成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南成人阻塞性睡眠呼吸暫停（ObstructiveSleepApnea,OSA）是一種以睡眠期間上氣道反復(fù)塌陷為特征的慢性疾病，表現(xiàn)為打鼾、呼吸暫停、日間嗜睡及多系統(tǒng)功能損害。其發(fā)病與上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉調(diào)控功能障礙、肥胖等因素密切相關(guān)，若未及時(shí)干預(yù)，可顯著增加高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。由于OSA涉及呼吸、耳鼻喉、口腔、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)病理生理改變，單一學(xué)科診療模式難以全面覆蓋患者需求，因此建立多學(xué)科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）診療體系是提升診療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。一、多學(xué)科診療的核心目標(biāo)與團(tuán)隊(duì)構(gòu)成多學(xué)科診療的核心目標(biāo)是通過系統(tǒng)化評(píng)估明確OSA嚴(yán)重程度及病因，制定個(gè)體化治療方案，管理相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量并降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。參與團(tuán)隊(duì)需包括呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（核心學(xué)科）、耳鼻咽喉頭頸外科、口腔正畸/修復(fù)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心理科及睡眠技師等專業(yè)人員。各學(xué)科根據(jù)患者具體情況動(dòng)態(tài)調(diào)整參與成員，確保診療的精準(zhǔn)性與全面性。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)OSA的核心評(píng)估與整體管理，包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography,PSG）解讀、病情嚴(yán)重程度分級(jí)（依據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI：輕度5-14次/小時(shí)，中度15-29次/小時(shí)，重度≥30次/小時(shí)）、合并癥篩查及無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV）治療的全程管理。耳鼻咽喉頭頸外科重點(diǎn)評(píng)估上氣道解剖結(jié)構(gòu)，通過鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡（Müller試驗(yàn)）、上氣道CT或MRI等明確鼻腔、咽腔（腭咽、舌咽）、喉咽狹窄部位及程度，為手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。口腔正畸/修復(fù)科針對(duì)下頜后縮、小頜畸形等解剖異常患者，評(píng)估口腔矯治器（OralAppliance,OA）的適配性，參與下頜前導(dǎo)治療方案的制定。心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科分別負(fù)責(zé)OSA相關(guān)高血壓、心律失常、認(rèn)知功能障礙、糖尿病等并發(fā)癥的診斷與協(xié)同治療。心理科關(guān)注長期OSA患者可能伴隨的焦慮、抑郁等心理問題，改善治療依從性。睡眠技師則承擔(dān)PSG、家庭睡眠監(jiān)測（HomeSleepTesting,HST）的操作及設(shè)備調(diào)試，協(xié)助患者適應(yīng)NPPV治療。二、規(guī)范化評(píng)估流程（一）初篩與風(fēng)險(xiǎn)分層所有存在打鼾、日間嗜睡（Epworth嗜睡量表評(píng)分≥9分）、夜間憋醒、高血壓或肥胖（BMI≥28kg/m2）的成人患者均應(yīng)進(jìn)行OSA初篩。初篩工具包括STOP-Bang問卷（評(píng)分≥3分提示中高風(fēng)險(xiǎn)）、柏林問卷等，結(jié)合病史采集（癥狀持續(xù)時(shí)間、家族史、用藥史）及體格檢查（頸圍≥40cm、下頜后縮、鼻甲肥大、扁桃體腫大）完成風(fēng)險(xiǎn)分層。