2025年不良事件上報(bào)制度及流程試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件上報(bào)管理制度》，以下哪類事件屬于“非預(yù)期不良事件”？A.患者因自身疾病進(jìn)展導(dǎo)致的死亡B.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)誤將5%葡萄糖輸為0.9%氯化鈉（未造成患者傷害）C.患者在病房?jī)?nèi)自行如廁時(shí)滑倒（無皮膚破損）D.手術(shù)器械在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)消毒不達(dá)標(biāo)（未用于患者）答案：B2.一級(jí)不良事件的定義是：A.造成患者輕度傷害，需額外處理但不影響原治療周期B.造成患者中度傷害，需延長(zhǎng)住院時(shí)間或?qū)е掠谰眯怨δ苷系KC.造成患者死亡、重度殘疾或嚴(yán)重功能障礙D.未造成患者傷害但存在明顯隱患答案：C3.門診區(qū)域發(fā)生的二級(jí)不良事件，責(zé)任科室應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成初步上報(bào)？A.立即（15分鐘內(nèi)）B.1小時(shí)內(nèi)C.6小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)答案：B4.以下哪項(xiàng)不屬于不良事件“根本原因分析（RCA）”的核心步驟？A.事件經(jīng)過還原B.直接責(zé)任人員處罰C.系統(tǒng)漏洞識(shí)別D.改進(jìn)措施制定答案：B5.新生兒科護(hù)士發(fā)現(xiàn)靜脈輸注藥物時(shí)，誤將A患兒的藥物輸給B患兒（未造成生命體征異常），應(yīng)首先采取的措施是：A.立即停止輸注，通知醫(yī)生評(píng)估B患兒狀態(tài)B.直接登錄醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)填寫信息C.向科主任報(bào)告后等待處理指示D.與患兒家屬溝通賠償方案答案：A6.關(guān)于匿名上報(bào)制度，正確的表述是：A.僅允許實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員匿名上報(bào)B.匿名上報(bào)信息不納入質(zhì)量考核C.上報(bào)人可選擇是否公開姓名，醫(yī)院需對(duì)身份嚴(yán)格保密D.匿名上報(bào)事件無需調(diào)查核實(shí)答案：C7.三級(jí)不良事件的后續(xù)跟蹤要求是：A.責(zé)任科室需在3個(gè)工作日內(nèi)提交整改報(bào)告B.醫(yī)務(wù)部需在7個(gè)工作日內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)核查C.無需跟蹤，僅記錄在案即可D.患者出院后終止跟蹤答案：A8.急診室發(fā)生患者跌倒（造成右側(cè)橈骨骨折），屬于哪一級(jí)不良事件？A.一級(jí)B.二級(jí)C.三級(jí)D.四級(jí)答案：B（注：二級(jí)定義為造成中度傷害，需延長(zhǎng)治療或?qū)е鹿δ苷系K）9.以下哪項(xiàng)屬于“隱患事件”的范疇？A.手術(shù)患者身份核查時(shí)發(fā)現(xiàn)腕帶信息錯(cuò)誤（未進(jìn)入手術(shù)室）B.患者輸注抗生素后出現(xiàn)皮疹（經(jīng)處理后緩解）C.護(hù)士漏發(fā)一次口服藥（患者未察覺）D.醫(yī)療器械在使用中突發(fā)故障（導(dǎo)致手術(shù)暫停30分鐘）答案：A10.不良事件上報(bào)系統(tǒng)中“事件類型”字段不包含以下哪項(xiàng)？A.用藥錯(cuò)誤B.跌倒/墜床C.醫(yī)院感染D.患者滿意度答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、錯(cuò)選不得分，少選得1分）1.2025年制度中規(guī)定的不良事件上報(bào)途徑包括：A.醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“患者安全管理系統(tǒng)”B.科室晨交班口頭匯報(bào)C.紙質(zhì)《不良事件報(bào)告表》提交至質(zhì)控科D.電話直報(bào)患者安全辦公室（非工作時(shí)間）答案：ACD2.一級(jí)不良事件的處理流程包括：A.立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如搶救、設(shè)備更換等）B.2小時(shí)內(nèi)由分管院長(zhǎng)組織多學(xué)科會(huì)診C.24小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門備案D.48小時(shí)內(nèi)完成根本原因分析報(bào)告答案：ABC3.科室不良事件管理小組的職責(zé)包括：A.每月匯總本科室事件數(shù)據(jù)并分析B.對(duì)低年資醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上報(bào)流程培訓(xùn)C.對(duì)未及時(shí)上報(bào)的責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰D.