進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良診療指南(2025版)進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組以進(jìn)行性骨骼肌無(wú)力、萎縮為主要特征的遺傳性肌肉疾病，主要由抗肌萎縮蛋白（dystrophin）編碼基因（DMD基因）突變或其他肌營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)基因突變引起。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因型，最常見(jiàn)類(lèi)型為杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchennemusculardystrophy,DMD）和貝克型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Beckermusculardystrophy,BMD），其中DMD占比約80%，為X連鎖隱性遺傳，主要累及男性，女性多為攜帶者；BMD為DMD的輕型變異，臨床表現(xiàn)較輕但病程更遷延。以下從疾病特征、診斷流程、治療策略及長(zhǎng)期管理等方面系統(tǒng)闡述2025版診療規(guī)范。一、疾病特征與自然病程DMD由DMD基因外顯子缺失、重復(fù)或點(diǎn)突變導(dǎo)致dystrophin完全缺失或功能?chē)?yán)重受損，病理表現(xiàn)為肌膜穩(wěn)定性破壞、肌細(xì)胞壞死、再生失衡及進(jìn)行性纖維化。典型自然病程分為以下階段：1.嬰幼兒期（1-3歲）：運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，獨(dú)坐、爬行、行走時(shí)間晚于同齡兒（正常行走多在12-15月齡，DMD患兒多延遲至18-24月齡），跑步、上下樓梯困難，易跌倒。2.學(xué)齡前期（4-6歲）：出現(xiàn)典型體征，如鴨步（骨盆帶肌無(wú)力致行走時(shí)左右搖擺）、Gowers征（從地面站起時(shí)需扶膝、挺腹、雙手撐腿逐步直立），腓腸肌假性肥大（脂肪和纖維組織替代壞死肌纖維），血清肌酸激酶（CK）顯著升高（可達(dá)正常上限10-100倍）。3.學(xué)齡期（7-12歲）：近端肌無(wú)力加重，行走能力逐漸喪失（約90%患兒12歲前需依賴(lài)輪椅），出現(xiàn)脊柱前凸、跟腱攣縮，部分伴關(guān)節(jié)僵硬（肘、髖關(guān)節(jié)最常見(jiàn)）。4.青少年期（13-18歲）：呼吸肌受累，表現(xiàn)為夜間低通氣（晨起頭痛、白天嗜睡）、咳嗽無(wú)力（易患肺炎）；心肌受累逐漸明顯，出現(xiàn)擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笮氖疑溲?jǐn)?shù)LVEF下降）、心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯）。5.成年期（>18歲）：呼吸衰竭（需長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣）和心力衰竭為主要死因，平均生存期約30-40歲（規(guī)范治療可延長(zhǎng)至40歲以上）。BMD因dystrophin部分保留（通常為截?cái)嗟糠止δ艿鞍祝?，臨床表現(xiàn)較輕，行走能力多保留至16歲后，部分患者可維持至成年；心臟受累出現(xiàn)較晚但進(jìn)展更隱匿，約2/3患者40歲后出現(xiàn)心肌病，呼吸功能損害程度與肌無(wú)力程度不完全平行。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程（一）臨床評(píng)估詳細(xì)采集病史是診斷核心，需重點(diǎn)關(guān)注：-運(yùn)動(dòng)發(fā)育史：記錄獨(dú)坐、行走、跑跳起始年齡，是否存在進(jìn)行性加重的運(yùn)動(dòng)能力下降（如2年內(nèi)無(wú)法獨(dú)立上下樓梯）。-家族史：母系男性親屬是否有類(lèi)似病史（如舅舅、表兄弟），女性攜帶者可能出現(xiàn)輕微肌無(wú)力或心臟異常（需完善心肌酶、心電圖篩查）。-體格檢查：采用醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）肌力評(píng)分（0-5級(jí)）評(píng)估近端肌群（髂腰肌、股四頭肌、三角?。?、遠(yuǎn)端肌群（脛前肌、手部小肌肉）肌力；觀察步態(tài)（鴨步、垂足）、脊柱形態(tài)（側(cè)彎、前凸）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（跟腱攣縮致足下垂）；觸診腓腸?。傩苑蚀髸r(shí)質(zhì)地硬韌）。（二）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查1.血清肌酶：CK為最敏感指標(biāo)，DMD患兒出生后即可升高（新生兒期CK可達(dá)正常10倍），病程中持續(xù)升高（未治療者CK常>10000U/L）；BMD患者CK升高程度較輕（多為正常5-50倍）。2.肌電圖（EMG）：呈肌源性損害特征（短時(shí)限、低波幅運(yùn)動(dòng)單位電位，多相波增加），無(wú)神經(jīng)源性損害（無(wú)纖顫電位、正銳波）。3.肌肉影像學(xué)：超聲可見(jiàn)肌肉回聲增強(qiáng)（纖維化）；MRI（T1加權(quán)像）顯示受累肌群（如臀大肌、股四頭?。┲窘?rùn)（高信號(hào)），可量化評(píng)估疾病進(jìn)展（推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化肌群評(píng)分系統(tǒng)）。