2025年醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作報告為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)，切實加強醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，我院于[具體時間段]開展了全面、深入的依法執(zhí)業(yè)自查工作?，F(xiàn)將自查情況報告如下：一、自查工作組織與開展情況（一）成立自查工作領導小組為確保自查工作順利進行，我院成立了以院長為組長，各相關職能科室負責人及臨床科室主任為成員的依法執(zhí)業(yè)自查工作領導小組。領導小組下設辦公室，負責自查工作的組織協(xié)調(diào)、資料收集、情況匯總等日常工作。明確了各成員的職責分工，確保自查工作責任到人。（二）制定自查工作方案根據(jù)相關法律法規(guī)和衛(wèi)生健康行政部門的要求，結(jié)合我院實際情況，制定了詳細的依法執(zhí)業(yè)自查工作方案。方案明確了自查的范圍、內(nèi)容、方法、步驟和時間安排，確保自查工作有章可循、有序開展。（三）開展培訓動員組織召開了依法執(zhí)業(yè)自查工作動員大會，院長作了動員講話，強調(diào)了依法執(zhí)業(yè)的重要性和緊迫性，要求全體職工高度重視，積極參與自查工作。同時，邀請了衛(wèi)生健康領域的專家對相關法律法規(guī)和自查工作要點進行了培訓，提高了職工的法律意識和自查能力。（四）全面開展自查各科室按照自查工作方案的要求，對照相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，對本科室的依法執(zhí)業(yè)情況進行了全面自查。自查工作采取科室自查與醫(yī)院抽查相結(jié)合、書面檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式進行。在自查過程中，各科室認真梳理存在的問題，如實填寫自查報告，并及時上報醫(yī)院自查工作領導小組辦公室。二、依法執(zhí)業(yè)基本情況（一）執(zhí)業(yè)登記與診療活動1.我院持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，登記的主要負責人、診療科目、床位等信息與實際情況相符，無超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。嚴格按照核準登記的診療科目開展診療活動，新增診療科目均按規(guī)定辦理了審批手續(xù)。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)校驗制度，按時申請校驗，并在規(guī)定時間內(nèi)完成校驗工作。校驗期間，積極配合衛(wèi)生健康行政部門的檢查，對提出的問題及時進行整改。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.我院所有在崗衛(wèi)生技術人員均具備相應的執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)地點均注冊在我院。定期對衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格進行審核，確保其執(zhí)業(yè)資格合法有效。2.嚴格遵守醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，醫(yī)師外出會診均按規(guī)定辦理了審批手續(xù)，并在會診過程中嚴格遵守診療規(guī)范和職業(yè)道德。嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，在日常工作中加強對人員資質(zhì)的審核和管理，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.加強對進修、實習人員的管理，安排具有豐富臨床經(jīng)驗和帶教能力的醫(yī)師帶教，進修、實習人員在帶教老師的指導下開展診療活動，嚴禁其獨立從事診療活動。（三）醫(yī)療技術臨床應用管理1.建立了醫(yī)療技術臨床應用管理制度，明確了醫(yī)療技術臨床應用的管理流程和職責分工。對開展的醫(yī)療技術進行分類管理，嚴格掌握醫(yī)療技術的適應證和禁忌證，確保醫(yī)療技術臨床應用的安全、有效。2.按照規(guī)定對限制類醫(yī)療技術進行備案和管理，開展限制類醫(yī)療技術前均進行了充分的論證和評估，并向衛(wèi)生健康行政部門備案。定期對限制類醫(yī)療技術的臨床應用情況進行評估和總結(jié)，不斷提高醫(yī)療技術水平。3.加強對新技術、新項目的管理，開展新技術、新項目前均進行了嚴格的倫理審查和風險評估，確保其符合倫理原則和醫(yī)療安全要求。在新技術、新項目的開展過程中，密切觀察患者的反應，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善技術方案。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立健全了醫(yī)療質(zhì)量管理體系，完善了各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評價工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。2.加強對核心制度的落實，嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度等核心制度。通過定期檢查和不定期抽查，確保核心制度得到有效落實。3.加強對病歷書寫的管理，組織醫(yī)務人員學習《病歷書寫基本規(guī)范》，定期開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，提高病歷書寫質(zhì)量。嚴格執(zhí)行病歷管理制度，妥善保管病歷資料，確保病歷的真實性、完整性和安全性。（五）藥品與醫(yī)療器械管理1.嚴格執(zhí)行藥品采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)配等管理制度，從合法渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量。加強對藥品不良反應的監(jiān)測和報告，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應事件。2.建立了醫(yī)療器械采購、驗收、使用、維護、報廢等管理制度，對醫(yī)療器械進行全程質(zhì)量控制。定期對醫(yī)療器械進行維護和校準，確保其性能良好、安全可靠。嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報告制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療器械不良事件。3.加強對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的管理，嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保“五?！