甲狀腺癌診療指南甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來全球發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，其診療需結(jié)合病理類型、分期、分子特征及患者個體情況制定個體化方案。以下從流行病學特征、病理分型、診斷流程、治療策略及長期隨訪管理等方面進行系統(tǒng)闡述。一、流行病學特征與危險因素甲狀腺癌的發(fā)病存在顯著性別差異，女性發(fā)病率約為男性的3-4倍，可能與雌激素水平、自身免疫性甲狀腺疾病（如橋本甲狀腺炎）高發(fā)相關(guān)。年齡分布呈雙高峰，20-40歲為第一個高峰（以乳頭狀癌為主），50歲后為第二個高峰（部分為未分化癌或高侵襲性亞型）。全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌年發(fā)病率約為10-15/10萬，中國城市地區(qū)發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤第7位，且近10年增長率超過200%，部分與高分辨率超聲普及導致的早期病例檢出增加有關(guān)。主要危險因素包括：①電離輻射暴露：兒童期頭頸部外照射（如放療）是明確致癌因素，劑量5-20Gy時風險顯著升高；②遺傳因素：家族性甲狀腺髓樣癌（FMTC）占髓樣癌的25%，與RET原癌基因胚系突變相關(guān)；③碘攝入異常：缺碘地區(qū)濾泡狀癌比例較高，高碘地區(qū)乳頭狀癌更常見；④甲狀腺結(jié)節(jié)病史：直徑>1cm的結(jié)節(jié)惡性風險約5%-15%，合并鈣化、生長加速時風險增加；⑤其他：肥胖、糖尿病可能通過胰島素抵抗等機制增加風險，但相關(guān)性尚需更多證據(jù)支持。二、病理分型與生物學行為甲狀腺癌主要分為分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）三大類，其中DTC占90%以上，包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC），二者生物學行為差異顯著。1.乳頭狀甲狀腺癌（PTC）占DTC的80%-90%，好發(fā)于年輕女性，典型病理特征為核呈毛玻璃樣、核溝、核內(nèi)假包涵體，常伴砂粒體。分子特征以BRAFV600E突變（約60%）、RET/PTC重排（兒童及輻射相關(guān)病例多見）為主。多數(shù)PTC生長緩慢，預后良好，10年生存率>90%，但部分亞型（如高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型）侵襲性強，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（初診時頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約50%-80%）和遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨多見）。2.濾泡狀甲狀腺癌（FTC）占DTC的5%-15%，好發(fā)于中老年女性，病理以濾泡結(jié)構(gòu)為主，需結(jié)合血管/包膜侵犯判斷惡性（單純?yōu)V泡腺瘤無侵犯）。分子特征以RAS突變（NRAS、HRAS、KRAS，約50%）、PAX8-PPARγ重排（約30%）為主。FTC較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（<20%），但易通過血行轉(zhuǎn)移至肺、骨，10年生存率約80%，血管侵犯≥4處或轉(zhuǎn)移者預后差。3.甲狀腺髓樣癌（MTC）占甲狀腺癌的2%-5%，起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，可分泌降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）。散發(fā)性MTC（約75%）多為單側(cè)，RET基因體細胞突變（常見M918T）；遺傳性MTC（約25%）為常染色體顯性遺傳，RET胚系突變（如C634R、C618S），常伴多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN2A/MEN2B）或FMTC。MTC易早期侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率>70%，遠處轉(zhuǎn)移多見于肝、肺、骨，5年生存率約70%，晚期病例預后差。4.未分化癌（ATC）占甲狀腺癌的1%-2%，好發(fā)于60歲以上老年人，病理以梭形細胞、巨細胞或上皮樣細胞為主，分化極差。