關(guān)于小兒泄瀉中醫(yī)診療指南小兒泄瀉是兒科常見病癥，以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征，好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，四季均可發(fā)病，尤以夏秋季節(jié)多見。本病若治療及時得當(dāng)，多數(shù)預(yù)后良好；若失治誤治，易致氣陰兩傷，甚至陰竭陽脫，或轉(zhuǎn)為慢性泄瀉，影響生長發(fā)育。以下從病因病機(jī)、診斷要點、辨證論治、外治療法及調(diào)護(hù)要點等方面系統(tǒng)闡述中醫(yī)診療思路。一、病因病機(jī)小兒泄瀉的發(fā)生與小兒“脾常不足”的生理特點密切相關(guān)。脾胃為后天之本，主運化水谷精微，若因外感、內(nèi)傷、正虛等因素導(dǎo)致脾胃受損，運化失職，水濕內(nèi)生，下注大腸，則發(fā)為泄瀉。具體病因可歸納為以下四類：（一）外感六淫小兒臟腑嬌嫩，腠理不密，易為外邪所侵。其中濕邪為最主要的致病因素，因“濕勝則濡瀉”。若外感風(fēng)寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，中陽被遏，水谷不化，清濁不分，下注而成泄瀉；若外感濕熱（暑濕），濕熱困脾，脾失健運，濕熱下注大腸，則見瀉下急迫、糞色深黃之癥；若感受暑濕，暑熱夾濕，損傷脾胃，亦可致瀉。（二）內(nèi)傷乳食小兒“肝常有余，脾常不足”，乳食不知自節(jié)，或喂養(yǎng)不當(dāng)（如過早添加輔食、過食肥甘厚味、生冷瓜果），或乳母飲食不節(jié)（過食辛辣油膩）致乳汁失宜，均可損傷脾胃。胃失腐熟，脾失運化，乳食積滯中焦，阻滯氣機(jī)，水谷精微不能輸布，清濁不分，合污而下，發(fā)為泄瀉，即“傷食瀉”。（三）脾胃虛弱先天稟賦不足（如早產(chǎn)兒、低體重兒）或后天調(diào)護(hù)失宜（如長期飲食不節(jié)、反復(fù)泄瀉損傷脾胃），導(dǎo)致脾胃氣虛，運化功能減弱。水谷不化，精微不布，清陽不升，水濕內(nèi)生，下注大腸，則見大便稀溏、食后作瀉之癥，此為“脾虛瀉”。若脾虛日久，累及腎陽，火不暖土，脾腎陽虛，不能溫煦腐熟水谷，則見久瀉不止、完谷不化之“脾腎陽虛瀉”。（四）其他因素暴受驚恐或所欲不遂，致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運，亦可引發(fā)泄瀉，多見于性情敏感或長期情緒緊張的患兒，即“肝郁脾虛瀉”。此外，素體陰虛或泄瀉日久傷陰，可致腸燥失潤，雖大便次數(shù)增多但質(zhì)地黏滯，需結(jié)合舌脈鑒別。二、診斷要點（一）病史采集重點詢問發(fā)病前飲食史（如是否進(jìn)食生冷、不潔食物，添加新輔食種類及時間）、喂養(yǎng)方式（母乳/配方奶/混合喂養(yǎng)）、近期有無外感史（如發(fā)熱、流涕）、既往泄瀉史及治療經(jīng)過（是否用過抗生素、益生菌）。（二）癥狀特征主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多（每日3次以上，甚者10余次），糞質(zhì)改變（稀溏、水樣、蛋花湯樣、夾不消化食物或黏液）。可伴有嘔吐、腹痛（年長兒可自述，嬰幼兒表現(xiàn)為哭鬧不安、蜷縮體位）、發(fā)熱（外感或濕熱瀉多見）、口渴（傷陰時明顯）、精神萎靡（氣陽不足時）等。（三）體征觀察1.舌脈與指紋：風(fēng)寒瀉舌淡紅、苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅；濕熱瀉舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯；傷食瀉舌苔厚膩或垢濁，脈滑實，指紋滯；脾虛瀉舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡；脾腎陽虛瀉舌淡胖、苔白滑，脈沉細(xì)，指紋淡紫。2.其他體征：泄瀉較久者可見形體消瘦、囟門凹陷（傷陰）、四肢欠溫（傷陽）、肛周皮膚潮紅（濕熱下注）或蒼白（脾虛）等。（四）輔助檢查1.大便常規(guī)：感染性泄瀉可見白細(xì)胞、膿細(xì)胞（細(xì)菌感染）或脂肪球（消化不良）；病毒性腸炎（如輪狀病毒）大便多為水樣，鏡檢無或偶見白細(xì)胞。2.病原學(xué)檢測：懷疑輪狀病毒、諾如病毒感染時可做抗原檢測；細(xì)菌感染需行大便培養(yǎng)+藥敏。3.