諾如病毒重癥胃腸炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱3天，意識模糊1小時”于2025年10月15日14:30由急診平車推入病房?；颊呒覍俅V，患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，初始為胃內(nèi)容物，后續(xù)為淡黃色水樣物，每日嘔吐次數(shù)約8-10次，每次量約100-200ml；同時出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，無黏液膿血，每日排便12-15次，每次量約150-250ml。伴發(fā)熱，最高體溫38.9℃，自行口服“蒙脫石散、布洛芬”等藥物（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬遂急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%；血生化：血鉀2.8mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐135μmol/L；糞便常規(guī)+潛血：白細(xì)胞2-3/HP，紅細(xì)胞陰性，潛血陰性；糞便諾如病毒抗原檢測陽性。急診給予補液、補鉀等對癥治療后，為進(jìn)一步治療收入我科?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?0年，血壓最高160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。（二）入院時評估1.生命體征：體溫38.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。2.意識狀態(tài)：意識模糊，嗜睡，呼之能應(yīng)，GCS評分13分（睜眼3分，語言4分，運動6分）。3.皮膚黏膜：皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇黏膜干燥，無皮疹及出血點。4.消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，約10次/分。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時間約3秒。6.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.實驗室及輔助檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.1%，淋巴細(xì)胞比例10.3%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L；血生化：血鉀2.6mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯92mmol/L，血糖9.5mmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肌酐145μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L；血氣分析：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L；心電圖：竇性心動過速，心率120次/分，未見ST-T段異常。8.營養(yǎng)狀況：患者身高155-，體重50kg，BMI20.8kg/m2，近3天進(jìn)食量明顯減少，約為平時的1/3。9.心理社會狀況：患者家屬因患者病情較重，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂，對疾病的預(yù)后及護(hù)理知識了解較少。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理問題1.體液不足與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致進(jìn)食減少及腸道吸收障礙有關(guān)。3.體溫過高與諾如病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.意識障礙與電解質(zhì)紊亂、脫水導(dǎo)致腦組織灌注不足有關(guān)。5.皮膚完整性受損風(fēng)險與頻繁腹瀉、排泄物刺激皮膚及臥床有關(guān)。6.焦慮（家屬）與患者病情危重及對疾病知識缺乏有關(guān)。7.知識缺乏與患者及家屬對諾如病毒感染的傳播途徑、預(yù)防措施及護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常（每日≥1500ml），皮膚彈性改善，眼窩凹陷消失。2.患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，進(jìn)食量逐漸增加，體重穩(wěn)定或略有上升，實驗室檢查指標(biāo)（如白蛋白、血紅蛋白等）正常。3.患者體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。4.患者意識逐漸清醒，GCS評分恢復(fù)至15分，定向力、記憶力正常。5.患者皮膚保持完整，無紅、腫、破損及壓瘡發(fā)生。6.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理工作。7.患者及家屬掌握諾如病毒感染的傳播途徑、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識。（三）護(hù)理措施計劃針對以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施計劃，包括病情觀察、補液護(hù)理、營養(yǎng)支持、體溫護(hù)理、意識障礙護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等方面，確保各項護(hù)理措施落實到位，以達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：每1小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，待病情穩(wěn)定后改為每2-4小時測量一次，并詳細(xì)記錄。密切觀察體溫變化趨勢，當(dāng)體溫超過38.5℃時，及時采取降溫措施。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，警惕休克的發(fā)生，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、脈搏增快（＞120次/分）、呼吸急促（＞28次/分）等休克早期表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合搶救。