監(jiān)督本科室整改措施的落實(shí)答案：ABD4.以下哪些情況需要觸發(fā)“緊急上報(bào)”機(jī)制？A.同一科室1周內(nèi)發(fā)生2起同類三級(jí)不良事件B.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械遺留患者體內(nèi)C.患者輸注血液制品后出現(xiàn)過敏性休克D.護(hù)士誤將胰島素劑量加倍（患者未出現(xiàn)低血糖）答案：BC5.不良事件記錄應(yīng)包含的關(guān)鍵信息有：A.事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)B.涉及人員的姓名及崗位C.患者當(dāng)前診斷及治療方案D.事件發(fā)生前后的詳細(xì)經(jīng)過答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.患者因家屬陪護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致墜床（無傷害），不屬于醫(yī)療不良事件，無需上報(bào)。（）答案：×（注：患者安全相關(guān)事件均需上報(bào)，無論責(zé)任主體）2.實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的不良事件，可由帶教老師代為上報(bào)。（）答案：√3.四級(jí)不良事件（隱患事件）只需在科室內(nèi)部記錄，無需提交至醫(yī)院層面。（）答案：×（注：所有級(jí)別事件均需通過系統(tǒng)上報(bào)，科室與醫(yī)院分層管理）4.根本原因分析（RCA）的重點(diǎn)是找出個(gè)人失誤，而非系統(tǒng)問題。（）答案：×5.患者出院后反饋?zhàn)≡浩陂g發(fā)生的不良事件，醫(yī)院可不予受理。（）答案：×（注：需在患者提出后7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)報(bào)并處理）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述2025年不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容。答案：一級(jí)（警告事件）：造成患者死亡、重度殘疾或嚴(yán)重功能障礙（如永久性失明、肢體缺失）；二級(jí)（不良后果事件）：造成患者中度傷害，需延長(zhǎng)住院時(shí)間或?qū)е掠谰眯缘菄?yán)重功能障礙（如骨折需手術(shù)、神經(jīng)損傷遺留輕度活動(dòng)受限）；三級(jí)（未造成后果事件）：發(fā)生錯(cuò)誤但未對(duì)患者造成傷害（如錯(cuò)發(fā)藥物但及時(shí)追回）；四級(jí)（隱患事件）：存在錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)但未實(shí)際發(fā)生（如未核對(duì)患者信息但被同事及時(shí)制止）。2.請(qǐng)描述“即時(shí)上報(bào)-補(bǔ)報(bào)-跟蹤”的完整上報(bào)流程。答案：（1）即時(shí)上報(bào)：事件發(fā)生后，責(zé)任人或發(fā)現(xiàn)者立即通過系統(tǒng)/電話上報(bào)基本信息（時(shí)間、地點(diǎn)、類型、患者傷害程度）；一級(jí)事件需在15分鐘內(nèi)完成；（2）24小時(shí)補(bǔ)報(bào)：責(zé)任人在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)通過系統(tǒng)填寫詳細(xì)報(bào)告（經(jīng)過、處理措施、涉事人員）；一級(jí)事件需48小時(shí)內(nèi)提交科內(nèi)初步分析；（3）分級(jí)跟蹤：三級(jí)及以上事件由科室管理小組每周跟蹤整改進(jìn)度；一級(jí)事件由醫(yī)院患者安全委員會(huì)每月督查，直至閉環(huán)；（4）季度反饋：醫(yī)院每季度匯總?cè)簲?shù)據(jù)，分析高頻事件，通過培訓(xùn)、流程優(yōu)化等方式系統(tǒng)改進(jìn)。3.科室負(fù)責(zé)人在不良事件管理中的核心職責(zé)有哪些？答案：（1）組織科室不良事件管理小組，落實(shí)醫(yī)院制度；（2）對(duì)本科室事件及時(shí)審核，確保24小時(shí)內(nèi)完成系統(tǒng)確認(rèn)；（3）主持科內(nèi)根本原因分析（RCA），重點(diǎn)查找流程漏洞（如排班不合理、設(shè)備放置位置）；（4）制定并監(jiān)督本科室整改措施（如修訂操作規(guī)范、增加培訓(xùn)頻次）；（5）每月在科室會(huì)議上通報(bào)事件數(shù)據(jù)，開展案例討論，強(qiáng)化安全文化；（6）對(duì)未及時(shí)上報(bào)或隱瞞事件的人員進(jìn)行教育，情節(jié)嚴(yán)重者提交醫(yī)院處理。4.簡(jiǎn)述“非懲罰性上報(bào)”原則的具體體現(xiàn)及意義。答案：具體體現(xiàn)：（1）不將上報(bào)行為與個(gè)人績(jī)效考核直接掛鉤（除故意隱瞞或重大過失）；（2）匿名上報(bào)信息僅用于分析，不追溯上報(bào)人身份；（3）對(duì)主動(dòng)上報(bào)的低風(fēng)險(xiǎn)事件（如三級(jí)、四級(jí)），減免責(zé)任人處罰；（4）重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)問題而非個(gè)人責(zé)任，避免“問責(zé)文化”。