慢性靜脈功能不全的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，65歲，退休教師，因“雙下肢腫脹、乏力5年，加重伴皮膚色素沉著1年”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢酸脹不適，久站或行走后加重，休息抬高患肢后可緩解，未予系統(tǒng)診治。1年前上述癥狀逐漸加重，雙下肢腫脹明顯，右側(cè)更為顯著，伴小腿下段皮膚顏色變深，呈暗褐色，*局部皮膚干燥脫屑，偶有瘙癢感，搔抓后出現(xiàn)少量滲液，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步治療，于2025年10月12日收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，長期從事教師工作，站立授課時(shí)間較長。家族史：無特殊遺傳病史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高160-，體重72kg，BMI28.1kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：雙下肢對稱，右側(cè)小腿下段至踝部腫脹明顯，周徑測量：右側(cè)膝上10-處周徑42-，膝下10-處周徑38-；左側(cè)膝上10-處周徑40-，膝下10-處周徑35-。右側(cè)小腿下段皮膚呈暗褐色色素沉著，范圍約8-×10-，皮膚干燥、脫屑，*局部可見2-×3-淺表糜爛面，少量淡黃色滲液，無異味，觸痛（±）。雙下肢淺靜脈走行區(qū)可見曲張靜脈團(tuán)，以右側(cè)小腿后側(cè)及內(nèi)踝處明顯，呈蚯蚓狀突起。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常，感覺正常，趾端血運(yùn)可。Homans征陰性，Pratt征陽性。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.5mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：下肢靜脈彩色多普勒超聲（2025年10月12日）：雙側(cè)大隱靜脈、小隱靜脈管徑增寬，管腔內(nèi)可見低速血流信號，右側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全（重度），左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全（中度）；雙側(cè)gu靜脈、腘靜脈、脛前脛后靜脈管腔通暢，血流信號充盈良好，瓣膜功能未見明顯異常，未見血栓形成。下肢靜脈造影（2025年10月14日）：右側(cè)大隱靜脈全程擴(kuò)張，瓣膜模糊，造影劑逆流至小腿下段；左側(cè)大隱靜脈中下段擴(kuò)張，造影劑逆流至膝關(guān)節(jié)水平。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（四）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.慢性靜脈功能不全（CEAP分級：C4b級）；2.雙側(cè)大隱靜脈曲張（右側(cè)重度，左側(cè)中度）；3.高血壓2級（很高危組）；4.肥胖癥（BMI28.1kg/m2）。CEAP分級說明：C4級為靜脈改變導(dǎo)致的皮膚改變，無潰瘍，其中C4a為色素沉著或濕疹，C4b為脂質(zhì)硬皮病或白色萎縮，該患者表現(xiàn)為右側(cè)小腿下段色素沉著及淺表糜爛，符合C4b級表現(xiàn)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體液過多：與下肢靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈回流障礙有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與下肢靜脈淤血、皮膚營養(yǎng)障礙、搔抓有關(guān)。3.疼痛與不適：與下肢靜脈淤血、組織缺氧有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對慢性靜脈功能不全的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理措施不了解有關(guān)。5.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢腫脹、乏力導(dǎo)致活動(dòng)不便有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢腫脹明顯減輕，下肢周徑較入院時(shí)縮小2-3-，患肢酸脹乏力感緩解。2.患者下肢皮膚糜爛面愈合，滲液停止，皮膚色素沉著范圍無擴(kuò)大，瘙癢感減輕或消失。3.患者下肢疼痛不適評分由入院時(shí)的4分（數(shù)字評分法，0-10分）降至2分以下?；颊呒凹覍倌苷莆章造o脈功能不全的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理方法，能正確佩戴彈力襪、進(jìn)行功能鍛煉。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。6.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；避免長時(shí)間站立或久坐，定時(shí)改變體位。2.皮膚護(hù)理：保持下肢皮膚清潔干燥，避免搔抓；對糜爛面進(jìn)行換藥護(hù)理，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；觀察皮膚溫度、顏色、感覺變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。3.彈力襪使用指導(dǎo)：根據(jù)患者下肢周徑選擇合適型號的醫(yī)用彈力襪，指導(dǎo)患者正確佩戴和取下的方法，告知佩戴時(shí)間及注意事項(xiàng)。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予改善靜脈循環(huán)、消腫、抗炎等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采取舒適體位、*局部冷敷或熱敷（根據(jù)病情）、分散注意力等方法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療過程、預(yù)后及自我護(hù)理要點(diǎn)，發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行知識(shí)提問與反饋。7.