內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，62歲，因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呔売?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，偶伴反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便。自行服用“奧美拉唑”后癥狀可稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，疼痛頻率增加，程度較前明顯，遂來我院就診。門診行胃鏡檢查示：胃竇部可見一大小約2.5-×3.0-的黏膜隆起病變，表面黏膜粗糙，活檢病理提示：（胃竇）高級別上皮內(nèi)瘤變，*局部可疑癌變。為進(jìn)一步治療，門診以“胃竇高級別上皮內(nèi)瘤變”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重較前減輕約2kg。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒5年?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：無家族性遺傳病史。（二）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例28.3%，紅細(xì)胞計數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，糖類抗原19-918.5U/mL，均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡（2025年3月8日，我院門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉好。胃底、胃體黏膜光滑，黏液湖清亮。胃角形態(tài)正常。胃竇部小彎側(cè)可見一大小約2.5-×3.0-的黏膜隆起病變，表面黏膜粗糙，呈顆粒狀，邊界欠清，活檢4塊，質(zhì)軟。幽門圓，開閉好。十二指腸球部及降部未見異常。病理診斷：（胃竇）高級別上皮內(nèi)瘤變，*局部可疑癌變。（四）心理社會評估患者及家屬對疾病認(rèn)知程度較低，因活檢病理提示“高級別上皮內(nèi)瘤變，*局部可疑癌變”，患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，害怕腫瘤惡變及轉(zhuǎn)移。家屬對患者關(guān)心體貼，但同樣存在擔(dān)憂心理，希望得到詳細(xì)的病情解釋及專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用，社會支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。2.知識缺乏：與對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的手術(shù)方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及疾病相關(guān)知識不了解有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險：與ESD手術(shù)創(chuàng)面較大、患者高血壓病史有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后創(chuàng)面刺激有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與術(shù)后禁食、進(jìn)食限制有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：穿孔、狹窄、消化道瘺等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理。2.患者及家屬能夠掌握ESD手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。3.患者術(shù)后未發(fā)生出血或出血得到及時有效控制。4.患者術(shù)后未發(fā)生感染。5.患者術(shù)后疼痛得到有效緩解。6.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況得到維持或改善，未發(fā)生明顯營養(yǎng)不良。7.患者術(shù)后未發(fā)生穿孔、狹窄、消化道瘺等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計劃1.術(shù)前護(hù)理措施：（1）心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通交流，詳細(xì)介紹ESD手術(shù)的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、成功率及術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者展示成功案例，減輕患者及家屬的焦慮和擔(dān)憂。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（2）健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，包括病因、發(fā)展、預(yù)后等。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁飲時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲），告知患者術(shù)前需停用的藥物（如抗凝藥等，若患者服用需遵醫(yī)囑調(diào)整），指導(dǎo)患者術(shù)前個人衛(wèi)生準(zhǔn)備（如洗澡、更換病號服等）。（3）病情觀察：監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，確保血壓控制在穩(wěn)定范圍。觀察患者上腹部疼痛情況，記錄疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解方式。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片等。遵醫(yī)囑備皮、配血。術(shù)前晚給予患者溫鹽水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。2.術(shù)后護(hù)理措施：（1）病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次，直至術(shù)后24小時。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀，觀察嘔吐物及排泄物的顏色、性質(zhì)、量。觀察患者腹部體征，注意有無壓痛、反跳痛及肌緊張。（2）體位護(hù)理：術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后可改為半臥位，有利于呼吸及減輕腹部張力。（3）飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲24-48小時，根據(jù)患者病情及創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，無不適可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬、油膩的食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等藥物治療。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如止血藥有無引起血栓形成的跡象，抑酸藥有無引起腹脹、腹瀉等。（5）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的跡象。若患者出現(xiàn)嘔血、黑便、血壓下降、心率加快等出血表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、輸血等治療，并做好搶救準(zhǔn)備。若患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征等穿孔表現(xiàn)，應(yīng)立即禁食禁飲，胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予抗感染、補(bǔ)液等治療，必要時做好手術(shù)準(zhǔn)備。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、創(chuàng)面紅腫疼痛等感染表現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（6）心理護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)與患者溝通交流，了解患者的感受，告知患者手術(shù)情況，減輕患者的擔(dān)憂。鼓勵患者積極配合術(shù)后護(hù)理和治療，促進(jìn)康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施患者于2025年3月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，進(jìn)行入院評估，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士?；颊呷朐簳r表現(xiàn)出焦慮情緒，反復(fù)詢問“我的病是不是癌癥？