意義：（1）鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)暴露問題，減少隱瞞，提高事件上報(bào)率；（2）促進(jìn)醫(yī)院從“事后懲罰”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，通過系統(tǒng)改進(jìn)降低同類事件發(fā)生；（3）營(yíng)造安全、開放的工作氛圍，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作與患者安全意識(shí)。五、案例分析題（23分）案例：2025年8月15日19:30，某三甲醫(yī)院心內(nèi)科病房發(fā)生以下事件：-責(zé)任護(hù)士張某（工作3年）在給3床患者李某（診斷：急性心肌梗死，正在靜脈輸注硝酸甘油）執(zhí)行治療時(shí)，誤將4床患者王某（診斷：高血壓，需輸注生理鹽水）的輸液袋換至3床；-19:40，患者李某主訴“頭痛加劇、惡心”，護(hù)士張某檢查發(fā)現(xiàn)輸液錯(cuò)誤（硝酸甘油濃度為4床患者的2倍）；-19:45，醫(yī)生評(píng)估后確認(rèn)患者血壓由130/80mmHg降至95/60mmHg，心率由78次/分升至92次/分，未出現(xiàn)休克等嚴(yán)重癥狀；-19:50，護(hù)士張某停止錯(cuò)誤輸液，更換為正確藥物，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征；-20:30，患者生命體征恢復(fù)至125/75mmHg，心率82次/分；-21:00，護(hù)士張某登錄醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，但因系統(tǒng)故障未提交成功；-8月16日8:00，張某將紙質(zhì)報(bào)告提交至科室護(hù)士長(zhǎng)。問題：1.該事件應(yīng)判定為幾級(jí)不良事件？依據(jù)是什么？（5分）2.護(hù)士張某在事件處理中存在哪些違規(guī)或不足？（8分）3.科室應(yīng)采取哪些后續(xù)措施確保閉環(huán)管理？（10分）答案：1.事件分級(jí)及依據(jù)（5分）：判定為二級(jí)不良事件。依據(jù)2025年制度，二級(jí)事件指造成患者中度傷害，需額外處理但未達(dá)到重度殘疾或死亡。本例中患者因錯(cuò)誤輸注高濃度藥物出現(xiàn)血壓下降、心率增快等生理指標(biāo)異常，經(jīng)處理后恢復(fù)，屬于需額外監(jiān)測(cè)和干預(yù)的中度傷害。2.護(hù)士張某的違規(guī)及不足（8分）：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)”制度：輸注高風(fēng)險(xiǎn)藥物（硝酸甘油）時(shí)，未與另一名護(hù)士核對(duì)患者信息及藥物；（2）上報(bào)時(shí)效性不足：事件發(fā)生于19:30，一級(jí)/二級(jí)事件應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)完成初步上報(bào)（制度要求二級(jí)事件1小時(shí)內(nèi)），但張某直至21:00才嘗試系統(tǒng)上報(bào)，且未通過電話等其他途徑補(bǔ)報(bào)；（3）系統(tǒng)故障應(yīng)對(duì)不當(dāng)：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)故障后，未立即通過電話聯(lián)系患者安全辦公室或使用備用紙質(zhì)表緊急上報(bào)（非工作時(shí)間可電話直報(bào)）；（4）未及時(shí)記錄事件細(xì)節(jié)：事件發(fā)生后應(yīng)在30分鐘內(nèi)記錄患者反應(yīng)、處理措施等關(guān)鍵信息，張某未提及是否實(shí)時(shí)記錄。3.科室后續(xù)閉環(huán)管理措施（10分）：（1）事件核實(shí)與補(bǔ)報(bào)（2分）：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在8月16日10:00前通過系統(tǒng)補(bǔ)報(bào)事件，補(bǔ)充張某未提交的詳細(xì)信息（包括系統(tǒng)故障情況），并備注“延遲上報(bào)原因”；（2）患者跟蹤（2分）：責(zé)任醫(yī)生需在患者住院期間持續(xù)監(jiān)測(cè)心血管功能（如每日心電圖、心肌酶譜），出院時(shí)評(píng)估是否遺留長(zhǎng)期影響，記錄于隨訪檔案；（3）科內(nèi)RCA分析（2分）：組織醫(yī)生、護(hù)士、藥師召開分析會(huì)，重點(diǎn)查找：①高風(fēng)險(xiǎn)藥物輸注流程是否需增加“掃碼核對(duì)”環(huán)節(jié)；②夜班時(shí)段雙人核對(duì)執(zhí)行率是否達(dá)標(biāo)；③系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急上報(bào)流程是否明確；（4）整