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持與安慰，鼓勵(lì)患者積極面對疾病。8.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，地面干燥無積水；告知患者活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)，必要時(shí)協(xié)助患者活動(dòng)，防止跌倒、墜床。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：入院后即向患者講解體位護(hù)理的重要性，指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高患肢，使患肢高于心臟水平20-30-，墊軟枕于患肢下方，避免壓迫腘窩，影響靜脈回流。告知患者避免長時(shí)間站立或久坐，站立時(shí)定時(shí)踮腳尖或緩慢走動(dòng)，久坐時(shí)每30分鐘活動(dòng)下肢一次，做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)?；颊叱跏紝μЦ呋贾捏w位不適應(yīng)，訴腰部不適，護(hù)士及時(shí)調(diào)整軟枕高度，指導(dǎo)患者在腰部墊小枕，緩解不適，患者逐漸適應(yīng)。2.皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔雙下肢皮膚，水溫控制在38-40℃，避免使用刺激性肥皂。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，尤其是皮膚褶皺處。對于右側(cè)小腿下段的糜爛面，先用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，待干后涂抹“重組人表皮生長因子凝膠”，最后用無菌紗布覆蓋，每日換藥2次。換藥過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察創(chuàng)面滲液量、顏色、氣味及創(chuàng)面愈合情況。入院第2天，創(chuàng)面滲液較前減少，顏色由淡黃色轉(zhuǎn)為清亮，無異味。告知患者避免搔抓皮膚，瘙癢時(shí)可輕輕拍打或遵醫(yī)囑涂抹止癢藥膏，患者表示理解并配合。3.彈力襪選擇與佩戴：協(xié)助患者測量下肢周徑，根據(jù)測量結(jié)果選擇膝下二級壓力醫(yī)用彈力襪（右側(cè)型號：XL，左側(cè)型號：L）。向患者及家屬演示彈力襪的正確佩戴方法：早晨起床后，患肢抬高5-10分鐘，待靜脈血回流后，從襪口開始逐漸向上牽拉彈力襪，確保彈力襪平整無褶皺，heel部位對準(zhǔn)足跟。佩戴后檢查患肢末梢血液循環(huán)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及感覺情況。告知患者彈力襪應(yīng)在白天活動(dòng)時(shí)佩戴，夜間休息時(shí)取下，避免連續(xù)佩戴超過12小時(shí)?；颊呤状闻宕鲿r(shí)感覺下肢緊繃不適，護(hù)士耐心解釋彈力襪的作用原理，指導(dǎo)患者逐漸適應(yīng)，不適感逐漸減輕。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“邁之靈片0.3gpobid”改善靜脈循環(huán)，“七葉皂苷鈉片30mgpotid”消腫，“頭孢呋辛酯片0.5gpobid”預(yù)防感染。護(hù)士向患者講解各藥物的作用、用法、劑量及注意事項(xiàng)，告知邁之靈片可能引起輕微胃腸道不適，如惡心、腹脹，建議飯后服用；七葉皂苷鈉片可能導(dǎo)致口干，應(yīng)多飲水。每日觀察患者用藥后的反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。5.病情觀察：每日定時(shí)測量雙下肢周徑，記錄腫脹變化情況；觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，確保血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。入院第3天，測量雙下肢周徑：右側(cè)膝上10-處41-，膝下10-處36-；左側(cè)膝上10-處39-，膝下10-處34-，較入院時(shí)略有縮?。换贾つw溫度正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右側(cè)小腿糜爛面滲液明顯減少。6.心理護(hù)理與健康教育：患者入院后因?qū)膊×私馍跎?，?dān)心治療效果，表現(xiàn)出焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者詳細(xì)講解慢性靜脈功能不全的病因、發(fā)展過程、治療方法及預(yù)后，展示成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療信心。發(fā)放慢性靜脈功能不全健康宣教手冊，向患者及家屬講解體位護(hù)理、彈力襪使用、皮膚護(hù)理等自我護(hù)理要點(diǎn)，患者及家屬認(rèn)真傾聽，不時(shí)提問，護(hù)士逐一解答。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）1.創(chuàng)面護(hù)理：右側(cè)小腿糜爛面逐漸縮小，肉芽組織開始生長，滲液基本消失。調(diào)整換藥方案為每日換藥1次，繼續(xù)使用生理鹽水清潔創(chuàng)面，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，無菌紗布覆蓋。換藥時(shí)觀察到創(chuàng)面邊緣皮膚開始向中心收縮，患者訴瘙癢感明顯減輕。2.功能鍛煉指導(dǎo)：在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)等。踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，緩慢勾起腳尖，使踝關(guān)節(jié)背伸，保持5秒后緩慢放下，重復(fù)10-15次為一組，每日3-4組。直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高患肢至30°，保持5-10秒后緩慢放下，左右交替進(jìn)行，每組10次，每日3組。gu四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，雙腿伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5秒后放松，重復(fù)20次為一組，每日3組。護(hù)士示范動(dòng)作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者正確練習(xí)，告知患者鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累?