手術(shù)能不能治好？”責(zé)任護(hù)士耐心傾聽患者的疑問，詳細(xì)向患者及家屬解釋：“您目前的病理結(jié)果是高級別上皮內(nèi)瘤變，*局部可疑癌變，這屬于癌前病變或早期癌變，通過ESD手術(shù)可以完整切除病變組織，預(yù)后較好，很多患者術(shù)后都恢復(fù)得不錯?！蓖瑫r向患者展示了ESD手術(shù)的成功案例圖片和相關(guān)資料，患者及家屬的焦慮情緒有所緩解。入院當(dāng)天下午，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者術(shù)前需禁食8小時、禁飲4小時，患者有高血壓病史，長期服用硝苯地平緩釋片，遵醫(yī)囑術(shù)前繼續(xù)服用，以控制血壓。指導(dǎo)患者術(shù)前晚洗澡，更換病號服，術(shù)前晚給予溫鹽水500mL灌腸，患者配合良好。術(shù)前期間，責(zé)任護(hù)士每4小時監(jiān)測患者生命體征一次，患者血壓波動在130-140/80-85mmHg之間，控制穩(wěn)定?；颊呱细共咳杂须[痛，程度較輕，未給予特殊處理，囑患者臥床休息，避免劇烈活動。3月12日為手術(shù)日，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，結(jié)果均正常。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，患者無不適反應(yīng)。10:00患者被送入內(nèi)鏡中心行ESD手術(shù)。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者進(jìn)入內(nèi)鏡中心后，護(hù)士協(xié)助患者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，建立靜脈通路，給予吸氧，氧流量2L/min。監(jiān)測患者生命體征，血壓135/80mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%。配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。術(shù)中密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及反應(yīng)，及時為醫(yī)生提供所需器械和物品。手術(shù)過程順利，于13:00結(jié)束，手術(shù)歷時3小時，病變組織完整切除，大小約2.8-×3.2-，術(shù)中出血量約10mL。術(shù)后患者安返病房。（三）術(shù)后護(hù)理實(shí)施1.病情觀察：患者術(shù)后返回病房，責(zé)任護(hù)士立即給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征。術(shù)后30分鐘測量體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓132/78mmHg，血氧飽和度97%。之后每30分鐘測量一次生命體征，至術(shù)后6小時生命體征均平穩(wěn)，改為每1小時測量一次。術(shù)后密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，患者術(shù)后2小時出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予安慰患者，告知為術(shù)后常見反應(yīng)，囑患者深呼吸，癥狀逐漸緩解。術(shù)后未出現(xiàn)嘔血、黑便，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。2.體位護(hù)理：術(shù)后6小時，協(xié)助患者改為半臥位，患者無不適，主訴呼吸較前順暢，上腹部脹痛感減輕。3.飲食護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格禁食禁飲48小時，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。48小時后，患者無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫涼米湯50mL，患者飲用后無不適。之后逐漸增加米湯量，至術(shù)后72小時，給予米湯200mL，每日3次。術(shù)后第4天，改為半流質(zhì)飲食，給予稀粥100mL，每日4次，患者進(jìn)食后無不適。術(shù)后第6天，過渡到軟食，給予軟面條、蒸蛋等，患者消化良好。4.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予注射用矛頭蝮蛇血凝酶1KU靜脈注射，每日1次，連續(xù)3天，用于止血；注射用奧美拉唑40mg靜脈滴注，每日2次，用于抑酸；5%葡萄糖注射液500mL+維生素C2g+維生素B60.2g靜脈滴注，每日1次，用于營養(yǎng)支持。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)血栓形成、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后第3天，患者排便一次，為黃色軟便，無黑便。術(shù)后第5天，患者訴上腹部輕微脹痛，程度較輕，腹部平軟，無壓痛，考慮為創(chuàng)面愈合過程中的正常反應(yīng)，給予熱敷腹部，癥狀緩解。術(shù)后未出現(xiàn)感染、穿孔、狹窄等并發(fā)癥。6.心理護(hù)理：術(shù)后責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，告知患者手術(shù)成功，病變組織已完整切除，病理結(jié)果提示切緣陰性，患者及家屬非常高興，焦慮情緒完全緩解。鼓勵患者積極配合術(shù)后飲食和護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。（四）出院指導(dǎo)患者于2025年3月20日康復(fù)出院，共住院10天。出院前責(zé)任護(hù)士給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食軟食1個月，逐漸過渡到普通飲食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬、油膩的食物，避免飲酒、吸煙。少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每餐七八分飽。2.休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動，可適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid，連續(xù)服用1個月，以保護(hù)胃黏膜，抑制胃酸分泌。告知患者藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或增減劑量。4.病情觀察：指導(dǎo)患者及家屬觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月分別來院復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)。6.心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒波動，積極面對生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：患者入院時存在明顯焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過耐心溝通、詳細(xì)解釋病情及手術(shù)相關(guān)知識、展示成功案例等方式，有效緩解了患者及家屬的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。術(shù)后及時告知患者手術(shù)成功及病理結(jié)果，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者的信心。2.病情觀察細(xì)致：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后輕微惡心、上腹部脹痛等情況，并給予相應(yīng)的處理措施，防止了病情進(jìn)一步發(fā)展。尤其是對出血、穿孔等并發(fā)癥的觀察，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理。3.飲食護(hù)理循序漸進(jìn)：嚴(yán)格按照術(shù)后飲食護(hù)理計劃，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸從禁食禁飲過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，避免了因飲食不當(dāng)引起的并發(fā)癥，保證了患者的營養(yǎng)攝入。4.健康指導(dǎo)全面：從入院到出院，對患者及家屬進(jìn)行了系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，包括疾病知識、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)、出院后的飲食、休息、復(fù)查等內(nèi)容，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前評估不夠全面：在術(shù)前評估時，主要關(guān)注了患者的病情、生命體征及心理狀態(tài)，但對患者的社會支持系統(tǒng)評估不夠深入，如患者的家庭照顧能力、經(jīng)濟(jì)承受能力等方面了解不足，未