腦性癱瘓矯形器應(yīng)用的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒張某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙5年，佩戴矯形器后步態(tài)異常1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，孕32周早產(chǎn)，出生體重1.8kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘5分，5分鐘8分，生后因“新生兒呼吸窘迫綜合征”在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療21天。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，患兒無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患兒生后4個(gè)月家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其雙下肢活動(dòng)較同齡兒少，扶站時(shí)足尖著地，不能正常蹬踏。1歲時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦性癱瘓（痙攣型雙癱）”，予康復(fù)訓(xùn)練（包括Bobath技術(shù)、Vojta姿勢(shì)反射訓(xùn)練）每日2次，每次40分鐘，堅(jiān)持訓(xùn)練3年。2024年12月因雙足馬蹄內(nèi)翻畸形加重，在我院骨科行“雙足矯形器定制”，佩戴踝足矯形器（AFO）后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒步態(tài)不穩(wěn)加重，易摔倒，且佩戴部位皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，遂來院就診。（三）入院時(shí)主要癥狀與體征體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，體重18kg，身高105-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，能簡(jiǎn)單語言交流，對(duì)答切題。頭圍48-，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，雙上肢肌力4級(jí)，肌張力正常。雙下肢肌張力增高，Ashworth分級(jí)：右側(cè)gu四頭肌3級(jí)，腘繩肌2級(jí)；左側(cè)gu四頭肌2級(jí)，腘繩肌2級(jí)。雙足呈馬蹄內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)背伸受限，右側(cè)背伸角度-5°，左側(cè)-3°；跖屈角度右側(cè)40°，左側(cè)35°。扶站時(shí)雙足尖著地，不能全足負(fù)重，步態(tài)呈剪刀步態(tài)，步寬約8-，步長(zhǎng)右側(cè)15-，左側(cè)14-。雙側(cè)足踝部矯形器佩戴處皮膚發(fā)紅，右側(cè)內(nèi)踝處可見2-×1-皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，無破損及滲液。（四）專科評(píng)估1.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用粗大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)（GMFCS）分級(jí)為Ⅱ級(jí)，患兒能獨(dú)立行走，但在不平坦路面或需要快速轉(zhuǎn)身時(shí)需輔助；精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（FMFM）評(píng)分68分（滿分100分），主要表現(xiàn)為手部抓握物體穩(wěn)定性差，手指協(xié)調(diào)性欠佳。2.肌張力評(píng)估：采用Ashworth分級(jí)法，雙下肢肌張力增高如上所述，雙上肢及軀干肌張力正常。3.平衡功能評(píng)估：采用Berg平衡x（BBS）評(píng)分42分（滿分56分），提示患兒平衡能力中度受損，不能單腿站立，閉眼站立時(shí)間＜5秒。4.步態(tài)分析：采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)檢測(cè)，結(jié)果顯示：步頻85步/分，步速0.6m/s，步長(zhǎng)不對(duì)稱（右15-，左14-），stance相時(shí)間延長(zhǎng)（右側(cè)占60%，左側(cè)占58%），swing相時(shí)間縮短（右側(cè)占40%，左側(cè)占42%），踝關(guān)節(jié)背伸峰值角度右側(cè)-3°，左側(cè)-1°，膝關(guān)節(jié)屈曲峰值角度右側(cè)30°，左側(cè)28°。5.日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估：采用兒童Barthelx評(píng)分55分（滿分100分），患兒能自行進(jìn)食、穿衣（需輔助系扣），不能自行如廁、洗澡及上下樓梯。（五）輔助檢查結(jié)果1.頭顱MRI（2024年11月）：雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)信號(hào)稍減低，腦溝、腦回形態(tài)正常，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。提示腦白質(zhì)發(fā)育不良，符合腦癱影像學(xué)表現(xiàn)。2.腦電圖（2024年12月）：未見明顯癲癇波發(fā)放，腦電背景活動(dòng)稍慢，提示腦功能發(fā)育遲緩。3.雙下肢X線片（2025年3月入院時(shí)）：雙足踝關(guān)節(jié)間隙正常，骨骺發(fā)育正常，未見明顯骨骼畸形，雙足呈馬蹄內(nèi)翻改變，距跟角右側(cè)25°，左側(cè)28°（正常30°-45°）。4.