊，數(shù)量較多，呈串珠樣，壓痛，質(zhì)硬，不可掉入陰囊，亦不可還納腹腔，一般血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增加；可以排除。中醫(yī)診斷：狐疝2025/12/29診斷依據(jù)：1.患者因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”院；2.查體：右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常；3.輔助檢查：暫缺鑒別診斷：1.隱睪：查體見雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常；B超檢查可以排除。2.淋巴結(jié)腫大：查體常見腹股溝包塊，數(shù)量較多，呈串珠樣，壓痛，質(zhì)硬，不可掉入陰囊，亦不可還納腹腔，一般血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增加；可以排除。西醫(yī)診斷：右斜疝2025/12/29診療計劃：外科護理常規(guī)，一級護理，普通飲食，完善相關(guān)輔助檢查，擇期行疝囊修補術(shù)，術(shù)后予以消炎、對癥、換藥、中藥“補中益氣湯”補氣升提等治療。中醫(yī)方劑：黃芪30g、焦白術(shù)30g、黨參15g、當(dāng)歸15g

升麻15g、柴胡30g、大棗30g、炙甘草30g

水煎300ml，每日3次，每日1劑。

2025/12/29某年-02-2510:17主治醫(yī)師查房記錄今晨某主治醫(yī)師查看病人后分析病情如下：患者因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”入院，既往有冠心病病史，入院時查體：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg兩顴及面頰潮紅，心律不齊，二尖瓣可聞及吹風(fēng)樣雜音，?？魄闆r：右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常。輔助檢查：胸片示：心影增大；心臟彩超示：三尖瓣關(guān)閉不全（中-重），左心房長大，心律不齊；心電圖示：快速心房纖顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。2025/12/29中醫(yī)診斷：狐疝（氣虛下陷），中醫(yī)辨證辨病依據(jù)：中年男性，右腹股溝可復(fù)性包塊2月多，查體：右腹股溝可見一包塊，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出；舌質(zhì)紅，胎黃膩，脈弦數(shù)；此為祖國醫(yī)學(xué)“疝氣”范疇，屬氣虛下陷型；治療以“補中益氣湯”加減，補氣升提。中醫(yī)鑒別診斷：1.隱睪：查體見雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常；B超檢查可以排除。2.淋巴瘤：查體常見腹股溝包塊，數(shù)量較多，呈串珠樣，壓痛，質(zhì)硬，不可掉入陰囊，亦不可還納腹腔，一般血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增加；可以排除。主治醫(yī)師查看病人后指出：患者既往有冠心病病史，胸片示：心影增大；心臟彩超示：三尖瓣關(guān)閉不全（中-重），左心房長大，心律不齊；心電圖示：快速心房纖顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。目前患者無心慌心累表現(xiàn)，治療上復(fù)查心電圖，并請內(nèi)科會診協(xié)助診治。遵照執(zhí)行。2025/12/29某年-02-2515:26會診記錄今日內(nèi)科會診指出：患者兩顴及面頰潮紅，心律不齊，二尖瓣可聞及吹風(fēng)樣雜音，胸片示：心影增大；心臟彩超示：三尖瓣關(guān)閉不全（中-重），左心房長大，心律不齊；心電圖示：快速心房纖顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。既往有冠心病病史，治療上建議轉(zhuǎn)內(nèi)科會診，遵照執(zhí)行2025/12/29某年-02-2517:29轉(zhuǎn)科記錄某男,45歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”于2014-02-2409:29入院，入院時情況：患者因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”入院，既往有冠心病病史，入院時查體：T36.8℃P92次∕分R20次∕分BP131∕88mmHg兩顴及面頰潮紅，心律不齊，二尖瓣可聞及吹風(fēng)樣雜音，?？魄闆r：右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常。入院診斷：右斜疝2025/12/29診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，輔助檢查：胸片示：心影增大；心臟彩超示：三尖瓣關(guān)閉不全（中-重），左心房長大，心律不齊；心電圖示：快速心房纖顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查心電圖示：竇性心律不齊，心肌缺血，請內(nèi)科會診后建議轉(zhuǎn)內(nèi)科住院治療，科主任同意辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。目前情況：患者一般情況可，無心慌、心累不適，大小便正常，查體：生命體征平穩(wěn)，兩側(cè)面頰潮紅，心律不齊，二尖瓣可聞及吹風(fēng)樣雜音，?？魄闆r：右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常。目前診斷：1.右斜疝