高風(fēng)險(xiǎn)患者需進(jìn)一步行PSG或HST明確診斷，中低風(fēng)險(xiǎn)患者可結(jié)合臨床癥狀動(dòng)態(tài)觀察。（二）多維度病因評(píng)估1.上氣道結(jié)構(gòu)評(píng)估：對(duì)擬行手術(shù)或OA治療的患者，需通過電子喉鏡（Müller試驗(yàn)）判斷上氣道塌陷的主要部位（腭咽、舌咽或喉咽），上氣道CT三維重建測量咽腔最小橫截面積、軟腭長度、舌體體積及下頜骨位置關(guān)系，明確解剖狹窄的具體類型（如軟腭低垂、舌體肥大、下頜后縮）。2.神經(jīng)肌肉功能評(píng)估：部分患者雖無明顯解剖狹窄，但存在上氣道擴(kuò)張?。W舌肌、腭帆張?。埩档停柰ㄟ^表面肌電圖或經(jīng)顱磁刺激評(píng)估肌肉反應(yīng)性，輔助判斷OSA的神經(jīng)調(diào)控因素。3.全身代謝與合并癥評(píng)估：檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺功能（排除甲狀腺功能減退導(dǎo)致的黏液性水腫），完善動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（OSA相關(guān)高血壓多表現(xiàn)為夜間及晨起血壓升高）、心電圖（關(guān)注是否存在房顫、房室傳導(dǎo)阻滯）及心臟超聲（評(píng)估左心室肥厚、肺動(dòng)脈高壓）。對(duì)日間嗜睡明顯者，需行腦脊液下丘腦分泌素（orexin）檢測，排除發(fā)作性睡病等其他睡眠障礙。（三）嚴(yán)重程度與預(yù)后評(píng)估PSG是OSA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需記錄AHI、最低血氧飽和度（LSaO?）、覺醒指數(shù)（AI）及睡眠結(jié)構(gòu)（REM期占比）。其中，REM期AHI顯著升高（≥總AHI的75%）提示呼吸調(diào)控功能異常，夜間LSaO?＜80%或合并頻繁微覺醒（AI≥30次/小時(shí)）提示器官缺氧損傷風(fēng)險(xiǎn)高。結(jié)合多維度指標(biāo)將患者分為低危（AHI＜15次/小時(shí)且無合并癥）、中危（AHI15-30次/小時(shí)或合并1-2種輕中度并發(fā)癥）、高危（AHI≥30次/小時(shí)或合并重度并發(fā)癥如夜間心絞痛、難治性高血壓），指導(dǎo)后續(xù)治療強(qiáng)度。三、個(gè)體化治療策略（一）基礎(chǔ)干預(yù)：生活方式調(diào)整所有OSA患者均需接受生活方式指導(dǎo)，重點(diǎn)包括：①減重：BMI≥24kg/m2的患者應(yīng)設(shè)定3-6個(gè)月減重5%-10%的目標(biāo)，通過飲食控制（低熱量、高纖維飲食）與規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練）實(shí)現(xiàn)，重度肥胖（BMI≥32kg/m2）或減重困難者可轉(zhuǎn)診至營養(yǎng)科制定代餐或代謝手術(shù)評(píng)估方案；②體位干預(yù)：對(duì)體位性O(shè)SA（仰臥位AHI較側(cè)臥位增加≥50%）患者，通過睡眠枕、體位報(bào)警器等工具減少仰臥位時(shí)間；③戒煙限酒：吸煙可加重上氣道炎癥與黏膜水腫，酒精抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸的調(diào)控，需嚴(yán)格限制；④避免睡前服用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如苯二氮?類），以防加重呼吸抑制。（二）無創(chuàng)正壓通氣治療NPPV是中重度OSA（AHI≥15次/小時(shí)）及輕度OSA但癥狀明顯（如日間嗜睡、認(rèn)知功能下降）或合并心腦血管疾病患者的一線治療。初始治療需在睡眠中心進(jìn)行壓力滴定，確定最佳治療壓力（通常為4-20cmH?O），首選自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣（Auto-CPAP）以提高舒適性。治療初期（2-4周）需密切隨訪，通過遠(yuǎn)程監(jiān)測（如設(shè)備記錄的使用時(shí)間、漏氣量、殘余AHI）評(píng)估依從性（目標(biāo)每日使用≥4小時(shí)），對(duì)因鼻塞、口干等不適影響依從性者，可加用加溫濕化器或鼻罩/口鼻罩切換。合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的OSA患者（重疊綜合征）需使用雙水平正壓通氣（BiPAP），設(shè)置吸氣壓力（IPAP）與呼氣壓力（EPAP）差值≥4cmH?O，維持夜間血氧飽和度≥90%。（三）口腔矯治器治療OA適用于輕度至中度OSA（AHI＜30次/小時(shí)）、不能耐受NPPV或體位性O(shè)SA患者，尤其適合下頜后縮或小頜畸形者。需由口腔?？