血生化：重癥泄瀉伴脫水者需檢測電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、血氣分析，評估脫水性質(zhì)（等滲、低滲、高滲）及酸堿失衡（代謝性酸中毒多見）。三、辨證論治本病辨證首辨寒熱虛實：起病急、病程短、大便黃褐臭穢、腹痛拒按者多為實證；起病緩、病程長、大便稀溏不臭、腹痛喜按者多為虛證。大便清稀、色淡、夾泡沫、苔白者屬寒；大便急迫、色黃、臭穢、苔黃膩者屬熱。次辨病因：伴發(fā)熱惡寒、鼻流清涕者為風(fēng)寒；伴發(fā)熱口渴、肛門灼熱者為濕熱；伴脘腹脹滿、噯腐酸臭者為傷食；食后作瀉、面黃乏力者為脾虛；久瀉不止、完谷不化、肢冷者為脾腎陽虛。（一）常證治療1.風(fēng)寒瀉主癥：大便清稀，夾有泡沫，色淡不臭，每日3-8次；伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，輕咳，口不渴。次癥：腸鳴腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。方藥：藿香正氣散加減。藿香6g、紫蘇葉5g、白芷3g、白術(shù)6g、茯苓8g、陳皮5g、半夏3g、厚樸3g、大腹皮5g、甘草2g。加減：若大便質(zhì)稀如水，加澤瀉6g、豬苓5g以利水滲濕；腹痛較劇，加木香3g（后下）、砂仁2g（后下）以理氣止痛；兼見嘔吐，加生姜3片、竹茹5g和胃降逆。2.濕熱瀉主癥：大便水樣或蛋花湯樣，色黃褐，氣味穢臭，每日10余次；伴發(fā)熱煩躁，口渴喜飲，肛門灼熱，小便短赤。次癥：惡心嘔吐，腹痛陣作，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。治法：清熱利濕，分利止瀉。方藥：葛根黃芩黃連湯加減。葛根8g、黃芩5g、黃連2g（后下）、馬齒莧10g、滑石10g（包煎）、車前子8g（包煎）、甘草2g。加減：熱重（體溫＞38.5℃）加梔子5g、金銀花6g清熱解毒；濕重（大便黏膩、舌苔厚）加蒼術(shù)5g、茯苓8g燥濕健脾；嘔吐頻作加竹茹5g、半夏3g降逆止嘔；口渴甚者加烏梅5g、蘆根10g生津止渴。3.傷食瀉主癥：大便稀溏，夾有乳凝塊或不消化食物，氣味酸臭，脘腹脹滿；瀉后痛減，不思乳食。次癥：噯氣酸腐，惡心嘔吐，舌苔厚膩或垢濁，脈滑實，指紋滯。治法：消食導(dǎo)滯，和中健脾。方藥：保和丸加減。山楂8g、神曲6g、萊菔子5g、半夏3g、陳皮5g、茯苓8g、連翹5g、雞內(nèi)金5g。加減：腹脹甚者加木香3g（后下）、厚樸3g理氣消脹；嘔吐明顯加竹茹5g、生姜3片和胃止嘔；大便臭穢難忍者加黃連1g、蒲公英6g清腸泄熱。4.脾虛瀉主癥：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，每日3-5次；面色萎黃，神疲倦怠，形體消瘦。次癥：納呆食少，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，指紋淡。治法：健脾益氣，助運止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參6g、白術(shù)6g、茯苓8g、山藥10g、白扁豆8g、蓮子肉6g、薏苡仁10g、砂仁2g（后下）、桔梗3g、甘草2g。加減：久瀉不止加訶子5g、肉豆蔻3g（煨）澀腸止瀉；脘腹冷痛加炮姜3g、益智仁5g溫脾散寒；氣虛明顯加黃芪8g、升麻3g升陽舉陷。5.脾腎陽虛瀉主癥：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛；形寒肢冷，面色?白，精神萎靡。次癥：食入即瀉，睡時露睛，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)，指紋淡紫。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：附子理中湯合四神丸加減。制附子2g（先煎）、黨參6g、白術(shù)6g、炮姜3g、補(bǔ)骨脂6g、肉豆蔻3g（煨）、吳茱萸2g、五味子3g、甘草2g。加減：脫肛者加黃芪8g、升麻3g益氣升提；久瀉滑脫加赤石脂10g（包煎）、禹余糧10g（包煎）收斂固澀；納差加焦山楂6g、雞內(nèi)金5g開胃消食。（二）變證治療泄瀉嚴(yán)重者，可因氣液耗傷或陰損及陽，出現(xiàn)變證，需緊急處理。1.氣陰兩傷主癥：瀉下無度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或煩躁不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少。