脊柱骨折診療常規(guī)指南骨科及治療方案脊柱骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性疾病，多由高能量損傷（如交通事故、高處墜落）或低能量損傷（如老年人骨質(zhì)疏松性跌倒）引起，好發(fā)于胸腰段（T11-L2）及頸段（C1-C7）。其診療需結(jié)合解剖特點、損傷機制及神經(jīng)功能狀態(tài)，制定個體化方案，以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、保護(hù)神經(jīng)功能、減少并發(fā)癥為核心目標(biāo)。一、解剖與病理生理基礎(chǔ)脊柱由33塊椎骨（頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎5塊融合為骶骨、尾椎4塊融合為尾骨）及其連接結(jié)構(gòu)組成，包括椎間盤、韌帶（前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶）和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。Denis三柱理論將脊柱分為前、中、后三柱：前柱包含前縱韌帶、椎體前2/3及椎間盤前2/3；中柱包含后縱韌帶、椎體后2/3及椎間盤后2/3；后柱包含椎弓、關(guān)節(jié)突、棘突及后方韌帶復(fù)合體。中柱完整性是判斷脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵，中柱損傷常提示不穩(wěn)定骨折。脊柱骨折的病理生理與損傷機制密切相關(guān)：垂直壓縮暴力可導(dǎo)致椎體壓縮骨折（前柱損傷）或爆裂骨折（中柱受累，骨碎片突入椎管）；過伸暴力可引起Chance骨折（經(jīng)椎體-椎弓根-棘突的水平骨折，后柱斷裂）；剪切或旋轉(zhuǎn)暴力易導(dǎo)致骨折脫位（三柱均損傷，常伴脊髓損傷）；軸向牽拉暴力多見于絞刑傷（Hangman骨折，C2椎弓根骨折）。脊髓損傷多因骨折塊、椎間盤或血腫壓迫，或脊髓直接挫傷，可表現(xiàn)為完全性（ASIAA級）或不完全性（ASIAB-E級）神經(jīng)功能障礙。二、臨床表現(xiàn)與評估（一）全身表現(xiàn)高能量損傷患者常合并多發(fā)傷，需警惕休克（面色蒼白、血壓下降、心率增快）、呼吸功能障礙（高位頸髓損傷影響膈神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸困難）及其他臟器損傷（如肋骨骨折、腹腔內(nèi)臟破裂）。（二）局部表現(xiàn)1.疼痛與活動受限：骨折部位劇烈疼痛，軸向叩擊痛陽性，翻身或站立時加重，頸部骨折患者常表現(xiàn)為強迫頭位，胸腰段骨折患者不敢彎腰。2.畸形：嚴(yán)重壓縮或脫位時可見后凸或側(cè)凸畸形，局部棘突間隙增寬（提示韌帶斷裂）。3.神經(jīng)功能障礙：感覺異常（痛溫覺減退、麻木）、運動障礙（肌力下降，下肢無力甚至截癱）、反射異常（腱反射亢進(jìn)或消失）、括約肌功能障礙（尿潴留、便秘）。脊髓圓錐損傷可出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便失禁；馬尾神經(jīng)損傷多為不完全性，表現(xiàn)為下肢弛緩性癱瘓、感覺減退。（三）神經(jīng)功能評估采用ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）分級標(biāo)準(zhǔn)：-A級（完全性損傷）：骶段（S4-S5）無感覺或運動功能；-B級（不完全性損傷）：骶段有感覺但無運動功能；-C級（不完全性損傷）：神經(jīng)平面以下有運動功能，半數(shù)以上關(guān)鍵肌肌力＜3級；-D級（不完全性損傷）：神經(jīng)平面以下有運動功能，半數(shù)以上關(guān)鍵肌肌力≥3級；-E級（正常）：感覺和運動功能正常。三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.X線平片：為首選篩查手段，可顯示骨折部位、椎體高度丟失（壓縮程度=（原高度-壓縮后高度）/原高度×100%）、脫位程度（椎體間移位距離）及生理曲度改變。胸腰段正側(cè)位需包括T10-L3，避免遺漏交界區(qū)損傷。2.CT掃描：尤其是三維重建，能清晰顯示骨折細(xì)節(jié)（如爆裂骨折的骨碎片分布、椎弓根骨折、關(guān)節(jié)突脫位）、椎管占位率（骨塊突入椎管的面積占椎管橫截面積的比例）及關(guān)節(jié)突交鎖情況，對手術(shù)方案設(shè)計至關(guān)重要。