腦轉(zhuǎn)移瘤合并癲癇的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“間斷抽搐發(fā)作3個(gè)月，加重伴頭痛1周”于2025年6月15日入院。患者2024年10月因“右側(cè)乳腺癌”行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，ER（+）、PR（+）、HER-2（-），術(shù)后行AC方案化療6周期（2024年11月-2025年4月），化療結(jié)束后規(guī)律口服他莫昔芬內(nèi)分泌治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院病情描述患者入院前3個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，表現(xiàn)為左側(cè)上肢屈曲、下肢伸直，伴意識(shí)喪失，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，發(fā)作后患者感頭痛、乏力，當(dāng)時(shí)未予重視。此后抽搐發(fā)作頻率逐漸增加，從最初每月1次增至入院前1周每日發(fā)作2-3次，發(fā)作形式同前，且伴隨頭痛加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，無惡心嘔吐、視物模糊、肢體無力等癥狀。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“腦轉(zhuǎn)移瘤？癲癇”收入神經(jīng)外科。入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，心肺腹查體未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：2025年6月14日門診頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：右側(cè)額葉見一類圓形占位性病變，大小約2.5-×2.3-×2.0-，邊界欠清，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍腦組織見片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)輕度左移；右側(cè)頂葉另見一枚小結(jié)節(jié)灶，大小約0.8-×0.7-，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化?？紤]腦轉(zhuǎn)移瘤（多發(fā)）。胸部CT示：右側(cè)乳腺術(shù)后改變，雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：CA15-328U/ml（參考值0-35U/ml），CEA3.5ng/ml（參考值0-5ng/ml）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.8g/L。3.腦電圖檢查：2025年6月16日腦電圖示：右側(cè)額葉導(dǎo)聯(lián)可見陣發(fā)性尖波、棘慢波發(fā)放，背景活動(dòng)稍慢。提示癲癇樣放電，病灶位于右側(cè)額葉。（四）入院診斷1.腦轉(zhuǎn)移瘤（多發(fā)，右側(cè)額葉、頂葉，乳腺癌來源可能性大）2.癥狀性癲癇（部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作）3.右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肢體抽搐有關(guān)。2.急性疼痛：與腦轉(zhuǎn)移瘤引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心癲癇發(fā)作、治療費(fèi)用等因素有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與頭痛、擔(dān)心病情、癲癇發(fā)作影響睡眠有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對腦轉(zhuǎn)移瘤、癲癇的疾病知識(shí)、治療方法、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)、化療相關(guān)不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、骨髓抑制等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間癲癇發(fā)作時(shí)無意外傷害發(fā)生。2.患者頭痛癥狀得到緩解，疼痛評分控制在3分以下。3.患者焦慮情緒得到改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，配合治療護(hù)理。4.患者睡眠質(zhì)量得到提高，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠深穩(wěn)。5.患者及家屬能夠掌握腦轉(zhuǎn)移瘤、癲癇的相關(guān)知識(shí)，了解用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。6.患者住院期間無顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)有效的處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對以上護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括病情觀察、癲癇發(fā)作護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、睡眠護(hù)理、健康宣教、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理等方面，確保護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.意識(shí)狀態(tài)觀察：密切觀察患者意識(shí)變化，每2小時(shí)評估一次GCS評分，記錄患者神志、精神狀態(tài)。入院時(shí)患者GCS評分為15分，神志清楚。住院第3天患者出現(xiàn)一過性意識(shí)模糊，持續(xù)約5分鐘后自行緩解，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額葉病灶周圍水腫較前加重，遵醫(yī)囑予甘露醇脫水降顱壓治療后，患者意識(shí)恢復(fù)清楚。2.癲癇發(fā)作觀察：專人觀察患者癲癇發(fā)作情況，記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作形式、意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化及發(fā)作后表現(xiàn)。入院第1天患者于14:30出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，伴意識(shí)喪失，持續(xù)約1.5分鐘，發(fā)作時(shí)BP150/90mmHg，P95次/分，R20次/分，立即予平臥、頭偏向一側(cè)、解開衣領(lǐng)、壓舌板置于上下臼齒間，防止舌咬傷，發(fā)作后患者感頭痛、乏力，遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈推注。此后通過調(diào)整抗癲癇藥物劑量，患者癲癇發(fā)作頻率逐漸減少，住院第7天起未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3.顱內(nèi)壓增高觀察：密切觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、血壓升高、脈搏減慢、呼吸深慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。患者入院時(shí)頭痛評分為5分，呈持續(xù)性脹痛，遵醫(yī)囑予甘露醇125ml快速靜脈滴注q8h，同時(shí)觀察用藥后反應(yīng)，用藥后約30分鐘患者頭痛癥狀稍有緩解，評分降至3分。定期監(jiān)測患者瞳孔變化，每4小時(shí)觀察一次，確保瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，防止腦疝發(fā)生。