2.意識狀態(tài)觀察：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)一次，觀察GCS評分的變化，記錄患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)。若患者意識逐漸清醒，GCS評分升高，說明病情好轉(zhuǎn)；若意識障礙加重，GCS評分降低，及時報告醫(yī)生。3.嘔吐與腹瀉觀察：記錄患者嘔吐的次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)及嘔吐物的性狀；記錄腹瀉的次數(shù)、量、顏色、性狀及有無黏液膿血。觀察患者嘔吐、腹瀉的緩解情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4.尿量監(jiān)測：給予患者留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24小時總尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。5.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本、尿標(biāo)本、糞便標(biāo)本進(jìn)行檢查，密切關(guān)注血常規(guī)、血生化、血氣分析等指標(biāo)的變化，特別是血鉀、血鈉、血氯、血糖、尿素氮、肌酐等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。（二）補液護(hù)理與糾正電解質(zhì)紊亂1.建立靜脈通路：入院后立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物。選擇粗直、彈性好的靜脈，避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，確保靜脈通路通暢。2.補液方案執(zhí)行：根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)紊亂情況及尿量，遵醫(yī)囑制定補液方案。初始給予0.9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注，補充血容量，糾正休克。待血壓穩(wěn)定后，根據(jù)血鉀、血鈉水平調(diào)整補液種類，給予含鉀、含鈉溶液。例如，患者血鉀2.6mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分，避免氯化鉀濃度過高或滴速過快引起心律失常。補液過程中，嚴(yán)密觀察患者的心肺功能，避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，及時減慢補液速度并報告醫(yī)生。3.電解質(zhì)監(jiān)測與補充：定期復(fù)查血生化，根據(jù)血鉀、血鈉、血氯的結(jié)果調(diào)整補充量。對于低鉀血癥，除了靜脈補鉀外，還可以鼓勵患者口服含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，但需在患者嘔吐、腹瀉癥狀緩解后進(jìn)行。對于低鈉血癥，限制水分?jǐn)z入，適當(dāng)補充高滲鹽水（如3%氯化鈉注射液），但需嚴(yán)格控制輸注速度和量，避免血鈉濃度升高過快引起腦損傷。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.急性期營養(yǎng)支持：患者在嘔吐、腹瀉癥狀嚴(yán)重時，暫時禁食禁水，使胃腸道得到休息。通過靜脈途徑給予營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，滿足患者機體的能量需求。2.恢復(fù)期營養(yǎng)支持：當(dāng)患者嘔吐、腹瀉癥狀明顯緩解后，逐漸恢復(fù)飲食。遵循由少到多、由稀到稠、由流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食的原則。初始給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，每日3-4次，觀察患者有無嘔吐、腹瀉等不適反應(yīng)。若患者無不適，逐漸過渡到小米粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，再過渡到軟食。給予易消化、富含營養(yǎng)的食物，如雞蛋羹、魚肉、瘦肉末、新鮮蔬菜等，避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物。同時，注意補充維生素和礦物質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解飲食注意事項，強調(diào)飲食衛(wèi)生，避免食用不潔食物和生冷食物。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。（四）體溫護(hù)理1.物理降溫：當(dāng)患者體溫＜38.5℃時，采用物理降溫的方法，如溫水擦浴、額頭冷敷等。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間約15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。額頭冷敷時，使用冰袋或冷毛巾，每次冷敷時間約15-20分鐘，注意觀察*局部皮膚情況，避免凍傷。2.藥物降溫：當(dāng)患者體溫＞38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服或?qū)σ阴０被铀ㄖ蹦c給藥。用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出汗過多等。出汗過多時，及時為患者更換潮濕的衣物和被褥，避免受涼。3.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。避免患者直接吹冷風(fēng)，防止受涼。（五）意識障礙護(hù)理1.安全護(hù)理：患者意識模糊時，容易發(fā)生墜床、跌倒等意外事件，因此需加強安全護(hù)理。加床檔，必要時使用約束帶約束患者四肢，但需注意約束帶的松緊度，避免影響血液循環(huán)。將患者的床單位整理干凈、整潔，去除床旁的障礙物。保持病室光線充足，避免強光刺激。2.體位護(hù)理：給予患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定時為患者翻身，每2小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位導(dǎo)致壓瘡。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。3.