4.肌肉活檢：免疫組織化學(xué)染色（抗dystrophin抗體）顯示肌膜dystrophin完全缺失（DMD）或部分缺失（BMD）；Westernblot可定量檢測(cè)dystrophin表達(dá)量（DMD<3%，BMD3%-20%）。5.基因檢測(cè)：為確診金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先選擇DMD基因多重連接依賴(lài)式探針擴(kuò)增（MLPA）檢測(cè)外顯子缺失/重復(fù)（約占DMD/BMD突變的60%-70%），未發(fā)現(xiàn)缺失/重復(fù)者行全外顯子測(cè)序（覆蓋點(diǎn)突變、小插入/缺失，占30%）。女性攜帶者需行基因檢測(cè)確認(rèn)（約15%為新發(fā)突變，無(wú)家族史）。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：-脊髓性肌萎縮癥（SMA）：常染色體隱性遺傳，由SMN1基因缺失引起，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，但CK正?；蜉p度升高，肌電圖呈神經(jīng)源性損害，基因檢測(cè)可鑒別。-先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良（CMD）：出生后即出現(xiàn)肌無(wú)力、關(guān)節(jié)攣縮，多伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如腦白質(zhì)病變），dystrophin表達(dá)正常，需檢測(cè)層粘連蛋白α2（laminin-α2）等其他肌膜蛋白。-肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良（LGMD）：常染色體顯性/隱性遺傳，青春期后起病，以肩胛帶、骨盆帶肌無(wú)力為特征，CK輕至中度升高，基因檢測(cè)（如CAPN3、DYSF等）可明確。-代謝性肌?。ㄈ缣窃鄯e?、蛐停哼\(yùn)動(dòng)后肌無(wú)力、肌痛，CK升高，肌活檢可見(jiàn)糖原沉積，酶學(xué)檢測(cè)（酸性α-葡萄糖苷酶活性）可鑒別。三、治療策略治療目標(biāo)為延緩肌無(wú)力進(jìn)展、維持功能獨(dú)立性、改善心肺功能及生活質(zhì)量，需多學(xué)科協(xié)作（神經(jīng)科、康復(fù)科、心內(nèi)科、呼吸科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科）。（一）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：為DMD核心治療，可延緩肌力下降、延長(zhǎng)行走時(shí)間（平均延長(zhǎng)2-5年），推薦5歲后開(kāi)始（確診即可啟動(dòng)，若運(yùn)動(dòng)能力已明顯下降仍可獲益）。-潑尼松：0.75mg/kg/d（最大劑量60mg/d），晨起頓服，療程需持續(xù)至喪失行走能力后（建議終身使用）。-地夫可特（deflazacort）：0.9mg/kg/d（最大劑量90mg/d），抗炎作用強(qiáng)于潑尼松，骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等副作用較輕（優(yōu)先推薦）。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓、血糖（每3個(gè)月）、骨密度（每年），補(bǔ)充維生素D（800-1000IU/d）和鈣劑（1000-1500mg/d）；感染期需調(diào)整劑量（避免突然停藥）。2.靶向治療：針對(duì)特定基因突變類(lèi)型的精準(zhǔn)治療，需結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果選擇。-外顯子跳躍療法：通過(guò)反義寡核苷酸（AON）誘導(dǎo)mRNA剪接跳過(guò)突變外顯子，恢復(fù)dystrophin讀碼框。適用于DMD基因外顯子51缺失（約占DMD的13%），推薦藥物為eteplirsen（靜脈注射，30mg/kg/周）；外顯子53缺失（約8%）可用viltolarsen（皮下注射，80mg/周）；外顯子45缺失（約10%）可用casimersen（靜脈注射，30mg/kg/周）。治療前需確認(rèn)突變類(lèi)型與藥物匹配，治療后每6個(gè)月檢測(cè)肌肉dystrophin表達(dá)（活檢或血漿生物標(biāo)志物如dystrophin片段）評(píng)估療效。-微抗肌萎縮蛋白療法：腺相關(guān)病毒（AAV）載體遞送微型dystrophin基因（保留關(guān)鍵功能域），適用于無(wú)嚴(yán)重心臟/肝臟基礎(chǔ)疾病的早期患者（<18歲）。2023年獲批的delandistrogenemoxeparvovec（AAV9載體）可改善肌力，需監(jiān)測(cè)AAV抗體滴度（高滴度影響療效）及肝臟轉(zhuǎn)氨酶（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周檢測(cè)）。-起始密碼子通讀療法：適用于無(wú)義突變（約10%），如ataluren（20mg/kg，每日3次），通過(guò)促進(jìn)核糖體通讀終止密碼子，產(chǎn)生部分功能dystrophin。需確認(rèn)突變類(lèi)型（僅適用于UGA終止密碼子），療效需結(jié)合CK下降、肌力評(píng)分綜合評(píng)估。3.