4.生命體征監(jiān)測：每4小時(shí)監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于體溫單。患者住院期間體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，生命體征相對穩(wěn)定，僅在癲癇發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性血壓升高、脈搏加快，發(fā)作緩解后恢復(fù)正常。（二）癲癇發(fā)作的護(hù)理1.發(fā)作前護(hù)理：向患者及家屬講解癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、感覺異常等，告知患者出現(xiàn)先兆時(shí)立即平臥，避免突然倒地受傷。床旁備好急救物品，如壓舌板、開口器、吸引器、吸氧裝置、地西泮注射液等，確保急救物品處于完好備用狀態(tài)。2.發(fā)作時(shí)護(hù)理：一旦患者發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入氣道引起窒息；解開患者衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢；用壓舌板或開口器置于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷；抽搐發(fā)作時(shí)，不可強(qiáng)行按壓肢體，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位；密切觀察患者意識(shí)、生命體征、瞳孔變化及抽搐情況，做好記錄。如發(fā)作持續(xù)超過5分鐘，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地西泮靜脈推注，防止發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。3.發(fā)作后護(hù)理：癲癇發(fā)作停止后，患者可能處于意識(shí)模糊狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，防止患者自行起床導(dǎo)致跌倒受傷。給予患者吸氧，改善腦組織缺氧狀態(tài)。協(xié)助患者清潔口腔，去除口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物。讓患者安靜休息，避免聲光刺激，觀察患者有無頭痛、乏力、肢體酸痛等不適，及時(shí)給予對癥處理。4.抗癲癇藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑予丙戊酸鈉緩釋片0.5gpobid抗癲癇治療，告知患者及家屬藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。丙戊酸鈉常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害等，定期監(jiān)測患者肝功能，住院期間每3天復(fù)查一次肝功能，結(jié)果均在正常范圍?；颊哂盟幊跗诔霈F(xiàn)輕微惡心，告知患者飯后服藥可減輕癥狀，調(diào)整服藥時(shí)間后惡心癥狀緩解。嚴(yán)禁患者自行增減藥物劑量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（三）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每天評估患者頭痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評分為5分，經(jīng)過脫水降顱壓治療后，疼痛評分逐漸降至2-3分，住院第5天起疼痛評分穩(wěn)定在2分以下。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑予甘露醇脫水降顱壓緩解頭痛，確保藥物在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注完畢，以達(dá)到最佳療效。觀察用藥后患者頭痛癥狀的緩解情況及有無不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等，定期監(jiān)測患者電解質(zhì)和腎功能，結(jié)果均正常。告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作，防止顱內(nèi)壓突然升高加重頭痛。3.非藥物止痛護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、溫度適宜，避免聲光刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂、漸進(jìn)式肌肉放松等方法緩解頭痛。協(xié)助患者采取舒適的臥位，如抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，緩解頭痛。（四）心理護(hù)理1.焦慮評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者入院時(shí)的焦慮程度進(jìn)行評估，患者SAS評分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔(dān)心疾病預(yù)后、癲癇發(fā)作時(shí)的痛苦及治療費(fèi)用等。2.心理疏導(dǎo)：針對患者的焦慮原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬詳細(xì)講解腦轉(zhuǎn)移瘤和癲癇的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，通過積極的治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。介紹成功的病例，讓患者與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)，減輕孤獨(dú)感和焦慮感。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。與家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)對疾病的影響，指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的治療和護(hù)理工作。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯改善，住院第7天復(fù)查SAS評分為45分，屬于輕度焦慮。（五）睡眠護(hù)理1.睡眠評估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）對患者入院時(shí)的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，患者PSQI評分為12分，屬于睡眠質(zhì)量差。通過與患者溝通，了解其睡眠紊亂的原因主要為頭痛、擔(dān)心病情及癲癇發(fā)作的恐懼。2.改善睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造安靜、黑暗的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度至50%-60%，讓患者感到舒適。3.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定作息時(shí)間，按時(shí)上床睡覺和起床，避免白天長時(shí)間臥床睡覺。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免吸煙。睡前可給予患者溫水泡腳、聽輕音樂等，促進(jìn)睡眠。4.對癥處理：積極緩解患者頭痛癥狀，控制癲癇發(fā)作，減少對睡眠的影響。對于入睡困難的患者，遵醫(yī)囑予艾司唑侖1mgpoqn助眠治療，用藥后患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)，住院第10天復(fù)查PSQI評分為6分，屬于睡眠質(zhì)量良好。（六）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腦轉(zhuǎn)移瘤和癲癇的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識(shí)。