分子特征常伴TP53突變、TERT啟動子突變及PI3K/AKT通路激活。ATC具有高度侵襲性，多數(shù)患者初診時已侵犯氣管、食管或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，中位生存期僅3-6個月，1年生存率<10%。三、規(guī)范化診斷流程甲狀腺癌診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學、細胞學及分子檢測，強調(diào)多學科協(xié)作（MDT）評估。（一）臨床表現(xiàn)與初始評估多數(shù)甲狀腺癌無特異性癥狀，多因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部包塊就診。部分患者以頸部淋巴結(jié)腫大（PTC常見）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)侵犯）、吞咽困難（食管受壓）或呼吸困難（氣管侵犯）為首發(fā)癥狀。觸診可及質(zhì)硬、固定、活動度差的結(jié)節(jié)，伴頸部淋巴結(jié)腫大（直徑>1cm、質(zhì)硬、固定）提示惡性可能。（二）影像學檢查1.超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)評估的首選方法，推薦采用TI-RADS（甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類：-TI-RADS3類：良性可能（惡性風險<2%），建議6-12個月隨訪；-TI-RADS4類（4a：惡性風險2%-10%；4b：10%-50%；4c：50%-90%）及5類（惡性風險>90%）：需行細針穿刺活檢（FNA）；-超聲惡性特征：低回聲/極低回聲、邊界不清/不規(guī)則、微鈣化（直徑<2mm）、縱橫比>1、血流信號紊亂（內(nèi)部及周邊豐富血流）、頸部淋巴結(jié)異常（皮質(zhì)增厚、囊性變、微鈣化、血流異常）。2.超聲彈性成像與超聲造影可輔助判斷結(jié)節(jié)硬度及血流灌注，對TI-RADS4類結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值，但不推薦作為常規(guī)檢查。3.CT/MRI適用于評估腫瘤外侵（如侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)）、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其是Ⅵ區(qū)、Ⅱ-Ⅳ區(qū)）及遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨）。增強CT可見甲狀腺結(jié)節(jié)邊界不清、強化不均，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為中心壞死、環(huán)形強化。4.核素掃描甲狀腺靜態(tài)顯像（131I或???TcO??）可判斷結(jié)節(jié)功能：熱結(jié)節(jié)（高功能）惡性風險<1%，冷結(jié)節(jié)（無功能）需進一步評估。因分辨率較低，已不作為首選。（三）細針穿刺活檢（FNA）FNA是術(shù)前診斷甲狀腺癌的金標準，推薦在超聲引導下進行（提高取材準確性）。采用Bethesda細胞學分類系統(tǒng)：-Ⅰ類（無法診斷）：重復FNA；-Ⅱ類（良性）：6-12個月超聲隨訪；-Ⅲ類（不典型增生/意義不明確的細胞非典型性，AUS/FLUS）：3-6個月隨訪或分子檢測；-Ⅳ類（濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤，F(xiàn)N/SFN）：需結(jié)合組織學侵犯判斷，若超聲無惡性特征可觀察；-Ⅴ類（可疑惡性）：建議手術(shù)；-Ⅵ類（惡性）：直接手術(shù)。FNA假陰性率約2%-5%，與取材不足、細胞學家經(jīng)驗相關(guān)，對直徑<1cm的結(jié)節(jié)（尤其是被膜下結(jié)節(jié)）需謹慎。（四）分子檢測對FNA結(jié)果為AUS/FLUS（Ⅲ類）或FN/SFN（Ⅳ類）的結(jié)節(jié)，推薦進行分子檢測以提高診斷準確性。常用標志物包括：-BRAFV600E突變：特異性>95%，提示PTC或ATC；-RAS突變：多見于FTC或濾泡性腫瘤，提示需關(guān)注包膜/血管侵犯；-RET/PTC重排：兒童或輻射相關(guān)PTC；-TERT啟動子突變：與腫瘤侵襲性、復發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)；-多基因檢測面板（如ThyroSeq）：可同時檢測50+基因，敏感性約90%，特異性約85%。