2025年中西醫(yī)結(jié)合的臨床應(yīng)用實例試題及答案一、臨床案例患者張某，男，62歲，退休教師，2025年3月15日就診于某三甲醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科門診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛3年，加重伴心悸1周?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解，每月發(fā)作2-3次，未系統(tǒng)診治。近1周因情緒激動后癥狀加重，每日發(fā)作2-3次，持續(xù)5-8分鐘，含服硝酸甘油緩解時間延長至10分鐘，伴心悸、乏力、善太息，夜間偶有憋醒，無肩背放射痛、惡心嘔吐。既往史：高血壓病史8年，最高血壓165/100mmHg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小時血糖8.5-9.8mmol/L；否認(rèn)吸煙史，偶飲酒（白酒約50ml/周）。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；神清，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率78次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫；舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：-心電圖（發(fā)作時）：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置；緩解后ST段恢復(fù)基線。-動態(tài)心電圖：24小時總心搏數(shù)10.2萬次，未見室性早搏，記錄到4次胸痛發(fā)作，均伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（0.1-0.2mV），持續(xù)5-8分鐘。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.02ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25U/L）。-心臟彩超：左室舒張功能減退（E/A=0.8），室間隔厚度11mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%。-血脂：總膽固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.9mmol/L（目標(biāo)值＜1.8mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.7mmol/L。-中醫(yī)證候評分：胸痛（3分）、胸悶（3分）、心悸（2分）、乏力（2分）、善太息（2分），總分12分（0-18分，分值越高癥狀越重）。二、試題1.請結(jié)合病史、查體及輔助檢查，給出該患者的西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷（包括證型），并說明診斷依據(jù)。2.闡述該患者中西醫(yī)結(jié)合治療的核心原則，并設(shè)計具體治療方案（需包含西藥、中藥、中醫(yī)外治及生活方式干預(yù)）。3.若患者治療2周后癥狀明顯緩解（胸痛每日發(fā)作≤1次，持續(xù)時間≤3分鐘，中醫(yī)證候評分降至4分），請從西醫(yī)客觀指標(biāo)、中醫(yī)癥狀改善及患者生活質(zhì)量三個維度，設(shè)計療效評價方案。4.該患者需長期隨訪，簡述中西醫(yī)結(jié)合隨訪的重點內(nèi)容及干預(yù)策略。三、答案1.診斷及依據(jù)西醫(yī)診斷：①穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級II級）；②高血壓病2級（中危）；③2型糖尿病（非胰島素依賴型）。診斷依據(jù)：-穩(wěn)定性心絞痛：反復(fù)胸骨后悶痛3年，符合勞力性/情緒誘發(fā)特點，含服硝酸甘油可緩解；發(fā)作時心電圖ST段壓低，緩解后恢復(fù)；心肌損傷標(biāo)志物陰性，排除急性心肌梗死；動態(tài)心電圖記錄到與癥狀相關(guān)的缺血性ST-T改變。CCS分級II級依據(jù)：日?；顒樱ㄈ绮叫?、登樓）輕度受限，需停止活動緩解。-高血壓病2級：既往血壓最高165/100mmHg（收縮壓160-179mmHg為2級），規(guī)律服藥后血壓達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg），無靶器官損害（心臟彩超僅提示左室舒張功能減退，未達(dá)肥厚標(biāo)準(zhǔn)），故危險分層中危。-2型糖尿?。嚎崭辜安秃笱歉哂谡?，無酮癥傾向，口服降糖藥可控制。中醫(yī)診斷：胸痹（氣滯血瘀證）。診斷依據(jù)：-主癥：胸悶胸痛、善太息（氣滯）；舌質(zhì)紫暗、邊有瘀斑、脈弦澀（血瘀）；次癥：心悸、乏力（氣滯血瘀日久，氣失推動）。符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹“氣滯血瘀證”辨證標(biāo)準(zhǔn)（主癥+舌脈）。2.中西醫(yī)結(jié)合治療原則及方案核心原則：西醫(yī)以“改善心肌缺血、預(yù)防心血管事件”為目標(biāo)，控制血壓、血糖、血脂（“三高”）；中醫(yī)以“行氣活血、通脈止痛”為治則，結(jié)合整體調(diào)理（調(diào)肝、健脾、補腎）；中西醫(yī)協(xié)同優(yōu)化癥狀控制、延緩病情進(jìn)展、減少西藥不良反應(yīng)。具體方案：（1）西藥治療①抗心肌缺血：-硝酸酯類：單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd（擴(kuò)張冠脈，改善缺血，注意監(jiān)測血壓，避免低血壓）。-β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片47.5mgqd（降低心肌耗氧，目標(biāo)靜息心率55-60次/分，需監(jiān)測心率、血壓）。-鈣通道阻滯劑（CCB）：若β受體阻滯劑不耐受或心率偏慢，可換用氨氯地平（已用降壓，暫不調(diào)整）。