急性腹痛診療指南急性腹痛是臨床常見急癥，涉及多系統(tǒng)、多器官疾病，病因復雜且病情變化迅速。準確識別病因、評估病情危重程度并及時干預，是改善患者預后的關鍵。以下從病史采集、體格檢查、輔助檢查、鑒別診斷、治療原則及注意事項等方面系統(tǒng)闡述診療流程。一、病史采集：精準信息的核心線索病史采集需遵循“全面、重點、動態(tài)”原則，通過患者主訴及目擊者描述，結合引導性提問獲取關鍵信息。1.腹痛特征-起病方式：突發(fā)劇烈刀割樣疼痛（如胃十二指腸潰瘍穿孔）、逐漸加重的持續(xù)性鈍痛（如闌尾炎進展期）、陣發(fā)性絞痛（如膽絞痛、腎絞痛）、轉(zhuǎn)移性腹痛（如闌尾炎典型“上腹→臍周→右下腹”轉(zhuǎn)移）需重點區(qū)分。-部位與放射：初始疼痛部位常提示病變起源，如右上腹多為肝膽系統(tǒng)（膽囊炎、肝膿腫），左上腹需考慮胃、胰腺（胰腺炎）或心臟（下壁心梗）；右下腹典型為闌尾炎，左下腹多見于結腸病變（憩室炎、腸梗阻）或婦科疾病（左側(cè)輸卵管妊娠）。放射痛可輔助定位：向右肩背部放射提示肝膽疾病，向腰背部放射提示胰腺炎或主動脈夾層，向會陰部放射提示泌尿系結石。-性質(zhì)與程度：持續(xù)性銳痛多為炎癥或缺血（如腹膜炎、腸缺血），陣發(fā)性絞痛為空腔臟器梗阻（如腸梗阻、膽道梗阻），燒灼樣痛常見于胃食管反流或消化性潰瘍，刀割樣劇痛需警惕穿孔。疼痛程度與病情嚴重性不完全平行，如老年人或糖尿病患者因痛覺減退可能表現(xiàn)為“輕癥狀重疾病”。2.伴隨癥狀-消化系統(tǒng)癥狀：惡心嘔吐與腹痛的時序關系（先吐后痛多為胃腸炎，先痛后吐多為外科急腹癥）、嘔吐物性質(zhì)（咖啡樣提示上消化道出血，糞樣提示低位腸梗阻）；排便異常（停止排氣排便提示腸梗阻，血便需考慮腸套疊、缺血性腸炎或結腸癌）；黃疸（提示肝膽系統(tǒng)或胰腺疾?。?全身癥狀：發(fā)熱（低熱多為炎癥早期，高熱伴寒戰(zhàn)常見于化膿性感染如肝膿腫、膽管炎）；休克表現(xiàn)（面色蒼白、血壓下降）提示腹腔內(nèi)出血（如肝脾破裂、宮外孕）或重癥感染（如化膿性膽管炎）；呼吸困難或胸痛需警惕胸腔疾?。ㄈ绶窝?、肺栓塞）或心臟疾病（如心梗）。3.相關病史與誘因-既往史：消化性潰瘍史提示穿孔風險，膽囊結石史需考慮膽絞痛或膽囊炎，腹部手術史需警惕粘連性腸梗阻，糖尿病史需注意糖尿病酮癥酸中毒（DKA）引起的腹痛，長期便秘史可能為糞石性腸梗阻。-月經(jīng)與生育史（女性）：停經(jīng)史（≥6周）伴腹痛、陰道出血需高度懷疑宮外孕；月經(jīng)中期突發(fā)腹痛可能為卵巢黃體破裂；既往婦科疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜異位癥）可能誘發(fā)疼痛。-外傷史：近期腹部撞擊史需考慮肝脾破裂、腸破裂；胸部外傷可能導致肋骨骨折刺激腹膜。-用藥史：長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）增加潰瘍穿孔風險；抗凝治療患者需警惕腹腔內(nèi)出血。二、體格檢查：從全身到局部的細致評估體格檢查需在穩(wěn)定生命體征后快速完成，重點關注生命體征、腹部體征及其他系統(tǒng)陽性表現(xiàn)。1.一般情況-生命體征：心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）提示休克；呼吸急促（>20次/分）可能為代謝性酸中毒（如DKA）或胸腔疾?。惑w溫升高（>38.5℃）提示感染性疾病。-體位與神志：蜷曲臥位拒動（腹膜炎）、輾轉(zhuǎn)不安（膽絞痛、腎絞痛）、強迫坐位（心包炎）；神志淡漠或煩躁可能為感染性休克或低血容量休克。2.腹部檢查-視診：腹脹（全腹膨隆提示腸梗阻或腹腔積液，局部膨隆可能為腸扭轉(zhuǎn)或腫瘤）、胃腸型及蠕動波（腸梗阻）、手術瘢痕（粘連性腸梗阻）、腹壁靜脈曲張（門脈高壓）、瘀斑（Grey-Turner征提示重癥胰腺炎，Cullen征提示腹腔內(nèi)出血）。-觸診：壓痛部位（固定性壓痛最具診斷價值，如麥氏點壓痛提示闌尾炎）、反跳痛與肌緊張（腹膜刺激征，提示腹膜炎）；包塊（炎性包塊、腫瘤、腸袢）；肝脾腫大（肝炎、脾破裂）；墨菲征（Murphysign，膽囊炎）、閉孔內(nèi)肌試驗（闌尾炎位置低）、腰大肌試驗（闌尾炎位置深）。