口腔護(hù)理：每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，使用生理鹽水擦拭口腔黏膜、牙齒及舌苔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。觀察口腔黏膜有無破損、潰瘍等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。4.呼吸道護(hù)理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時為患者拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。（六）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：患者頻繁腹瀉，排泄物容易刺激皮膚，因此需及時清理患者的糞便和尿液，保持皮膚清潔干燥。每次排便后，用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力擦拭損傷皮膚。2.皮膚保護(hù)：在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏或護(hù)臀膏，形成保護(hù)膜，減少排泄物對皮膚的刺激。避免使用刺激性強的肥皂和清潔劑清洗皮膚。3.壓瘡預(yù)防：定時為患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時記錄翻身時間和體位。使用氣墊床或壓瘡墊，減輕*局部皮膚的壓力。保持床單位平整、干燥、清潔，避免床單褶皺、潮濕刺激皮膚。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等），有無紅、腫、熱、痛等壓瘡早期表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（七）心理護(hù)理1.家屬溝通：主動與患者家屬溝通，向家屬詳細(xì)介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解患者的病情變化和預(yù)后情況，減輕家屬的焦慮和擔(dān)憂。耐心傾聽家屬的疑問和訴求，及時給予解答和幫助。2.情感支持：給予家屬情感上的支持和安慰，鼓勵家屬保持積極樂觀的心態(tài)，共同配合治療和護(hù)理工作。允許家屬適當(dāng)陪伴患者，給予患者心理上的安慰和支持，促進(jìn)患者康復(fù)。3.患者心理護(hù)理：當(dāng)患者意識逐漸清醒后，主動與患者溝通，用溫和、親切的語言安慰患者，向患者解釋病情，消除患者的恐懼和不安。鼓勵患者積極配合治療和護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（八）健康指導(dǎo)與感染控制1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解諾如病毒感染的傳播途徑（主要通過糞-口途徑傳播，也可通過接觸患者嘔吐物、排泄物或被污染的物品傳播）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。告知患者及家屬諾如病毒感染具有自限性，但重癥患者需及時治療。2.個人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，使用肥皂或洗手液并用流動水洗手，尤其是在飯前便后、接觸患者嘔吐物或排泄物后。避免用手觸摸口、眼、鼻等部位。3.環(huán)境消毒指導(dǎo)：告知家屬患者的嘔吐物、排泄物需用含氯消毒劑（如84消毒液）浸泡消毒后再處理。患者使用的餐具、衣物、被褥等物品需單獨清洗消毒，避免交叉感染。病室環(huán)境每日用含氯消毒劑擦拭消毒，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。4.隔離指導(dǎo)：告知患者及家屬諾如病毒感染患者需進(jìn)行隔離治療，隔離期至癥狀完全消失后72小時。在隔離期間，避免患者與其他人員接觸，防止疾病傳播。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持充足的睡眠。加強營養(yǎng)，合理飲食，避免食用不潔食物和生冷食物。注意個人衛(wèi)生，預(yù)防再次感染。若出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。定期復(fù)查血壓、血糖等指標(biāo)，控制基礎(chǔ)疾病。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在護(hù)理過程中，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、嘔吐腹瀉情況及實驗室指標(biāo)變化，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠的依據(jù)。例如，患者入院時出現(xiàn)意識模糊，通過密切觀察GCS評分的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者意識逐漸清醒，病情好轉(zhuǎn)。2.補液護(hù)理規(guī)范有效：根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，嚴(yán)格執(zhí)行補液方案，合理調(diào)整補液種類和速度，及時糾正了患者的體液不足和電解質(zhì)紊亂。在補液過程中，密切觀察患者的心肺功能，避免了心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。3.皮膚護(hù)理到位：針對患者頻繁腹瀉的情況，加強皮膚護(hù)理，及時清理排泄物，保持皮膚清潔干燥，涂抹保護(hù)劑，有效預(yù)防了皮膚破損和壓瘡的發(fā)生。4.心理護(hù)理和健康指導(dǎo)細(xì)致：重視患者及家屬的心理護(hù)理，主動與他們溝通交流，緩解了家屬的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，詳細(xì)的健康指導(dǎo)讓患者及家屬掌握了疾病的相關(guān)知識和預(yù)防措施，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)支持時機稍晚：患者在急性期禁食禁水期間，雖然給予了靜脈營養(yǎng)支持，但當(dāng)患者嘔吐、腹瀉癥狀緩解后，恢復(fù)飲食的時機稍晚，可能影響了患者的營養(yǎng)攝入和康復(fù)速度。2.對患者基礎(chǔ)疾病的監(jiān)測不夠細(xì)致：患者有高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在護(hù)理過程中，雖然監(jiān)測了血壓、血糖，但對血糖的監(jiān)測頻率不夠，尤其是