免疫性腎上腺疾病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，45歲，因“乏力、皮膚色素沉著3個月，加重伴頭暈、惡心1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史，無長期服藥史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴皮膚黏膜色素沉著，以面部、頸部、乳暈及四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)明顯，當時未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)頭暈、惡心，偶有嘔吐胃內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽。在家自測血壓90/60mmHg，較平時偏低（平時血壓約110/70mmHg），為求進一步診治來我院就診。門診查促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：89pg/ml（正常參考值7-63pg/ml），血清皮質(zhì)醇（8am）：3.2μg/dl（正常參考值6-23μg/dl），初步診斷為“免疫性腎上腺疾?。磕I上腺皮質(zhì)功能減退癥”，收入內(nèi)分泌科病房。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓88/55mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜色素沉著，呈棕褐色，以面部、頸部、手背、乳暈、腋窩及腹gu溝處顯著，黏膜以口唇、牙齦、舌面明顯。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。血生化：血鉀5.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉128mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血糖3.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L。2.內(nèi)分泌功能檢查：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：89pg/ml（正常參考值7-63pg/ml）；血清皮質(zhì)醇（8am）：3.2μg/dl（正常參考值6-23μg/dl），血清皮質(zhì)醇（4pm）：1.1μg/dl（正常參考值2-12μg/dl）；24小時尿游離皮質(zhì)醇：25μg/24h（正常參考值20-100μg/24h）；ACTH興奮試驗：靜脈注射ACTH250μg后，0分鐘皮質(zhì)醇3.0μg/dl，30分鐘皮質(zhì)醇3.5μg/dl，60分鐘皮質(zhì)醇3.8μg/dl，提示腎上腺皮質(zhì)儲備功能減退。3.自身抗體檢測：抗腎上腺皮質(zhì)抗體（AAA）：陽性（滴度1:160），抗核抗體（ANA）：弱陽性（1:80），抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）：陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：陰性。4.影像學檢查：腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺輕度增大，形態(tài)尚可，未見明顯占位性病變。垂體MRI：垂體大小、形態(tài)正常，未見明顯異常信號。5.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小正常。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：免疫性腎上腺炎（自身免疫性腎上腺疾?。?，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。2.鑒別診斷：（1）感染性腎上腺炎：患者無發(fā)熱、感染中毒癥狀，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞無明顯升高，腎上腺CT未見膿腫或鈣化灶，暫不考慮。（2）腎上腺結(jié)核：患者無結(jié)核病史，胸片未見結(jié)核病灶，腎上腺CT無結(jié)核特征性改變，可排除。（3）腎上腺腫瘤：腎上腺CT未見占位性病變，不符合腫瘤表現(xiàn)。（4）垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者ACTH升高，垂體MRI正常，可排除垂體病變導致的腎上腺皮質(zhì)功能減退。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與腎上腺皮質(zhì)功能減退導致的鈉水丟失有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心、嘔吐導致進食減少及糖皮質(zhì)激素缺乏引起的消化吸收功能紊亂有關(guān)。3.活動無耐力與糖皮質(zhì)激素缺乏導致的肌肉無力、乏力有關(guān)。4.有受傷的風險與低血壓、頭暈導致跌倒有關(guān)。5.焦慮與對疾病認識不足、擔心預后有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識及用藥指導有關(guān)。7.有電解質(zhì)紊亂的風險與腎上腺皮質(zhì)功能減退導致的鉀鈉代謝異常有關(guān)。（二）護理目標1.患者住院期間體液平衡恢復正常，血壓維持在90/60mmHg以上，尿量每日1500-2000ml。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，惡心、嘔吐癥狀緩解，能正常進食。3.患者活動耐力逐漸提高，能完成日常活動，無明顯乏力感。4.患者住院期間無跌倒、受傷等意外事件發(fā)生。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、用藥方法及注意事項。7.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀、血鈉維持在正常范圍內(nèi)。三、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與生命體征管理1.