2.三尖瓣關(guān)閉不全（中-重），左心房長大，心律不齊，心肌缺血；轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：轉(zhuǎn)內(nèi)科住院治療。2025/12/29某年-02-2518:22接收記錄患者某某，男，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)右腹股溝可復(fù)性包塊2月多”于某年-02-2409:29收入我院外科，因“心慌心累”于某年-02-2516:30轉(zhuǎn)入我科。入院情況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/88mmHg，神志清楚，精神欠佳，兩顴及面頰潮紅，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，律不齊，二尖瓣可聞及吹風(fēng)樣雜音。右腹股溝可見一包塊，約雞蛋大小，質(zhì)軟，無壓痛，可掉入陰囊，亦可還納腹腔，按壓內(nèi)環(huán)口后包塊不再復(fù)出，雙側(cè)睪丸位于陰囊、大小正常。入院診斷：中醫(yī)診斷：狐疝氣虛下陷西醫(yī)診斷：右斜疝診治經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查：胸片示心影增大；心臟彩超示三尖瓣關(guān)閉不全(中-重)，左心房長大，心律不齊；心電圖示快速心房纖顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。復(fù)查心電圖示竇性心律不齊，心肌缺血，請內(nèi)科會診后建議轉(zhuǎn)內(nèi)科住院治療。2025/12/29

轉(zhuǎn)入情況：T36.8℃，

P74次/分，R22次/分，BP98/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，兩顴及面頰潮紅，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界增大，心率98次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4級吹風(fēng)樣雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。轉(zhuǎn)入診斷：中醫(yī)診斷：心悸病氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣關(guān)閉不全心房纖顫

2.右斜疝診療計劃：1.中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)

2.一級護理

3.吸氧、心電監(jiān)護

4.西醫(yī)予以抑酸護胃、益氣、補液等對癥

5.中醫(yī)擬以血瘀逐瘀湯加減活血化瘀、理氣通絡(luò)為法，方藥見下：柴胡10g當(dāng)歸10g生地10g牛膝10g

桔梗10g赤芍10g桃仁6g紅花3g

川芎10g枳殼10g酸棗仁10g丹參10g

煎服法：水煎服，一日一劑，一日三次。2025/12/29某年-02-2609:56主治醫(yī)師查房記錄今日某主治醫(yī)師查看病人，患者未訴明顯心慌心累，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等不適，飲食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，兩顴潮紅，口唇微紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心界增大，心率92次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4級吹風(fēng)樣雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈結(jié)代。四診合參，患者中醫(yī)診斷心悸病，辯證屬氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣關(guān)閉不全心房纖顫。中醫(yī)予以血瘀逐瘀湯加減活血化瘀、理氣通絡(luò)為法，方藥見下：柴胡10g當(dāng)歸10g生地10g牛膝10g桔梗10g赤芍10g桃仁6g紅花3g川芎10g枳殼10g酸棗仁10g丹參10g煎服法：水煎服，一日一劑，一日三次。2025/12/29某年-02-2709:34科主任查房記錄今日某科主任查看病人，患者休息時未感明顯心慌心累，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無冷汗淋漓，無腹痛腹瀉等不適，飲食睡眠一般，大小便正常。神清，精神一般，兩顴潮紅，口唇微紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心界增大，心率86次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4級吹風(fēng)樣雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫?；颊卟∏榉€(wěn)定，今日停病危，停心電監(jiān)護，繼續(xù)予以吸氧、益氣、補液等對癥，密切觀察患者病情變化。2025/12/29某年-03-0109:00查房記錄今日查房，患者未訴明顯心慌心累，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無冷汗淋漓，無腹痛腹瀉等不適，飲食睡眠一般，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈結(jié)代。神清，精神一般，兩顴潮紅，口唇微紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心界增大，心率88次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4級吹風(fēng)樣雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。昨日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC8.25×109/L，GR78.7%；復(fù)查肝功能示白蛋白28.4g/L。今日繼續(xù)予以吸氧、活血益氣、補液等對癥，密切觀察患者病情變化。2025/12/292014-03-0210:00查房記錄今日查房，患者未訴明顯心慌心累，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無冷汗淋漓，無腹痛腹瀉等不適，飲食睡眠一般，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈結(jié)代。神清，精神一般，兩顴潮紅，口唇微紺，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心界增大，心率84次/分，律不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區(qū)可聞及4級吹風(fēng)樣雜音。腹軟無壓痛，雙下肢無水腫?；颊卟∏榫徑?，要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師，準(zhǔn)予今日好轉(zhuǎn)出院。囑患者注意休息，清淡飲食，避風(fēng)寒，忌煙酒。必要時上級醫(yī)院進一步診治。門診隨診，如有不適及時就診。2025/12/29會診單申請醫(yī)師：患者既往有冠心病史，入院后輔助檢查胸片示：心影