3.MRI檢查：用于評估脊髓、神經(jīng)根及軟組織損傷。T2加權(quán)像可顯示脊髓水腫、出血（高信號）；T1加權(quán)像可觀察椎間盤突出、韌帶撕裂（連續(xù)性中斷）。急性脊髓損傷時，MRI可早期發(fā)現(xiàn)脊髓受壓或缺血改變。（二）實驗室檢查血常規(guī)（評估失血）、凝血功能（指導(dǎo)手術(shù)時機）、骨密度（老年人需排除骨質(zhì)疏松）、電解質(zhì)（長期臥床患者監(jiān)測鈣磷代謝）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.外傷史：明確的暴力作用史（如車禍時系安全帶的過伸傷、高處墜落的臀部著地）。2.癥狀與體征：局部疼痛、壓痛、活動受限，伴或不伴神經(jīng)功能障礙。3.影像學(xué)證據(jù)：X線/CT顯示椎體骨折、脫位或附件損傷；MRI提示脊髓/神經(jīng)根損傷。4.穩(wěn)定性判斷：穩(wěn)定骨折指前柱損傷（壓縮＜50%）、中后柱完整，無神經(jīng)損傷及進(jìn)行性畸形；不穩(wěn)定骨折包括中柱損傷（爆裂骨折）、后柱韌帶復(fù)合體斷裂（棘突間距增寬、MRI示韌帶高信號）、骨折脫位（移位＞3mm或成角＞10°）或伴神經(jīng)功能障礙。五、治療原則與方案治療目標(biāo)為恢復(fù)脊柱序列、重建穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫、促進(jìn)功能康復(fù)。需根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及神經(jīng)功能狀態(tài)選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。（一）非手術(shù)治療適用于穩(wěn)定型骨折（如單純壓縮骨折，壓縮＜50%，后凸成角＜30°，無神經(jīng)損傷）或全身情況差無法耐受手術(shù)者。1.臥床與支具固定：胸腰段骨折需臥硬板床6-8周，軸向翻身（保持軀干直線）；頸段骨折用頸托固定（Halo-vest適用于寰樞椎不穩(wěn)）。臥床期間每日軸向翻身2-3次，避免壓瘡。2.藥物治療：-鎮(zhèn)痛：非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）或阿片類藥物（如曲馬多50-100mgq6h），避免長期使用；-神經(jīng)營養(yǎng)：甲鈷胺0.5mgtid，維生素B110mgtid；-抗骨質(zhì)疏松：老年人加用鈣劑（碳酸鈣D3600mgqd）、阿侖膦酸鈉70mgqw；-預(yù)防深靜脈血栓：低分子肝素4000IUqd（臥床＞3天者）。3.康復(fù)訓(xùn)練：臥床期行四肢主動活動（預(yù)防肌肉萎縮）、腰背肌等長收縮（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐，抬臀5秒/次，10次/組，3組/日）；4周后在支具保護(hù)下逐步坐起，6周后開始站立訓(xùn)練（從5分鐘/次漸增至30分鐘/次），8周后去除支具，進(jìn)行小燕飛（俯臥位，頭、胸、下肢同時上抬，保持5秒，10次/組，3組/日）等強化訓(xùn)練。（二）手術(shù)治療適用于不穩(wěn)定骨折（中后柱損傷）、神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化、嚴(yán)重后凸畸形（＞30°）、開放性骨折或合并內(nèi)臟損傷需剖腹探查者。1.頸段骨折：-寰樞椎骨折：Jefferson骨折（C1側(cè)塊骨折）無神經(jīng)損傷者，Halo-vest固定12周；合并橫韌帶斷裂（開口位X線示側(cè)塊間距＞6.9mm）需后路寰樞椎融合（C1側(cè)塊-C2椎弓根螺釘固定）。Hangman骨折（C2椎弓根骨折）Ⅰ型（無移位）行頸托固定12周；Ⅱ型（移位＞3mm或成角＞11°）需顱骨牽引復(fù)位后前路C2-3椎間融合或后路C1-2固定。-下頸椎骨折：椎體壓縮或爆裂骨折伴神經(jīng)損傷，前路減壓（切除骨折椎體及突出椎間盤）+自體髂骨植骨+鈦板固定；關(guān)節(jié)突交鎖（脫位）需后路切開復(fù)位+側(cè)塊螺釘固定（C3-C7）或椎弓根螺釘固定（C2-C7）。2.