惫芾砺鋵嵉轿唬磳Ｈ素撠?、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。（六）醫(yī)療廢物管理1.建立了醫(yī)療廢物管理制度，明確了各科室和相關人員在醫(yī)療廢物管理中的職責。配備了符合要求的醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、暫存設施設備，對醫(yī)療廢物進行分類收集、存放，并按照規(guī)定的時間和路線轉(zhuǎn)運至醫(yī)療廢物暫存點。2.與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂了醫(yī)療廢物處置協(xié)議，定期將醫(yī)療廢物交由處置單位進行無害化處理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，確保醫(yī)療廢物的來源、去向可追溯。3.加強對醫(yī)務人員的醫(yī)療廢物管理培訓，提高其醫(yī)療廢物分類收集、正確處置的意識和能力。定期對醫(yī)療廢物管理情況進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理存在的問題。（七）傳染病防治與醫(yī)院感染管理1.建立健全了傳染病防治管理制度，成立了傳染病防治工作領導小組，明確了各科室在傳染病防治工作中的職責。加強對傳染病的監(jiān)測、報告和管理，嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告制度，及時、準確地報告?zhèn)魅静∫咔椤?.加強對發(fā)熱門診、腸道門診、感染性疾病科等重點科室的建設和管理，規(guī)范設置布局，配備必要的設備和人員，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止傳染病的傳播和擴散。3.建立了醫(yī)院感染管理組織體系，制定了醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和評估工作，加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。（八）母嬰保健與計劃生育技術服務1.我院持有有效的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》，從事母嬰保健技術服務的人員均取得了相應的資格證書。嚴格按照規(guī)定開展母嬰保健技術服務，加強對孕產(chǎn)婦和新生兒的保健管理，提高母嬰健康水平。2.依法開展計劃生育技術服務，嚴格執(zhí)行計劃生育相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，規(guī)范開展計劃生育手術，確保手術安全。加強對計劃生育技術服務人員的培訓和管理，提高其業(yè)務水平和服務質(zhì)量。三、存在的問題及整改措施（一）存在的問題1.部分醫(yī)務人員法律意識淡薄，對相關法律法規(guī)的學習不夠深入，在日常診療活動中存在一些不規(guī)范的行為。2.醫(yī)療質(zhì)量管理仍存在一些薄弱環(huán)節(jié)，如個別科室核心制度落實不到位，病歷書寫質(zhì)量有待進一步提高。3.醫(yī)療技術臨床應用管理有待進一步加強，對新技術、新項目的跟蹤評估不夠及時、全面。4.醫(yī)院感染管理工作還存在一些不足之處，如部分科室消毒隔離措施落實不到位，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性有待提高。5.醫(yī)療廢物管理方面，個別科室存在醫(yī)療廢物分類收集不規(guī)范的現(xiàn)象。（二）整改措施1.加強法律法規(guī)培訓，提高醫(yī)務人員法律意識。定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，邀請專家進行專題講座和案例分析，增強醫(yī)務人員的法律意識和依法執(zhí)業(yè)的自覺性。2.強化醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步落實核心制度。加大對核心制度落實情況的檢查和考核力度，建立健全醫(yī)療質(zhì)量長效管理機制。定期開展病歷質(zhì)量培訓和檢查活動，提高病歷書寫質(zhì)量。3.完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度，加強對新技術、新項目的跟蹤評估。建立醫(yī)療技術臨床應用評估指標體系，定期對新技術、新項目的臨床應用情況進行評估和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。4.加強醫(yī)院感染管理，提高防控水平。加大對醫(yī)院感染管理工作的投入，改善消毒隔離設施設備條件。加強對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染知識培訓，提高其消毒隔離意識和手衛(wèi)生依從性。定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測和評估工作，及時發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)院感染隱患。5.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，加強監(jiān)督檢查。進一步加強對醫(yī)務人員的醫(yī)療廢物管理培訓，提高其醫(yī)療廢物分類收集的準確性和規(guī)范性。加大對醫(yī)療廢物管理情況的監(jiān)督檢查力度，對違規(guī)行為進行嚴肅處理。四、下一步工作計劃（一）持續(xù)加強法律法規(guī)學習將法律法規(guī)學習納入醫(yī)務人員的繼續(xù)教育計劃，定期組織開展法律法規(guī)培訓和考核，不斷提高醫(yī)務人員的法律意識和依法執(zhí)業(yè)水平。（二）深化醫(yī)療質(zhì)量管理進一步完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控和管理。持續(xù)推進臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制等工作，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平。（三）加強醫(yī)療技術創(chuàng)新與管理鼓勵開展新技術、新項目的研究和應用，加強對醫(yī)療技術創(chuàng)新的支持和引導。同時，嚴格規(guī)范醫(yī)療技術臨床應用管理，確保新技術、新項目的安全、有效開展。（四）強化醫(yī)院感染防控加大醫(yī)院感染防控工作力度，完善醫(yī)院感染監(jiān)測和預警機制。加強對重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，進一步提高醫(yī)院感染防控水平。（五）提升醫(yī)療服務水平以患者為中心，不斷優(yōu)化服務流程，改善就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，提升患者滿意度