；颊叻e極配合鍛煉，鍛煉后未出現(xiàn)明顯不適。3.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者肥胖及高血壓病史，給予低鹽、低脂、低糖飲食指導(dǎo)。告知患者每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制食品、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等高鹽、高脂食物；增加新鮮蔬菜、水果、粗糧的攝入，如芹菜、菠菜、蘋果、燕麥等，保持大便通暢，避免便秘時(shí)腹壓增加影響靜脈回流?；颊弑硎驹敢庾袷仫嬍吃瓌t，護(hù)士每日詢問患者飲食情況，及時(shí)給予調(diào)整建議。4.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)下肢酸脹疼痛評分為4分，經(jīng)過體位護(hù)理、彈力襪佩戴及藥物治療后，疼痛逐漸緩解。入院第6天，患者疼痛評分為2分，訴僅在長時(shí)間站立后出現(xiàn)輕微酸脹感，休息后可緩解。護(hù)士指導(dǎo)患者在出現(xiàn)酸脹感時(shí)及時(shí)坐下休息，抬高患肢，避免疼痛加重，無需使用止痛藥。5.健康教育強(qiáng)化：針對患者及家屬在健康知識(shí)掌握過程中存在的疑問，進(jìn)行重點(diǎn)講解。如患者詢問彈力襪的更換時(shí)間，護(hù)士告知一般醫(yī)用彈力襪的使用壽命為6-8個(gè)月，若出現(xiàn)彈力減退、破損等情況應(yīng)及時(shí)更換。家屬詢問患者出院后能否進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)，護(hù)士告知患者出院后可適當(dāng)進(jìn)行輕度家務(wù)勞動(dòng)，但應(yīng)避免長時(shí)間彎腰、下蹲或站立，做家務(wù)時(shí)可佩戴彈力襪，定時(shí)休息。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）1.創(chuàng)面愈合情況：右側(cè)小腿糜爛面于入院第10天完全愈合，遺留色素沉著斑，皮膚干燥脫屑情況改善。指導(dǎo)患者繼續(xù)保持皮膚清潔，涂抹潤膚露滋潤皮膚，避免皮膚過于干燥引起瘙癢。2.下肢腫脹改善：入院第14天，測量雙下肢周徑：右側(cè)膝上10-處39-，膝下10-處34-；左側(cè)膝上10-處38-，膝下10-處33-，較入院時(shí)明顯縮小，患者訴下肢酸脹乏力感基本消失，活動(dòng)自如。3.治療方案調(diào)整：遵醫(yī)囑停用頭孢呋辛酯片，繼續(xù)服用邁之靈片和七葉皂苷鈉片鞏固治療。護(hù)士告知患者出院后需堅(jiān)持服藥，不可自行停藥或增減劑量，定期復(fù)查肝腎功能。4.出院前準(zhǔn)備：（1）彈力襪佩戴復(fù)查：檢查患者彈力襪佩戴是否正確，詢問佩戴過程中有無不適，確?；颊吣塥?dú)立完成彈力襪的佩戴與取下。（2）功能鍛煉復(fù)查：讓患者演示下肢功能鍛煉動(dòng)作，護(hù)士給予糾正和指導(dǎo)，確?；颊哒莆照_的鍛煉方法。（3）健康教育總結(jié)：向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)出院后的自我護(hù)理要點(diǎn)，包括體位護(hù)理、彈力襪使用、皮膚護(hù)理、飲食管理、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)及定期復(fù)查等內(nèi)容，發(fā)放出院指導(dǎo)單，告知復(fù)查時(shí)間（出院后1個(gè)月）及聯(lián)系電化。（4）心理狀態(tài)評估：患者對治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，對出院后的自我護(hù)理充滿信心，表示會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。5.安全護(hù)理：出院前檢查患者病房內(nèi)有無個(gè)人物品遺漏，協(xié)助患者整理行李，告知患者出院途中注意安全，避免跌倒，回家后保持家居環(huán)境安全，防止意外發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化體位護(hù)理：針對患者初始抬高患肢時(shí)出現(xiàn)腰部不適的問題，及時(shí)調(diào)整軟枕高度和位置，增加患者的舒適度，提高了患者對體位護(hù)理的依從性，促進(jìn)了下肢靜脈回流，有效減輕了患肢腫脹。2.精細(xì)化創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況及時(shí)調(diào)整換藥方案，使用重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，加速了創(chuàng)面愈合，縮短了患者住院時(shí)間。3.系統(tǒng)化健康教育：采用口頭講解、示范操作、發(fā)放資料、提問反饋等多種方式進(jìn)行健康教育，從入院初期到出院前分階段強(qiáng)化健康知識(shí)，確?；颊呒凹覍倌苋嬲莆兆晕易o(hù)理要點(diǎn)，為患者出院后的長期管理奠定了良好基礎(chǔ)。4.全程心理護(hù)理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解患者的焦慮情緒，通過溝通交流、案例分享等方式增強(qiáng)患者治療信心，使患者積極配合治療與護(hù)理，提高了治療效果。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估不夠及時(shí)：在入院初期，對患者疼痛的評估僅*局限于每日定時(shí)評估，未做到按需評估，有時(shí)患者出現(xiàn)疼痛加重時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，影響了患者的舒適度。2.飲食指導(dǎo)的深度不夠：雖然給予了患者低鹽、低脂、低糖飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體飲食習(xí)慣制定個(gè)性化的飲食方案，患者對部分食物的選擇仍存在疑問，飲食指導(dǎo)的針對性有待提高。3.與患者家屬的溝通有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者本人，與家屬的溝通相對較少，對家屬在患者出院后護(hù)理中的作用發(fā)揮不夠充分，家屬對部分護(hù)理操作的掌握程度不夠熟練。（三）改進(jìn)措施1.完善疼痛評估制度：建立疼痛動(dòng)