胸腰段骨折：-爆裂骨折：無神經(jīng)損傷但中柱破壞（CT示椎管占位＞30%）或后凸＞30°，后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定（固定骨折椎體上下各1個正常椎體）；伴神經(jīng)損傷需經(jīng)椎弓根減壓（通過椎弓根入路清除椎管內(nèi)骨碎片）或椎板切除減壓，必要時前路減壓（經(jīng)胸腔或腹膜后入路）+植骨融合。-Chance骨折：為水平剪力導(dǎo)致的經(jīng)椎體-椎弓根-棘突骨折，需后路長節(jié)段固定（固定骨折椎體上下各2個正常椎體），合并椎間盤損傷時需前路融合。-骨折脫位：優(yōu)先閉合復(fù)位（顱骨牽引或骨盆牽引），失敗后切開復(fù)位，行前后路聯(lián)合固定（前路植骨+后路內(nèi)固定）以恢復(fù)三柱穩(wěn)定性。3.腰椎骨折：以L1-L5為主，多為壓縮或爆裂骨折。單純壓縮骨折（壓縮＞50%）需手術(shù)復(fù)位；爆裂骨折伴馬尾神經(jīng)損傷（下肢肌力下降、鞍區(qū)麻木）需全椎板切除減壓+椎弓根螺釘固定，減壓時注意保護(hù)神經(jīng)根（避免牽拉）。六、圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)前準(zhǔn)備完善心、肺、肝、腎功評估，糾正貧血（血紅蛋白＜80g/L時輸血）、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L時補充人血白蛋白）。頸髓損傷患者需行氣管插管（避免經(jīng)口插管加重脊髓損傷，可選擇纖維喉鏡輔助）。（二）術(shù)后監(jiān)測1.生命體征：重點監(jiān)測呼吸（頸髓損傷患者每小時記錄呼吸頻率、血氧飽和度）、血壓（維持收縮壓＞90mmHg，避免脊髓缺血）。2.神經(jīng)功能：術(shù)后24小時內(nèi)每2小時檢查雙下肢感覺、運動及括約肌功能，若出現(xiàn)進(jìn)行性減退（如肌力從3級降至1級），需立即復(fù)查MRI，排除血腫壓迫（血腫需急診清除）。3.傷口管理：觀察滲血（24小時引流量＞200ml提示活動性出血）、紅腫（體溫＞38.5℃伴局部壓痛提示感染），術(shù)后48-72小時拔除引流管。（三）并發(fā)癥防治1.脊髓損傷加重：術(shù)中避免過度牽拉脊髓（神經(jīng)電生理監(jiān)測實時預(yù)警），維持血壓穩(wěn)定（平均動脈壓＞85mmHg），術(shù)后使用甲潑尼龍（30mg/kg負(fù)荷劑量，隨后5.4mg/kg/h持續(xù)23小時）僅用于傷后8小時內(nèi)的急性脊髓損傷。2.感染：術(shù)前30分鐘靜滴頭孢呋辛1.5g（過敏者用克林霉素0.6g），術(shù)后維持48小時；傷口感染需清創(chuàng)引流，深部感染（椎間隙感染）需長期抗生素治療（6-8周）。3.深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后6小時開始低分子肝素4000IUqd，聯(lián)合氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），D-二聚體升高者加用彈力襪。4.內(nèi)固定失敗：避免過早負(fù)重（術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰、提重物），骨質(zhì)疏松患者術(shù)后加用唑來膦酸5mg/年，定期復(fù)查X線（術(shù)后1、3、6個月），若出現(xiàn)螺釘松動（釘?shù)劳噶辆€＞2mm）需延長支具固定時間或翻修。七、康復(fù)與隨訪康復(fù)需貫穿治療全程，根據(jù)骨折愈合階段調(diào)整方案：-早期（術(shù)后1-4周）：軸向翻身訓(xùn)練（2小時/次），四肢關(guān)節(jié)主動活動（肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)全范圍運動，10次/組，5組/日），呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸，5分鐘/次，3次/日）。-中期（術(shù)后5-12周）：支具保護(hù)下站立（從10分鐘/次漸增至1小時/次），行走訓(xùn)練（室內(nèi)短距離，避免摔倒），腰背肌抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶行后伸動作，15次/組，3組/日）。-晚期（術(shù)后3個月后）：逐步恢復(fù)日?；顒樱ㄈ缟舷聵翘?/p>