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L（正常＜10mg/L），提示無明顯感染征象。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.肢體活動(dòng)障礙：與雙下肢肌張力增高、馬蹄內(nèi)翻畸形及矯形器適配不當(dāng)有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與矯形器佩戴壓迫、摩擦皮膚有關(guān)。3.平衡功能障礙：與腦癱導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)。4.日常生活活動(dòng)能力缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。5.家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情反復(fù)、對(duì)矯形器應(yīng)用效果不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）：患兒雙下肢矯形器佩戴處皮膚發(fā)紅消退，無皮膚破損發(fā)生。患兒能配合矯形器調(diào)整，佩戴矯形器后站立時(shí)間較前延長(zhǎng)5-10分鐘/次。家長(zhǎng)掌握矯形器佩戴前皮膚檢查及佩戴方法，焦慮情緒有所緩解。2.中期目標(biāo)（入院3-4周）：患兒雙下肢肌張力較前降低，Ashworth分級(jí)右側(cè)gu四頭肌降至2級(jí)，左側(cè)維持2級(jí)。平衡功能改善，Berg平衡x評(píng)分提高至50分以上，能單腿站立3-5秒。步態(tài)較前穩(wěn)定，步速提高至0.8m/s，步長(zhǎng)不對(duì)稱改善。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月）：患兒能獨(dú)立佩戴和取下矯形器，佩戴矯形器后可平穩(wěn)行走50米以上，無摔倒。日常生活活動(dòng)能力提高，兒童Barthelx評(píng)分達(dá)到70分以上，能自行如廁、上下樓梯（需扶手輔助）。家長(zhǎng)能熟練掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練方法，定期帶患兒復(fù)查，矯形器使用效果良好。（三）護(hù)理措施制定1.矯形器適配護(hù)理：聯(lián)合骨科、康復(fù)科醫(yī)生及矯形器技師對(duì)患兒現(xiàn)有矯形器進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整矯形器的松緊度、足踝部支撐角度，必要時(shí)更換矯形器襯墊；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確佩戴和取下矯形器，每次佩戴時(shí)間從短到長(zhǎng)逐漸過渡。2.運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練護(hù)理：根據(jù)患兒運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括Bobath技術(shù)降低肌張力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，每日分2次進(jìn)行，每次45分鐘。3.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：加強(qiáng)矯形器佩戴部位皮膚護(hù)理，每日檢查皮膚情況，定時(shí)松解矯形器，給予皮膚按摩；預(yù)防跌倒，在訓(xùn)練及活動(dòng)區(qū)域設(shè)置防護(hù)措施，專人守護(hù)。4.心理護(hù)理與家庭支持：與家長(zhǎng)建立良好溝通，定期講解患兒病情及康復(fù)x，提供成功案例分享，緩解家長(zhǎng)焦慮；指導(dǎo)家長(zhǎng)參與患兒康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)家庭康復(fù)信心。5.病情觀察與評(píng)估：每日評(píng)估患兒肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能及步態(tài)情況，每周進(jìn)行1次?？圃u(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）矯形器適配調(diào)整與皮膚護(hù)理入院第1天，護(hù)理人員聯(lián)合骨科醫(yī)生、矯形器技師對(duì)患兒佩戴的踝足矯形器進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)矯形器右側(cè)內(nèi)踝處襯墊較薄，佩戴后對(duì)皮膚壓迫明顯，且足踝部背伸角度設(shè)置不足（右側(cè)0°，左側(cè)0°），與患兒踝關(guān)節(jié)實(shí)際背伸受限情況不符。當(dāng)即對(duì)矯形器進(jìn)行調(diào)整：更換右側(cè)內(nèi)踝處襯墊為厚度1-的醫(yī)用海綿襯墊，將雙足踝部背伸角度調(diào)整為右側(cè)3°，左側(cè)2°，調(diào)整后患兒佩戴矯形器時(shí)哭鬧減少。皮膚護(hù)理方面，制定詳細(xì)的皮膚觀察記錄表，每日早中晚及睡前由責(zé)任護(hù)士檢查矯形器佩戴部位皮膚，重點(diǎn)觀察內(nèi)踝、足跟、足底等易受壓部位。每次取下矯形器后，用溫水清潔皮膚，擦干后涂抹潤(rùn)膚露，輕輕按摩受壓部位5-10分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。指導(dǎo)家長(zhǎng)在患兒佩戴矯形器期間，每2小時(shí)松解矯形器1次，每次松解15-20分鐘，松解期間協(xié)助患兒進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。入院第3天，患兒右側(cè)內(nèi)踝處皮膚發(fā)紅消退，皮溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)皮膚破損。