分子檢測陽性（如BRAF突變）支持手術(shù)，陰性可考慮繼續(xù)觀察。（五）血清學檢測-甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）：評估是否合并甲亢/甲減，指導術(shù)前準備；-降鈣素（CT）：MTC的特異性標志物，基礎(chǔ)CT>100pg/mL高度提示MTC，需結(jié)合FNA；-癌胚抗原（CEA）：與MTC分期、預后相關(guān)，術(shù)后持續(xù)升高提示復發(fā)；-甲狀腺球蛋白（Tg）：DTC術(shù)后監(jiān)測指標（需結(jié)合TgAb，若TgAb陽性則Tg檢測不可靠）。四、個體化治療策略甲狀腺癌治療需根據(jù)病理類型、分期（AJCC第8版）、分子特征及患者意愿制定方案，強調(diào)“精準治療”與“功能保留”平衡。（一）分化型甲狀腺癌（DTC）1.手術(shù)治療手術(shù)是DTC的主要治療手段，術(shù)式選擇需綜合考慮腫瘤大小、位置、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移及患者意愿。-腺葉切除：適用于低危單灶PTC（直徑≤4cm，無包膜侵犯、淋巴結(jié)/遠處轉(zhuǎn)移，無輻射暴露史或家族史），術(shù)后需密切隨訪；-全甲狀腺切除/近全甲狀腺切除：適用于高危DTC（直徑>4cm、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、輻射暴露史、家族性DTC），便于術(shù)后放射性碘（RAI）治療及Tg監(jiān)測；-淋巴結(jié)清掃：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)）為DTC的常規(guī)操作（尤其是腫瘤直徑>1cm或超聲提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；頸側(cè)區(qū)清掃（Ⅱ-Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)）僅在超聲/病理證實側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移時進行，避免過度清掃導致的喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥。2.放射性碘（131I）治療RAI治療通過甲狀腺濾泡細胞鈉碘轉(zhuǎn)運體（NIS）攝取131I，清除殘留甲狀腺組織（清甲）及轉(zhuǎn)移灶（清灶）。-清甲治療：適用于高危DTC（如腫瘤>4cm、包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5個、遠處轉(zhuǎn)移），中危DTC（如腫瘤1-4cm伴BRAF突變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-4個）可選擇性應用，低危DTC（腫瘤≤1cm無高危因素）不推薦；-清灶治療：用于無法手術(shù)切除的局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨），需滿足病灶有攝碘功能（通過診斷性131I掃描或PET-CT評估）；-治療前準備：停服左甲狀腺素（L-T4）4-6周或注射重組人TSH（rhTSH）2次，使TSH>30mIU/L；低碘飲食（碘攝入<50μg/d）2周；-劑量選擇：清甲通常30-100mCi，清灶根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小調(diào)整（肺轉(zhuǎn)移100-200mCi，骨轉(zhuǎn)移200-250mCi）；-注意事項：治療后需隔離（避免接觸兒童、孕婦），監(jiān)測唾液腺損傷（口干）、骨髓抑制（罕見），育齡女性需避孕6-12個月。3.TSH抑制治療通過L-T4抑制TSH分泌，降低DTC復發(fā)風險，目標值根據(jù)復發(fā)風險分層（ATA指南）：-低?；颊撸篢SH維持在0.5-2.0mIU/L（術(shù)后1-2年可更嚴格至0.1-0.5mIU/L）；-中?；颊撸篢SH維持在0.1-0.5mIU/L；-高?；颊撸篢SH維持在<0.1mIU/L；-老年患者或合并心血管疾病/骨質(zhì)疏松者：目標值適當放寬，避免TSH過度抑制導致的心律失常、骨量丟失。4.