密切監(jiān)測生命體征：每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，記錄于體溫單上?；颊呷朐簳r血壓88/55mmHg，遵醫(yī)囑給予中分子右旋糖酐500ml靜脈滴注擴容治療，滴注過程中密切觀察患者有無心慌、胸悶等不適，滴注后3小時復測血壓升至95/60mmHg。之后根據(jù)血壓變化調(diào)整測量頻率，待血壓穩(wěn)定在100/65mmHg左右后改為每日測量4次。2.監(jiān)測意識狀態(tài)：每日觀察患者神志、精神狀態(tài)，評估有無嗜睡、煩躁、意識模糊等情況。患者入院時精神萎靡，經(jīng)過治療和護理后，逐漸精神好轉(zhuǎn)，神志清楚。3.監(jiān)測尿量：準確記錄24小時出入量，觀察尿量、尿色變化。患者入院后每日尿量約1200ml，給予補液治療后尿量逐漸增加至1500-1800ml/日，尿色清澈。4.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日復查血常規(guī)、血生化（血鉀、血鈉、血糖、肝腎功能），每周復查ACTH、血清皮質(zhì)醇。入院時血鉀5.8mmol/L，血鈉128mmol/L，血糖3.2mmol/L，給予補鈉、降鉀、糾正低血糖治療后，3天后復查血鉀5.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血糖4.0mmol/L，1周后復查血鉀4.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血糖4.5mmol/L，各項指標逐漸恢復正常。（二）用藥護理1.糖皮質(zhì)激素治療護理：患者確診后遵醫(yī)囑給予氫化可的松琥珀酸鈉100mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次。用藥前向患者及家屬解釋用藥目的、作用及可能的不良反應。滴注過程中控制滴速，避免過快引起心慌、手抖等不適。用藥后觀察患者乏力、惡心等癥狀有無緩解，監(jiān)測血壓、血糖變化。患者用藥3天后乏力癥狀明顯減輕，惡心、嘔吐停止，血壓穩(wěn)定在100-110/65-70mmHg，血糖維持在4.0-5.0mmol/L。1周后改為口服氫化可的松片，初始劑量20mg，每日早晨8點口服，10mg每日下午4點口服。指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥，告知患者長期服藥可能出現(xiàn)向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等不良反應，定期復查相關(guān)指標。2.補鈉治療護理：患者入院時血鈉128mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服濃氯化鈉溶液10ml，每日3次。指導患者飲食中適當增加鈉鹽攝入，如咸菜、醬油等。服藥后觀察患者有無口渴、腹脹等不適，定期復查血鈉水平。3天后血鈉升至132mmol/L，改為口服濃氯化鈉溶液5ml，每日3次，1周后血鈉恢復正常，停用口服濃氯化鈉溶液。3.降鉀治療護理：入院時血鉀5.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，呋塞米20mg靜脈推注，同時給予5%葡萄糖注射液500ml加入胰島素8U靜脈滴注。用藥過程中密切監(jiān)測心電圖變化，觀察患者有無心律失常、四肢麻木等癥狀。推注10%葡萄糖酸鈣時速度宜慢，避免過快引起高鈣血癥。用藥后2小時復查血鉀5.4mmol/L，4小時后復查血鉀5.0mmol/L，血鉀逐漸下降至正常范圍。4.糾正低血糖護理：患者入院時血糖3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈推注，之后給予5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。推注后15分鐘復測血糖3.8mmol/L，1小時后復測血糖4.2mmol/L。告知患者按時進食，避免空腹，隨身攜帶糖果或餅干，出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等低血糖癥狀時及時進食。（三）癥狀護理1.乏力護理：評估患者乏力程度，指導患者臥床休息，減少活動量。根據(jù)患者體力情況逐漸增加活動量，如從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等。提供舒適的休息環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素食物，增強體力。經(jīng)過護理，患者乏力癥狀逐漸緩解，入院1周后能自行在室內(nèi)行走50-100米。2.惡心、嘔吐護理：患者入院時伴有惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。指導患者取坐位或半臥位，避免平臥位，防止嘔吐物誤吸。嘔吐后及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；颊哂盟幒?小時惡心癥狀緩解，未再出現(xiàn)嘔吐，3天后改為軟食，能正常進食。3.皮膚色素沉著護理：向患者解釋皮膚色素沉著是由于腎上腺皮質(zhì)功能減退，ACTH分泌增多，刺激黑色素細胞產(chǎn)生過多黑色素所致，隨著病情控制和激素治療，色素沉著會逐漸減輕。指導患者保持皮膚清潔，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。告知患者避免陽光暴曬，外出時做好防曬措施，如戴帽子、涂防曬霜等。（四）營養(yǎng)支持護理1.飲食評估：評估患者的飲食情況、食欲、進食量及營養(yǎng)狀況，了解患者有無惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀?；颊呷朐簳r食欲差，每日進食量約為正常的1/2，體重52kg，略顯消瘦。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情和實驗室檢查結(jié)果，制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、高鈉、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。增加鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量約8-10g。