心臟保護(hù)治療：所有DMD/BMD患者需從10歲起定期篩查心臟（每6個(gè)月心電圖、心臟超聲），出現(xiàn)心肌損害（LVEF<55%或心肌纖維化）時(shí)啟動(dòng)：-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：如依那普利（0.1-0.2mg/kg/d）、氯沙坦（1-2mg/kg/d），延緩心室重構(gòu)。-β受體阻滯劑：如卡維地洛（0.1-0.2mg/kg，每日2次），改善心肌代謝，需從小劑量開(kāi)始滴定。-心力衰竭時(shí)加用利尿劑（呋塞米1-2mg/kg/d）、洋地黃（地高辛0.01-0.02mg/kg/d），避免使用非甾體抗炎藥（加重水鈉潴留）。4.呼吸支持：-肺功能監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月檢測(cè)用力肺活量（FVC）、最大吸氣壓（MIP），F(xiàn)VC<60%預(yù)計(jì)值時(shí)開(kāi)始夜間無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），目標(biāo)維持血氧飽和度>95%（睡眠中）。-咳嗽無(wú)力（MIP<60cmH?O）時(shí)使用機(jī)械輔助排痰儀（如IPV），預(yù)防呼吸道感染（每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗）。-FVC<30%預(yù)計(jì)值或反復(fù)呼吸衰竭時(shí)，考慮氣管切開(kāi)（需與患者/家屬充分溝通生活質(zhì)量影響）。（二）康復(fù)治療1.關(guān)節(jié)攣縮預(yù)防：每日被動(dòng)拉伸訓(xùn)練（每個(gè)關(guān)節(jié)維持15-30秒，重復(fù)5次），重點(diǎn)為跟腱（足背屈至90°）、髖關(guān)節(jié)（屈曲、外展）、肘關(guān)節(jié)（伸展）。夜間使用踝足矯形器（AFO）固定踝關(guān)節(jié)于中立位，延緩跟腱攣縮（推薦10歲前開(kāi)始）。2.肌力維持：低阻力有氧運(yùn)動(dòng)（如水中行走、輪椅上上肢訓(xùn)練）可改善肌肉耐力，避免高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練（加重肌損傷）。行走能力喪失后，鼓勵(lì)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（如輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練），預(yù)防廢用性萎縮。3.輔助器具：行走困難時(shí)使用助行器（4輪帶座型），10-12歲過(guò)渡至電動(dòng)輪椅（需定制座椅，避免脊柱側(cè)彎加重）。脊柱側(cè)彎（Cobb角>25°）時(shí)佩戴胸腰骶支具（TLSO），>40°且進(jìn)展迅速者行脊柱融合術(shù)（需評(píng)估呼吸功能，F(xiàn)VC>40%預(yù)計(jì)值方可手術(shù)）。（三）營(yíng)養(yǎng)與心理支持1.營(yíng)養(yǎng)管理：維持體重指數(shù)（BMI）在正常范圍（18.5-24kg/m2），避免肥胖（加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)、心肺負(fù)荷）。吞咽困難者調(diào)整飲食質(zhì)地（軟食或糊狀食物），必要時(shí)經(jīng)皮胃造瘺（PEG，F(xiàn)VC>50%預(yù)計(jì)值時(shí)更安全）。2.心理干預(yù)：患者常因運(yùn)動(dòng)能力喪失、社會(huì)隔離出現(xiàn)焦慮、抑郁（發(fā)生率約30%），需定期心理評(píng)估（使用兒童抑郁量表CDI、焦慮量表SCARED），結(jié)合認(rèn)知行為療法（CBT）或家庭治療。家長(zhǎng)教育（如疾病知識(shí)、護(hù)理技巧）可降低照顧者壓力，推薦加入患者支持團(tuán)體（如中國(guó)肌營(yíng)養(yǎng)不良協(xié)會(huì)）獲取資源。四、長(zhǎng)期隨訪與監(jiān)測(cè)建立個(gè)體化隨訪計(jì)劃，根據(jù)疾病階段調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率：-行走期（<12歲）：每3個(gè)月評(píng)估肌力（MRC評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)）、CK、FVC；每6個(gè)月心臟超聲（LVEF）、心電圖；每年骨密度（DEXA）、眼科檢查（糖皮質(zhì)激素相關(guān)白內(nèi)障）。-輪椅期（≥12歲）：每2個(gè)月評(píng)估呼吸癥狀（夜間氧飽和度監(jiān)測(cè)）、吞咽功能；每3個(gè)月FVC、MIP；每6個(gè)月心臟MRI（評(píng)估心肌纖維化，釓延遲強(qiáng)化陽(yáng)性提示預(yù)后不良）；每年?duì)I養(yǎng)評(píng)估（BMI、血清白蛋白）。-成年期（≥18歲）：每3個(gè)月心內(nèi)科隨訪（調(diào)整心衰藥物）；每6個(gè)月呼吸科評(píng)估（NIV參數(shù)調(diào)整）；關(guān)注骨質(zhì)疏松（骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，可使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物）。女性攜帶者（約10%出現(xiàn)癥狀性肌無(wú)力，50%出現(xiàn)心肌病）需每2年篩查CK、心電圖、心臟超聲；妊娠期監(jiān)測(cè)心功能（避免容量負(fù)荷過(guò)重）。五、研究進(jìn)展與未來(lái)