漆t(yī)師通過取模定制下頜前導(dǎo)式矯治器，治療目標(biāo)為將下頜前伸至最大耐受位置（通常為門齒間距的70%-80%），治療后3個(gè)月需復(fù)查PSG評(píng)估療效（AHI降低≥50%且殘余AHI＜10次/小時(shí)為有效）。部分患者可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適或牙齒移位，需定期（每6-12個(gè)月）進(jìn)行口腔檢查，調(diào)整矯治器位置。（四）手術(shù)治療手術(shù)僅適用于明確上氣道解剖狹窄且經(jīng)評(píng)估其他治療效果不佳的患者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①鼻腔阻塞（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）：可行鼻中隔矯正術(shù)或鼻甲射頻消融術(shù)；②腭咽狹窄（軟腭低垂、扁桃體/腺樣體肥大）：成人首選懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）或其改良術(shù)式（如H-UPPP），合并扁桃體肥大者需同期切除；③舌咽狹窄（舌體肥大、舌根后墜）：可行舌根射頻消融、頦舌肌前移術(shù)（GA）或下頜骨前徙術(shù)（適用于嚴(yán)重小頜畸形）；④復(fù)合性狹窄：需聯(lián)合多部位手術(shù)（如鼻腔+腭咽+舌咽手術(shù)），術(shù)前需通過上氣道CT及睡眠監(jiān)測確認(rèn)主要阻塞平面。手術(shù)療效與患者年齡、肥胖程度及阻塞部位相關(guān)，術(shù)后3-6個(gè)月需復(fù)查PSG，若殘余AHI仍≥15次/小時(shí)或癥狀無改善，需聯(lián)合NPPV或OA治療。（五）合并癥協(xié)同管理1.心血管系統(tǒng)：OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約50%的OSA患者合并高血壓，且此類高血壓對(duì)單藥治療反應(yīng)差。治療需在控制OSA的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），避免使用β受體阻滯劑（可能加重夜間心動(dòng)過緩）。合并房顫的患者，節(jié)律控制（如導(dǎo)管消融）聯(lián)合OSA治療可提高成功率；2.代謝系統(tǒng)：OSA與胰島素抵抗密切相關(guān)，合并糖尿病的患者需加強(qiáng)血糖監(jiān)測（尤其是夜間血糖），避免睡前使用長效胰島素（可能誘發(fā)夜間低血糖加重呼吸事件），同時(shí)通過NPPV改善夜間缺氧以提高胰島素敏感性；3.神經(jīng)系統(tǒng)：長期OSA患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能減退（記憶、注意力下降）及情緒障礙（抑郁、焦慮），需進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）及抑郁量表（PHQ-9）篩查，中重度認(rèn)知障礙者可短期使用膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊），焦慮抑郁患者需心理科介入，必要時(shí)予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療（避免使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥）；4.呼吸系統(tǒng)：合并COPD的重疊綜合征患者需同時(shí)管理OSA與COPD，通過肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%）評(píng)估氣流受限程度，穩(wěn)定期吸入長效支氣管擴(kuò)張劑（如沙美特羅+氟替卡松），急性加重期聯(lián)合NPPV改善通氣。四、長期隨訪與療效評(píng)估OSA是慢性進(jìn)展性疾病，需建立長期隨訪機(jī)制。初始治療后1-3個(gè)月進(jìn)行首次評(píng)估，內(nèi)容包括：①癥狀改善（日間嗜睡評(píng)分、打鼾頻率）；②治療依從性（NPPV每日使用時(shí)間、OA佩戴舒適度）；③客觀指標(biāo)（復(fù)查PSG或HST評(píng)估AHI、LSaO?變化，監(jiān)測血壓、血糖等合并癥指標(biāo)）。對(duì)治療有效（AHI降低≥50%且癥狀緩解）的患者，每6-12個(gè)月隨訪1次；對(duì)療效不佳或依從性差的患者，需重新評(píng)估治療方案（如調(diào)整NPPV壓力、更換OA類型或考慮手術(shù)）。隨訪過程中需關(guān)注患者生活方式的持續(xù)性（如體重波動(dòng)、體位依從性），及時(shí)干預(yù)可能影響療效的因素（如新發(fā)鼻炎導(dǎo)致鼻腔阻塞）。對(duì)于老年患者（＞65歲），需注意藥物相關(guān)性呼吸抑制（如