避免高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，待血鉀恢復正常后可適量食用。少食多餐，避免暴飲暴食。指導患者細嚼慢咽，促進消化吸收。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重一次，觀察體重變化。定期復查血常規(guī)、血生化，評估患者的營養(yǎng)狀況。患者經(jīng)過飲食調(diào)整和治療后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，進食量增加，1周后體重增至53kg，血紅蛋白升至120g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）安全護理1.跌倒風險評估：患者因低血壓、頭暈存在跌倒風險，入院時跌倒風險評估得分為6分（中風險）。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒的風險和預防措施。2.預防跌倒措施：保持病室地面干燥、整潔，無障礙物。患者起床時遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床邊站立30秒，無頭暈不適后再行走。協(xié)助患者上下床、如廁，必要時使用助行器。患者外出檢查或活動時由家屬或護士陪同。將呼叫器、水杯、便器等常用物品放在患者伸手可及的地方。3.其他安全護理：告知患者避免突然改變體位，如突然站立、彎腰等，防止體位性低血壓。指導患者正確使用床欄，夜間睡覺時拉起床欄，防止墜床?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。（六）心理護理1.焦慮評估：與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭?qū)膊≌J識不足，擔心疾病無法治愈、需要長期服藥及藥物不良反應等，存在明顯的焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分（中度焦慮）。2.心理干預：向患者及家屬詳細講解免疫性腎上腺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者了解疾病是可以通過藥物控制的，增強患者的治療信心。耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。介紹同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗。3.焦慮情緒監(jiān)測：定期評估患者的焦慮情緒變化，入院1周后復查SAS評分降至45分（輕度焦慮），2周后降至35分（無明顯焦慮）?；颊吣芊e極配合治療與護理，情緒穩(wěn)定。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬發(fā)放疾病宣傳手冊，講解免疫性腎上腺疾病的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、診斷方法、治療原則等。告知患者腎上腺皮質(zhì)功能減退癥需要長期替代治療，不可自行停藥或增減劑量，否則可能導致腎上腺危象等嚴重后果。2.用藥知識教育：詳細告知患者口服氫化可的松片的用法、用量、服藥時間（早晨8點和下午4點）及注意事項。講解藥物的不良反應，如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等，告知患者定期復查血糖、電解質(zhì)、骨密度等指標。指導患者隨身攜帶藥物，避免漏服，如漏服應及時補服，但不可一次服用雙倍劑量。3.飲食知識教育：指導患者出院后繼續(xù)保持高鈉、高蛋白、高維生素飲食，合理搭配膳食，避免高鉀食物。告知患者戒煙限酒，避免辛辣刺激性食物。4.自我監(jiān)測與應急處理教育：指導患者學會監(jiān)測血壓、血糖，觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等癥狀時，應及時就醫(yī)。告知患者腎上腺危象的誘因（如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、突然停藥等）和臨床表現(xiàn)（如高熱、低血壓、休克、意識障礙等），一旦出現(xiàn)上述情況，應立即送往醫(yī)院急救。指導患者隨身攜帶疾病識別ka，ka上注明姓名、年齡、疾病名稱、用藥情況及急救電hua，以便在緊急情況下得到及時救治。5.生活方式指導：鼓勵患者保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜和過度勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但應避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。注意個人衛(wèi)生，預防感染。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測全面細致：入院后密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準確的依據(jù)。例如，患者入院時血鉀、血鈉異常，通過及時監(jiān)測和治療，各項電解質(zhì)指標逐漸恢復正常。2.用藥護理規(guī)范到位：嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應。對于糖皮質(zhì)激素的使用，準確掌握用藥劑量、時間和方法，指導患者正確服藥，避免了因用藥不當導致的不良后果。3.多方面心理干預：針對患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預措施，如疾病知識講解、心理支持、家屬參與、病友交流等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育通俗易懂：采用發(fā)放宣傳手冊、口頭講解、示范操作等方式，向患者及家屬進行全面的健康教育，內(nèi)容通俗易懂，患者及家屬易于接受和掌握。（二）護理不足1.對患者皮膚色素沉著的護理不夠深入：雖然向患者解釋了皮膚色素沉著的原因和緩解過程，但在具體的皮膚護理措施上還不夠細致，如未根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適的護膚品，對皮膚色素