入院第1周，逐漸增加矯形器佩戴時(shí)間：第1-2天，每次佩戴30分鐘，每日3次；第3-4天，每次佩戴45分鐘，每日3次；第5-7天，每次佩戴60分鐘，每日3次?；純哼m應(yīng)良好，無明顯不適，佩戴矯形器后站立時(shí)間從入院時(shí)的10分鐘/次延長(zhǎng)至15分鐘/次。（二）運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練護(hù)理實(shí)施1.降低肌張力訓(xùn)練：采用Bobath技術(shù)中的抑制性手法，每日上午進(jìn)行。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒取仰臥位，雙手握住患兒膝關(guān)節(jié)上方，緩慢將雙下肢外展、外旋，維持姿勢(shì)5-10秒，每組10次，每日2組；然后取俯臥位，輕柔按摩患兒雙下肢后側(cè)肌肉（腘繩肌、小腿三頭?。?，每個(gè)部位按摩3-5分鐘，手法由輕到重，以患兒耐受為度。訓(xùn)練1周后，患兒雙下肢肌張力有所降低，右側(cè)gu四頭肌Ashworth分級(jí)降至2+級(jí)。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：重點(diǎn)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，每日下午進(jìn)行?；純喝∽?，護(hù)士一手固定患兒小腿下段，另一手握住患兒足底，緩慢將踝關(guān)節(jié)背伸至最大角度，維持5秒，每組15次，每日2組；同時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，患兒仰臥位，護(hù)士協(xié)助其膝關(guān)節(jié)屈伸，每個(gè)動(dòng)作維持5秒，每組15次，每日2組。入院第2周，患兒右側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸角度從-5°改善至-1°，左側(cè)從-3°改善至0°。3.平衡功能訓(xùn)練：分階段進(jìn)行訓(xùn)練，入院第1-2周以靜態(tài)平衡訓(xùn)練為主，患兒佩戴矯形器取站立位，雙手扶床欄，護(hù)士在旁守護(hù)，逐漸減少手部支撐，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次；第3-4周增加動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，患兒站立位雙手持平衡棒，緩慢左右移動(dòng)重心，或在護(hù)士輔助下進(jìn)行單腿站立訓(xùn)練，每次單腿站立時(shí)間從2秒逐漸延長(zhǎng)至5秒，每組5次，每日2組。入院第4周，患兒Berg平衡x評(píng)分從42分提高至52分，能單腿站立4秒。4.步態(tài)訓(xùn)練：結(jié)合步態(tài)分析結(jié)果，采用分解步態(tài)訓(xùn)練法。首先進(jìn)行站立相訓(xùn)練，患兒佩戴矯形器站立，護(hù)士指導(dǎo)其全足著地，重心均勻分布在雙下肢，每次訓(xùn)練10分鐘；然后進(jìn)行邁步訓(xùn)練，護(hù)士一手扶患兒腰部，另一手輔助患兒下肢邁步，糾正足尖著地和剪刀步態(tài)，指導(dǎo)患兒邁腳時(shí)膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，踝關(guān)節(jié)背伸。每日訓(xùn)練2次，每次20分鐘。入院第4周，患兒步態(tài)明顯改善，步速提高至0.85m/s，步長(zhǎng)右側(cè)18-，左側(cè)17-，步寬10-，剪刀步態(tài)減輕。（三）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練根據(jù)兒童Barthelx評(píng)分結(jié)果，針對(duì)性進(jìn)行訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒使用輔助餐具（帶吸盤的碗、粗柄勺子），練習(xí)自主進(jìn)食，從抓握勺子開始，逐漸提高進(jìn)食速度和準(zhǔn)確性，每日三餐時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練；穿衣訓(xùn)練：先訓(xùn)練患兒穿脫寬松衣物，重點(diǎn)練習(xí)系扣動(dòng)作，護(hù)士示范后讓患兒模仿，每日訓(xùn)練15分鐘；如廁訓(xùn)練：協(xié)助患兒佩戴矯形器后站立，指導(dǎo)其扶扶手緩慢坐下和站起，每日訓(xùn)練2-3次；上下樓梯訓(xùn)練：從較低的臺(tái)階開始，指導(dǎo)患兒一手扶扶手，一步一步上下樓梯，護(hù)士在旁保護(hù)，每日訓(xùn)練10分鐘。入院第4周，患兒能自行進(jìn)食，獨(dú)立穿脫上衣，能扶扶手上下3級(jí)臺(tái)階，兒童Barthelx評(píng)分提高至65分。（四）心理護(hù)理與家庭指導(dǎo)入院初期，家長(zhǎng)因患兒佩戴矯形器后步態(tài)異常加重而焦慮，多次向護(hù)士詢問“矯形器是不是不合適”“孩子以后能不能正常走路”。責(zé)任護(hù)士每日與家長(zhǎng)溝通30分鐘，詳細(xì)講解腦癱矯形器應(yīng)用的原理、患兒目前矯形器調(diào)整的情況及康復(fù)x，展示患兒每日訓(xùn)練的視頻和照片，讓家長(zhǎng)直觀看到患兒的進(jìn)步。同時(shí)邀請(qǐng)康復(fù)科治療師為家長(zhǎng)進(jìn)行健康講座，介紹腦癱兒童家庭康復(fù)的重要性和方法，并分享其他腦癱患兒康復(fù)成功的案例。入院第2周，家長(zhǎng)焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)參與患兒的康復(fù)訓(xùn)練。家庭康復(fù)指導(dǎo)方面，制定腦癱患兒家庭康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，內(nèi)容包括矯形器日常維護(hù)（清潔、襯墊更換、松緊度調(diào)整）、皮膚護(hù)理方法、家庭康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作（如踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練）及訓(xùn)練時(shí)間安排。