靶向治療適用于進展性、放射性碘難治性DTC（RR-DTC）：-侖伐替尼（Lenvatinib）：多靶點酪氨酸激酶抑制劑（抑制VEGFR1-3、FGFR1-4等），III期臨床試驗（SELECT）顯示客觀緩解率（ORR）64.8%，中位無進展生存期（PFS）18.3個月；-索拉非尼（Sorafenib）：ORR12.2%，PFS10.8個月；-安羅替尼（Anlotinib）：中國批準用于RR-DTC，ORR48.3%，PFS20.3個月；-治療需監(jiān)測高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應等副作用，定期評估療效（每8-12周影像學檢查）。（二）甲狀腺髓樣癌（MTC）1.手術(shù)治療為MTC的唯一根治手段，推薦全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（Ⅵ區(qū)），若術(shù)前CT升高>400pg/mL或超聲提示側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行頸側(cè)區(qū)清掃。遺傳性MTC（RET胚系突變）需根據(jù)突變類型決定手術(shù)時機：MEN2B（RETM918T）建議1歲內(nèi)手術(shù)，MEN2A（RETC634R）建議5歲前手術(shù)，F(xiàn)MTC（低風險突變）可延遲至青春期后。2.靶向治療進展性或轉(zhuǎn)移性MTC推薦靶向治療：-卡博替尼（Cabozantinib）：抑制RET、VEGFR2等，III期臨床試驗（EXAM）顯示PFS11.2個月vs4.0個月（安慰劑）；-凡德他尼（Vandetanib）：抑制RET、EGFR、VEGFR2，III期臨床試驗（ZETA）顯示PFS22.6個月vs16.4個月（安慰劑）；-塞爾帕替尼（Selpercatinib）：高選擇性RET抑制劑，對RET融合/突變（包括M918T）有效，ORR69%（初治）/63%（經(jīng)治）；-需監(jiān)測QT間期延長（凡德他尼）、高血壓、腹瀉等副作用。3.其他治療局部復發(fā)可考慮外放療（如骨轉(zhuǎn)移灶姑息放療），化療（如順鉑+多柔比星）僅用于快速進展的晚期病例，療效有限。（三）未分化癌（ATC）ATC惡性程度極高，需多學科緊急干預：-手術(shù)：僅適用于局限性、可完全切除的早期病例（<5%），多數(shù)患者因侵犯周圍組織無法手術(shù)；-放療：外放療（調(diào)強放療/質(zhì)子放療）聯(lián)合化療（多柔比星、紫杉醇）可緩解局部癥狀，延長生存期；-靶向治療：針對驅(qū)動基因（如BRAFV600E突變可用達拉非尼+曲美替尼，有效率約30%）、PD-L1陽性者可嘗試免疫治療（帕博利珠單抗），但總體療效有限；-支持治療：重點控制呼吸困難（氣管切開）、出血（介入栓塞）、疼痛（阿片類藥物），改善生活質(zhì)量。五、長期隨訪與復發(fā)管理甲狀腺癌隨訪的核心是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)/轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療策略，同時關(guān)注治療相關(guān)并發(fā)癥（如甲減、甲狀旁腺功能減退、心血管事件）。（一）隨訪內(nèi)容1.臨床評估：每3-6個月觸診甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)，關(guān)注聲音、吞咽功能；2.血清學檢測：-Tg（需TSH抑制狀態(tài)或刺激狀態(tài)，若TgAb陽性則監(jiān)測TgAb變化）：DTC患者術(shù)后6-12個月測基礎(chǔ)Tg，若>1ng/mL需警惕復發(fā)；-TSH：調(diào)整L-T4劑量，維持目標范圍；-CT/CEA：MTC患者每3-6個月檢測，持續(xù)升高提示復發(fā)；3.影像學檢查：-頸部超聲：每6-12個月，重點觀察甲狀腺床、Ⅵ區(qū)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)（直徑>8mm的淋巴結(jié)需FNA）；-131I全身掃描（WBS）：DTC患者清甲后1年及高?；颊呙?-3年進行，或在Tg升高但超聲陰性時使用；-PET-CT：用于RAI陰性但Tg升高（“碘陰性，Tg陽性”）的轉(zhuǎn)移灶定位；-胸/腹部CT：高?；颊呙?-2年評估肺、肝轉(zhuǎn)移。（二）復發(fā)風險分層與隨訪間隔根據(jù)ATA指南，DTC復發(fā)風險分為低危、中危、高危，隨訪間隔調(diào)整如下：-低危：術(shù)后1-2年每6個月隨訪，之后每年1次；-中危：術(shù)后1年每3-6個月隨訪，之后每6-12個月；-高危：術(shù)后1年每3個月隨訪，之后每3-6