-叩診：肝濁音界消失（胃腸穿孔致膈下游離氣體）、移動性濁音（腹腔積液>1000ml）、腎區(qū)叩擊痛（泌尿系結石或腎炎）。-聽診：腸鳴音亢進（機械性腸梗阻早期）、腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻、腹膜炎晚期）、氣過水聲（腸梗阻典型體征）。3.其他系統(tǒng)檢查-心肺檢查：右下肺呼吸音減弱或濕啰音（肺炎累及膈胸膜）；心界擴大、心音低鈍（心包炎）；心率不齊、心前區(qū)雜音（心梗需警惕）。-婦科檢查（女性）：宮頸舉痛（宮外孕、盆腔炎）、附件區(qū)壓痛或包塊（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠）；后穹窿穿刺抽出不凝血提示腹腔內(nèi)出血。-直腸指檢：直腸前壁壓痛（盆腔膿腫、闌尾炎波及盆腔）、指套染血（直腸癌、腸套疊、缺血性腸炎）。三、輔助檢查：實驗室與影像學的精準定位輔助檢查需結合病史與體征選擇，避免過度檢查延誤治療。1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高提示感染（如闌尾炎、膽囊炎）；血紅蛋白進行性下降提示出血（如宮外孕、肝脾破裂）；血小板減少需考慮DIC（重癥胰腺炎、感染性休克）。-血生化：淀粉酶/脂肪酶升高（胰腺炎，需注意淀粉酶升高也可見于腸梗阻、腮腺炎）；肝功能異常（ALT/AST升高提示肝炎，膽紅素升高提示膽道梗阻）；血乳酸升高（>2mmol/L）提示組織灌注不足；血糖及血酮（DKA）；心肌酶譜（肌鈣蛋白、CK-MB）排除心梗。-尿常規(guī)：紅細胞（泌尿系結石）、白細胞（泌尿系感染）、尿蛋白（腎炎）；尿HCG（排除妊娠相關疾?。?。-其他：血氣分析（代謝性酸中毒如DKA、乳酸酸中毒）；血培養(yǎng)（感染性疾病明確病原體）。2.影像學檢查-超聲：首選無創(chuàng)檢查，對膽囊結石（敏感度95%）、膽管擴張（膽道梗阻）、宮外孕（宮腔外孕囊）、卵巢囊腫（蒂扭轉(zhuǎn)）、腹腔積液（>200ml可探及）有較高診斷價值；但受腸氣干擾，對胰腺、后腹膜顯示較差。-X線：立位腹平片（膈下游離氣體提示胃腸穿孔，階梯狀液平提示腸梗阻）；胸部X線（肺炎、氣胸、膈下游離氣體）。-CT：全腹部增強CT為急腹癥“金標準”，可清晰顯示胰腺壞死（胰腺炎）、腸壁增厚（缺血性腸炎）、腹腔積液（性質(zhì)判斷）、主動脈夾層（真假腔）、泌尿系結石（CT值>100HU）；對早期腸缺血（腸壁強化減弱）、小量腹腔出血（高密度影）敏感度高。-MRI：對軟組織分辨率高，適用于孕婦（避免射線）或懷疑婦科疾病（如卵巢扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥）；但檢查時間長，不適用于危重癥患者。-診斷性穿刺：腹腔穿刺（不凝血提示出血，膿性液提示感染）；后穹窿穿刺（女性，不凝血提示宮外孕）；胸腔穿刺（滲出液提示感染）。四、鑒別診斷：多系統(tǒng)疾病的精準區(qū)分急性腹痛涉及消化、泌尿、生殖、心血管、呼吸等多系統(tǒng)，需結合“定位-定性-定因”思路分類鑒別。1.外科急腹癥（需手術干預）-炎癥性：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥氏點壓痛）、急性膽囊炎（右上腹痛+墨菲征陽性+超聲膽囊結石）、急性胰腺炎（上腹痛+血淀粉酶>3倍正常值+CT胰腺腫脹）。-穿孔性：胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)刀割樣痛+板狀腹+膈下游離氣體）、腸穿孔（外傷或腫瘤繼發(fā)，局部腹膜炎體征）。-梗阻性：機械性腸梗阻（腹痛+嘔吐+停止排氣排便+立位腹平片階梯狀液平）、膽道梗阻（右上腹痛+黃疸+超聲膽管擴張）、泌尿系結石（腎絞痛+血尿+CT結石影）。-缺血性：腸扭轉(zhuǎn)（突發(fā)劇烈絞痛+腹脹+血便+CT“漩渦征”）、腸系膜動脈栓塞（劇烈腹痛與體征不符+血乳酸升高+CT血管充盈缺損）、脾梗死（左上腹痛+脾區(qū)叩痛+CT低密度灶）。-出血性：肝脾破裂（外傷史+腹膜刺激征+腹腔穿刺不凝血+CT包膜下血腫）、腹主動脈瘤破裂（突發(fā)腰背痛+腹部搏動性包塊+CT動脈瘤擴張）。