②預(yù)防心血管事件：-抗血小板：阿司匹林100mgqd（若無禁忌，長期服用；注意監(jiān)測便潛血，預(yù)防消化道出血）；若存在高出血風(fēng)險（如胃潰瘍），可換用氯吡格雷75mgqd。-調(diào)脂穩(wěn)斑：瑞舒伐他汀10mgqn（目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L，監(jiān)測肝酶及肌酸激酶）。③控制合并癥：-高血壓：維持苯磺酸氨氯地平5mgqd，監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）。-糖尿?。憾纂p胍0.5gtid（監(jiān)測空腹及餐后血糖，目標(biāo)空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L；若3個月未達(dá)標(biāo)，加用SGLT-2抑制劑如達(dá)格列凈5mgqd，兼具心血管保護(hù)作用）。（2）中藥治療①辨證處方：血府逐瘀湯加減（行氣活血，祛瘀通脈）。組成：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、生地黃15g、川芎10g、赤芍12g、牛膝15g、桔梗6g、柴胡10g、枳殼10g、甘草6g。方解：桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血（祛瘀不傷正）；柴胡、枳殼、桔梗疏肝行氣（氣行則血行）；牛膝引血下行；甘草調(diào)和諸藥。加減：心悸明顯加酸棗仁15g、遠(yuǎn)志10g（寧心安神）；乏力加黃芪20g（補氣行血）；若夜間憋醒，加瓜蔞15g、薤白10g（通陽散結(jié)）。用法：每日1劑，水煎400ml，分2次溫服，療程4周。②中藥注射劑（可選）：丹參多酚酸鹽注射液200mg+0.9%氯化鈉注射液250mlivgttqd（14天為1療程），通過抑制血小板聚集、改善微循環(huán)協(xié)同抗缺血。（3）中醫(yī)外治①針灸：取內(nèi)關(guān)（手厥陰心包經(jīng)，寬胸理氣）、膻中（任脈，氣會，行氣活血）、心俞（背俞穴，調(diào)心安神）、太沖（足厥陰肝經(jīng)，疏肝解郁）。操作：平補平瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1療程。②耳穴壓豆：取心、神門、交感、皮質(zhì)下、肝穴（王不留行籽貼壓，每日按壓3-5次，每次5分鐘，兩耳交替，2天更換1次），輔助緩解胸痛、心悸。（4）生活方式干預(yù)①飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（LDL-C達(dá)標(biāo)需限制飽和脂肪酸＜總熱量7%）、糖尿病飲食（碳水化合物占50-60%，優(yōu)質(zhì)蛋白占15-20%）；推薦多食山楂（活血）、玫瑰花（疏肝）、黑木耳（通脈）等食療。②運動：穩(wěn)定期行中等強度有氧運動（如快走、太極拳），每周5次，每次30分鐘，以不誘發(fā)胸痛為度；運動前可含服硝酸甘油預(yù)防。③情志調(diào)攝：通過正念冥想、八段錦調(diào)節(jié)情緒（肝主疏泄，情緒波動易致氣滯血瘀加重），避免暴怒、抑郁。3.療效評價方案（1）西醫(yī)客觀指標(biāo)①心肌缺血改善：動態(tài)心電圖ST段壓低總時間（治療前24小時累計約40分鐘，目標(biāo)降至＜10分鐘）；運動負(fù)荷試驗（治療前平板運動至BruceII級誘發(fā)胸痛，目標(biāo)提高至III級以上無不適）。②心血管風(fēng)險因素控制：LDL-C降至＜1.8mmol/L（治療前3.9mmol/L）；空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L；血壓＜130/80mmHg。③心臟結(jié)構(gòu)功能：3個月后復(fù)查心臟彩超，觀察左室舒張功能（目標(biāo)E/A≥1.0），LVEF維持≥50%。（2）中醫(yī)癥狀改善①中醫(yī)證候評分：總分從12分降至≤4分（胸痛≤1分，胸悶≤1分，心悸≤1分，乏力≤1分，善太息消失）。②舌脈變化：舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，瘀斑減輕；脈弦澀轉(zhuǎn)弦細(xì)（氣血漸通）。（3）生活質(zhì)量評價采用《西雅圖心絞痛量表（SAQ）》評估，重點關(guān)注：-軀體活動受限程度（治療前日常登2樓誘發(fā)胸痛，目標(biāo)登5樓無不適）；-心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（治療前1周發(fā)作≥7次，目標(biāo)4周無發(fā)作或僅1次輕微發(fā)作）；-治療滿意程度（患者對癥狀控制、藥物副作用的主觀評分，目標(biāo)≥8分/10分）。4.中西醫(yī)結(jié)合隨訪重點及策略（1）短期隨訪（1-3個月）-西醫(yī)：每2周復(fù)查血壓、血糖（空腹+餐后）；每月復(fù)查血脂（重點LDL-C）、肝腎功能（監(jiān)測他汀、二甲雙胍副作用）；3個月復(fù)查動態(tài)心電圖、心臟彩超。-中醫(yī)：每2周復(fù)診調(diào)整中藥（若癥狀穩(wěn)定，4周后可減為1周1劑維持）；觀察舌脈變化（瘀斑消退情況、脈象是否和緩）。-干預(yù)：若LDL-C未達(dá)標(biāo)，他汀加量至20mgqn；若血糖波動，加用GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽0.25mg/周，兼具減重、心血管保護(hù)作用）；中藥若出現(xiàn)脘腹脹滿（可能與活血化瘀藥傷胃有關(guān)），加砂仁6g、木香10g（理氣和胃）。（2）長期隨訪（3個月以上）-西醫(yī)：每6個月評估心血管風(fēng)險（根據(jù)ESC2025指南更新危險分層）；每年復(fù)查冠脈CTA（評估斑塊進(jìn)展，若狹窄＞70%考慮血運重建）。-中醫(yī)：每3個月進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識（患者屬“血瘀質(zhì)”，需長期疏肝活血調(diào)理，可改用復(fù)方丹參滴丸10粒tid維持，或冬季膏方調(diào)理（黃芪300g、當(dāng)歸150g、桃仁100g、紅花100g、茯苓200g、山楂200g，熬膏每日10g，補腎活血）。-生活方式：每3個月通過“24小時飲食日記”和“運動日志”評估依從性，針對性指導(dǎo)（如患者若飲酒頻率增加，需強調(diào)限酒＜25