護(hù)士通過示范、講解、手把手指導(dǎo)等方式，確保家長(zhǎng)掌握各項(xiàng)操作。出院前，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行操作考核，家長(zhǎng)能熟練完成矯形器佩戴、皮膚檢查及3項(xiàng)主要康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作。（五）病情觀察與動(dòng)態(tài)調(diào)整每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行病情觀察，包括體溫、精神狀態(tài)、矯形器佩戴情況、皮膚狀況、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡功能等，并記錄在護(hù)理記錄單中。每周三由康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士、治療師進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）會(huì)診，對(duì)患兒進(jìn)行?？圃u(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練方案。例如，入院第2周會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒平衡訓(xùn)練x較慢，遂增加平衡訓(xùn)練的次數(shù)和難度，引入平衡板進(jìn)行訓(xùn)練；第3周會(huì)診時(shí)患兒踝關(guān)節(jié)背伸角度改善明顯，矯形器技師再次調(diào)整矯形器背伸角度至右側(cè)5°，左側(cè)4°，以更好地維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患兒住院4周后，各項(xiàng)功能指標(biāo)均有明顯改善：雙下肢肌張力降低，右側(cè)gu四頭肌Ashworth分級(jí)2級(jí)，左側(cè)2級(jí)；踝關(guān)節(jié)背伸角度右側(cè)2°，左側(cè)1°；Berg平衡x評(píng)分53分；步速0.9m/s，步長(zhǎng)右側(cè)19-，左側(cè)18-；兒童Barthelx評(píng)分68分。矯形器佩戴處皮膚完好，無發(fā)紅、破損；患兒能獨(dú)立佩戴和取下矯形器，佩戴后可平穩(wěn)行走30米以上，無摔倒；家長(zhǎng)能熟練掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練方法，焦慮情緒緩解，對(duì)康復(fù)效果滿意?；純河?025年4月7日出院，出院時(shí)醫(yī)囑：繼續(xù)佩戴矯形器，每日佩戴時(shí)間不少于4小時(shí)；堅(jiān)持家庭康復(fù)訓(xùn)練，每日2次，每次45分鐘；1個(gè)月后返院復(fù)查矯形器適配情況及運(yùn)動(dòng)功能。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作模式：通過骨科、康復(fù)科、矯形器技師與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切協(xié)作，及時(shí)對(duì)矯形器進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，確保矯形器適配性，為患兒運(yùn)動(dòng)功能改善提供了基礎(chǔ)。例如，矯形器技師根據(jù)護(hù)士反饋的皮膚壓迫情況和康復(fù)訓(xùn)練中的步態(tài)表現(xiàn)，多次調(diào)整矯形器參數(shù)，使矯形器既能糾正畸形，又能提高患兒佩戴舒適度。2.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患兒的具體病情和評(píng)估結(jié)果，制定了分階段、針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，從矯形器護(hù)理到康復(fù)訓(xùn)練，再到日常生活能力訓(xùn)練，每個(gè)環(huán)節(jié)都結(jié)合患兒的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如在平衡訓(xùn)練中，根據(jù)患兒的x逐漸增加難度，避免訓(xùn)練過于單一或超出患兒耐受范圍。3.家庭參與式護(hù)理：注重家長(zhǎng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，讓家長(zhǎng)成為患兒康復(fù)過程中的重要參與者。通過制定康復(fù)手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)示范、考核等方式，確保家長(zhǎng)能將醫(yī)院的康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)到家庭，提高了康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性和效果。（三）護(hù)理過程中存在的問題1.矯形器調(diào)整的及時(shí)性有待提高：入院初期，患兒矯形器佩戴后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，雖然及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整，但由于缺乏對(duì)矯形器初戴后皮膚反應(yīng)的預(yù)見性，未能在佩戴前對(duì)矯形器襯墊進(jìn)行全面檢查，導(dǎo)致皮膚壓迫情況發(fā)生。2.康復(fù)訓(xùn)練的趣味性不足：患兒在進(jìn)行平衡訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練時(shí)，容易出現(xiàn)煩躁、不配合的情況，主要原因是訓(xùn)練方式較為單一，缺乏游戲化、趣味性的元素，難