治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。方藥：人參烏梅湯加減。太子參8g、烏梅5g、木瓜5g、山藥10g、蓮子肉6g、甘草2g、石斛6g、麥冬6g。加減：煩躁不安加龍骨10g（先煎）、牡蠣10g（先煎）重鎮(zhèn)安神；口渴甚者加天花粉8g、蘆根10g生津止渴；小便短少加澤瀉6g、車前子8g（包煎）利水。2.陰竭陽脫主癥：瀉下不止，便稀如水，面色蒼白，四肢厥冷，精神淡漠，冷汗自出，呼吸微弱，舌淡苔白，脈微欲絕。治法：回陽固脫，救逆救急。方藥：參附龍牡救逆湯加減。紅參5g（另煎）、制附子3g（先煎）、龍骨15g（先煎）、牡蠣15g（先煎）、白芍6g、甘草2g。加減：汗出不止加山茱萸8g收斂止汗；陽氣回復(fù)后，改用附子理中湯溫陽健脾。四、外治療法外治法可輔助內(nèi)服藥，尤其適用于服藥困難的嬰幼兒，常用方法如下：（一）中藥敷臍1.風(fēng)寒/脾虛瀉：吳茱萸3g、蒼術(shù)5g、丁香1g、肉桂2g，共研細(xì)末，取3-5g用生姜汁或陳醋調(diào)成糊狀，敷于神闕穴（肚臍），外用紗布固定，每日1次，每次4-6小時。2.濕熱瀉：黃連2g、黃芩3g、滑石5g、車前子3g，研末，取3g用綠茶水調(diào)成糊狀敷臍，每日1次。3.傷食瀉：神曲5g、山楂5g、萊菔子5g，研末，取3g用白酒調(diào)敷臍部，每日1次。（二）推拿療法1.基本手法：補(bǔ)脾經(jīng)（拇指橈側(cè)緣從指尖推至指根）300次，推大腸（食指橈側(cè)緣從虎口推至指尖）200次，摩腹（掌心順時針摩臍周）5分鐘，揉龜尾（尾骨端）100次，推上七節(jié)骨（第四腰椎至尾骨端直線向上推）100次。2.辨證加減：風(fēng)寒瀉加推三關(guān)（前臂橈側(cè)從腕至肘）100次，揉外勞宮（手背第三掌骨小頭橈側(cè)）50次；濕熱瀉加清小腸（小指尺側(cè)緣從指根推至指尖）200次，清天河水（前臂正中從腕至肘）100次；傷食瀉加揉板門（大魚際中點）100次，分腹陰陽（沿肋弓角邊緣向兩側(cè)分推）50次；脾虛瀉加捏脊（從長強(qiáng)至大椎提捏脊柱）5遍，按揉足三里（外膝眼下3寸）50次。（三）針灸療法適用于病程較長的脾虛瀉或脾腎陽虛瀉。主穴取足三里、中脘、天樞、脾俞。脾虛加胃俞、三陰交；脾腎陽虛加腎俞、命門。嬰幼兒用淺刺或點刺，不留針；年長兒可留針5-10分鐘，每日1次，5次為1療程。五、調(diào)護(hù)要點調(diào)護(hù)對泄瀉的康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要，需從飲食、補(bǔ)液、護(hù)理等多方面入手：（一）飲食調(diào)理1.急性期（發(fā)病1-3天）：暫停添加新輔食，母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)哺乳，縮短每次哺乳時間；人工喂養(yǎng)者可喂稀釋配方奶（1:1或2:1）或米湯；嘔吐頻繁者暫禁食4-6小時（不禁水），待嘔吐緩解后逐步恢復(fù)飲食。2.恢復(fù)期（大便次數(shù)減少后）：給予清淡、易消化食物，如小米粥、山藥粥、爛面條，避免生冷（如西瓜、冰淇淋）、油膩（如肥肉、炸雞）、高糖（如蛋糕、甜飲料）及易產(chǎn)氣食物（如豆類、紅薯）。3.長期調(diào)理：脾虛患兒可常食健脾食物（如山藥、蓮子、芡實、白扁豆），制成粥或糊；脾腎陽虛者可適當(dāng)食用羊肉、紅棗、桂圓（需煮爛）。（二）補(bǔ)液防脫輕中度脫水（精神稍差、皮膚彈性稍弱、尿量減少）可口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ），按50-80ml/kg于4-6小時內(nèi)補(bǔ)完；重度脫水（精神萎靡、皮膚彈性差、尿量極少或無尿）需立即靜脈補(bǔ)液，遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀”原則。（三）日常護(hù)理1.腹部保暖：避免腹部受涼，可用棉質(zhì)肚兜或暖水袋（溫度≤40℃）熱敷臍部，緩解腹痛。2.臀部護(hù)理：每次便后用溫水清洗臀部，軟布蘸干，涂抹護(hù)臀膏（含氧化鋅）；若已出現(xiàn)紅臀，可暴露臀部于溫空氣中10-15分鐘，每日2-3次。3.病情觀察：密切觀察大便次數(shù)、性狀、量，以及精神狀態(tài)、尿量、口渴程度。若出現(xiàn)高熱不退、嘔吐不止、煩躁或嗜睡、眼窩凹陷、四肢冰涼等，需及時就醫(yī)。（四）預(yù)防措施1.合理喂養(yǎng)