告知患者腦轉(zhuǎn)移瘤是乳腺癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，通過化療、放療、靶向治療等綜合治療方法，可以控制腫瘤x，延長生存期。癲癇是腦轉(zhuǎn)移瘤常見的并發(fā)癥，通過規(guī)律服用抗癲癇藥物，可以有效控制癲癇發(fā)作。2.用藥知識(shí)宣教：詳細(xì)告知患者及家屬所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及不良反應(yīng)?？拱d癇藥物需長期規(guī)律服用，不可自行增減劑量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。告知患者丙戊酸鈉的不良反應(yīng)及監(jiān)測項(xiàng)目，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。甘露醇使用過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，告知患者注意飲食中電解質(zhì)的補(bǔ)充。3.自我護(hù)理知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者避免癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素，如情緒激動(dòng)、過度勞累、睡眠不足、飲酒、閃光刺激等。告知患者日常生活中應(yīng)注意安全，避免單獨(dú)外出，避免進(jìn)行高空作業(yè)、駕駛等危險(xiǎn)工作。指導(dǎo)患者如何應(yīng)對癲癇發(fā)作，如出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)立即平臥，發(fā)作時(shí)如何保護(hù)自己和他人。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后定期復(fù)查頭顱MRI、腦電圖、肝功能、血常規(guī)等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。4.飲食宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食。保持大便通暢，避免用力排便，防止顱內(nèi)壓升高。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.顱內(nèi)壓增高、腦疝的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、視物模糊、瞳孔變化等。遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水降顱壓藥物，確保藥物療效。保持患者呼吸道通暢，避免呼吸道梗阻引起顱內(nèi)壓升高。避免患者劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，防止顱內(nèi)壓突然升高。如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、瞳孔不等大、意識(shí)障礙等腦疝先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予快速靜脈滴注甘露醇、呋塞米等藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。2.癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑讓患者規(guī)律服用抗癲癇藥物，避免漏服、誤服或自行停藥。密切觀察患者癲癇發(fā)作情況，如發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過5分鐘，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予地西泮靜脈推注，同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化。保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物和嘔吐物，防止窒息。如患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。3.化療相關(guān)不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除化療禁忌證后，于2025年6月20日開始行全腦放療聯(lián)合替莫唑胺化療，替莫唑胺劑量為150mg/m2，每日一次，連服5天，28天為一周期?；熐白襻t(yī)囑予格拉司瓊止吐治療，預(yù)防惡心嘔吐?；熎陂g密切觀察患者有無惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，如患者出現(xiàn)輕微惡心，給予清淡易消化飲食，癥狀逐漸緩解。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測骨髓抑制情況，化療后第7天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，遵醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日一次，連用3天，化療后第10天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞恢復(fù)至5.8×10?/L。觀察患者有無脫發(fā)、皮疹等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微脫發(fā)，告知患者化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)逐漸長出，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者住院期間，護(hù)理人員密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、癲癇發(fā)作情況、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的一過性意識(shí)模糊和癲癇發(fā)作，報(bào)告醫(yī)生后給予及時(shí)有效的處理，防止了病情的進(jìn)一步加重。2.癲癇發(fā)作護(hù)理規(guī)范：在患者癲癇發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員能夠嚴(yán)格按照癲癇發(fā)作的護(hù)理流程進(jìn)行操作，如平臥、頭偏向一側(cè)、防止舌咬傷、保持呼吸道通暢等，確保患者發(fā)作時(shí)無意外傷害發(fā)生。同時(shí)，做好發(fā)作后的護(hù)理，促進(jìn)患者恢復(fù)。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮原因，護(hù)理人員給予了針對性的心理疏導(dǎo)，通過講解疾病知識(shí)、介紹成功病例、鼓勵(lì)家屬支持等方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者配合治療護(hù)理的積極性。4.健康宣教全面：護(hù)理人員從疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)、飲食知識(shí)等方面對患者及家屬進(jìn)行了全面的健康宣教，讓患者及家屬掌握了相關(guān)的知識(shí)和技能，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評估的全面性有待提高：在患者入院初期，對患者的心理狀態(tài)評估雖然采用了SASx，但對患者的社會(huì)支持系統(tǒng)評估不夠全面，沒有充分了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)關(guān)系等對患者心理狀態(tài)的影響，導(dǎo)致心理護(hù)理的措施不夠完善。2.健康宣教的效果評價(jià)不夠及時(shí)：在進(jìn)行健康宣教后，沒有及時(shí)采用有效的方法評價(jià)患者及家屬對知識(shí)的掌握程度，導(dǎo)致部分患者及家屬對一些重要的知識(shí)和技能掌握不夠牢固，如抗癲癇藥物的服