慢性腎衰竭北京東方京城中醫(yī)醫(yī)院腎病科劉家蘭撰慢性腎功能衰竭（CRF）的定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，病史大于3個(gè)月，包括GFR正?；虿徽５牟±?yè)p害，血尿異常，影響異常，或不明原因GFR下降大于3個(gè)月病因（Etiologe）

原發(fā)性腎小球疾病(60%)

高血壓腎病糖尿病腎病小管間質(zhì)性疾病慢性腎盂腎炎慢性間質(zhì)性腎炎多囊腎

SLE慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥，延緩腎病的進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度下降60~89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度下降30~59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15~29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5腎功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒癥，進(jìn)行腎臟替代治療發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

1.腎小球高濾過(guò)（highfiltration）

2.腎小球高代謝

3.血壓增高（hypertension）

4.脂質(zhì)代謝紊亂

5.腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無(wú)小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加，

GFR代償性降低，腎功惡化。發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（productsofproteinmetabolism）細(xì)菌代謝產(chǎn)物（productsofbacteriametabolism）中分子物質(zhì)（productsof

微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制

3.矯枉失衡學(xué)說(shuō)（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）

↓

繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

4.內(nèi)分泌異常

EPO↓1，25（OH）2D3↓

胰島素抵抗

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）貧血（Anemia）出血傾向（BleedingDiathesis）白細(xì)胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）過(guò)度換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（NeuropathyandMyopathy）

中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病周圍神經(jīng)：“不安腿綜合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病變：肌無(wú)力、肌萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic）

皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（腎性骨?。≧enalOsteodystrphy）

高轉(zhuǎn)化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease）低轉(zhuǎn)化性骨?。╨ow-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨?。é?微球蛋白淀粉樣物質(zhì)沉積）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

內(nèi)分泌代謝紊亂（Endocrinologic）

EPO↓1-羥化酶↓PTH↑

甲狀腺功能減退性功能減退（SexualDisorder）

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）

是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙；致病微生物毒力增強(qiáng)；常見(jiàn)的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）

是尿毒癥病人最常見(jiàn)的死亡原因之一；代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因：

①GFR↓，酸性代謝產(chǎn)物潴留

②腎小管泌氫功能受損

③腎小管泌氨能力降低

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

水、電解質(zhì)平衡失調(diào)失水/水過(guò)多失鈉/鈉潴留高鉀血癥/低鉀血癥低鈣血癥/高鈣血癥高磷血癥高鎂血癥鋁蓄積腎功能不全臨床分期實(shí)驗(yàn)室檢查

（LabExamination）血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查診斷（Diagnosis）

有可引起慢性腎衰竭的疾病原發(fā)性腎臟疾?。≒rimary）繼發(fā)性腎臟疾病（Secondary）腎活檢的適應(yīng)癥和禁忌癥

雙腎縮?。v徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高慢性腎衰竭惡化的可逆因素原發(fā)病未得到有效控制或加重血容量不足感染腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭或嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)急狀態(tài)血壓波動(dòng)其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂等鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)

CRF常存在多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和體征，應(yīng)與相應(yīng)的系統(tǒng)疾病鑒別。治療（Treatment）

早、中期CRF的治療

病因和加重因素的治療營(yíng)養(yǎng)療法并發(fā)癥治療胃腸道透析

終末期腎衰竭（ESRD）的治療

透析—腹膜透析和血液透析腎移植營(yíng)養(yǎng)治療

(NutritionTherapy)保證足夠的能量攝入（126~147kj/d）低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）LPD加必需氨基酸（EssentialAminoAcid，EAA）LPD加α-酮酸（α-Katoacid，α-KA）維生素心血管并發(fā)癥的治療

高血壓

靶目標(biāo)：130/80~85mmHg