2.內(nèi)科性腹痛（非手術治療為主）-消化系統(tǒng)：急性胃腸炎（不潔飲食史+腹痛伴腹瀉+無腹膜刺激征）、炎癥性腸病（反復腹痛腹瀉+腸鏡黏膜潰瘍）、功能性腹痛（慢性反復發(fā)作+檢查無器質(zhì)性病變）。-心血管系統(tǒng)：下壁心肌梗死（上腹痛+心電圖ST段抬高+肌鈣蛋白升高）、急性心包炎（胸骨后痛放射至腹部+心包摩擦音+心臟超聲心包積液）。-呼吸系統(tǒng)：右下肺炎（發(fā)熱+咳嗽+右下腹痛+胸部X線浸潤影）、肺栓塞（突發(fā)胸痛+呼吸困難+D-二聚體升高+CT肺動脈造影充盈缺損）。-代謝與中毒：糖尿病酮癥酸中毒（腹痛+血糖>13.9mmol/L+血酮>3mmol/L）、鉛中毒（臍周絞痛+血鉛升高+齒齦鉛線）。3.婦科急腹癥（女性特有）-妊娠相關：輸卵管妊娠破裂（停經(jīng)+腹痛+陰道出血+血HCG升高+超聲宮腔外孕囊）、難免流產(chǎn)（腹痛加重+陰道出血增多+宮頸口擴張）。-非妊娠相關：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（突發(fā)一側(cè)下腹痛+婦科檢查附件區(qū)包塊+超聲卵巢增大）、黃體破裂（月經(jīng)中后期+腹痛+腹腔積液+超聲附件區(qū)低回聲）、急性盆腔炎（下腹痛+發(fā)熱+宮頸舉痛+血常規(guī)白細胞升高）。4.兒科急腹癥（兒童特異性）-腸套疊（2歲以下多見）：陣發(fā)性哭鬧+血便（果醬樣）+腹部臘腸樣包塊+超聲“同心圓征”。-急性腸系膜淋巴結炎：上呼吸道感染史+右下腹壓痛（范圍廣，無固定壓痛點）+超聲淋巴結腫大。-嵌頓疝：腹股溝包塊不能回納+腹痛+嘔吐+局部紅腫（提示腸壞死）。五、治療原則：分層管理與個體化干預急性腹痛治療需根據(jù)病因、病情嚴重程度制定方案，遵循“穩(wěn)定生命體征-明確病因-針對性治療”路徑。1.緊急處理（所有患者）-生命支持：開放靜脈通路（雙通路），快速補液糾正休克（晶體液初始30ml/kg）；氧療（維持SpO2≥95%）；監(jiān)測生命體征（心電、血壓、血氧、體溫）；留置胃管（胃腸減壓，適用于腸梗阻、穿孔）；導尿（監(jiān)測尿量，評估腎灌注）。-鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：診斷明確者可鎮(zhèn)痛（如膽絞痛用山莨菪堿+哌替啶，腎絞痛用雙氯芬酸鈉）；診斷未明者慎用強阿片類（如嗎啡可能掩蓋腸穿孔體征），可短期使用解痙藥（如間苯三酚）。-抗感染：懷疑腹腔感染（如闌尾炎、膽囊炎）需早期使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），根據(jù)藥敏調(diào)整。2.病因治療-手術治療：外科急腹癥（穿孔、梗阻、缺血、出血）需盡快手術：胃穿孔行修補術，腸梗阻行粘連松解或腸切除吻合，肝脾破裂行修補或切除術，宮外孕行輸卵管切除術。-介入治療：腸系膜動脈栓塞行血管內(nèi)溶栓或取栓，腹主動脈瘤破裂行腔內(nèi)支架置入，膽道梗阻行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。-藥物治療：胰腺炎予生長抑素抑制胰酶分泌，DKA予胰島素+補液糾酸，心梗予溶栓或PCI，肺炎予抗生素。3.觀察與轉(zhuǎn)診-密切觀察：診斷不明確但生命體征穩(wěn)定者（如急性腸系膜淋巴結炎、功能性腹痛）需留觀，每30分鐘復查體征，每2小時復查血常規(guī)、淀粉酶，動態(tài)對比超聲或CT。-及時轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院無法處理的復雜病例（如主動脈夾層、重癥胰腺炎）需聯(lián)系上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)診前穩(wěn)定生命體征，攜帶檢查資料（影像、化驗）及病情記錄。六、注意事項：避免誤診的關鍵環(huán)節(jié)-動態(tài)評估：腹痛癥狀與體征可能隨時間演變（如闌尾炎早期為臍周痛，6-8小時后固定右下腹），需反復檢查。-特殊人群：老年人（痛覺遲鈍，腹膜炎體征輕）、兒童（表述不清，需結合家長描述）、孕婦（子宮增大影響體征定位