甲狀腺疾病診療指南甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，涉及甲狀腺功能異常及結(jié)構(gòu)異常兩大類，包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺炎及甲狀腺癌等。其診療需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評估，遵循個(gè)體化原則，注重全程管理。甲狀腺功能亢進(jìn)癥診療要點(diǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥是甲狀腺激素分泌過多引起的高代謝綜合征，常見病因包括Graves?。ㄕ?0%-85%）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（TMNG）、甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）及碘甲亢等。臨床表現(xiàn)：典型癥狀為易激動、心悸、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)但體重下降、手抖、大便次數(shù)增多；體征可見甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大（Graves病常伴血管雜音）、眼征（單純性突眼或浸潤性突眼）、脛前黏液性水腫（少見）。部分老年患者表現(xiàn)為“淡漠型甲亢”，僅見乏力、心悸或心律失常（如房顫）。輔助檢查：1.甲狀腺功能：血清促甲狀腺激素（TSH）顯著降低（<0.1mIU/L），游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）升高；TSH受體抗體（TRAb）陽性支持Graves病診斷；甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性提示自身免疫背景。2.影像學(xué)：甲狀腺超聲可見血流豐富（“火海征”）；核素掃描（131I或???Tc）顯示Graves病為彌漫性攝取增高，TMNG或Plummer病為局部高攝取、其余部位受抑制。診斷標(biāo)準(zhǔn)：高代謝癥狀+甲狀腺腫大（或結(jié)節(jié)）+TSH降低、FT3/FT4升高即可確診。需結(jié)合病因?qū)W檢查區(qū)分Graves病與其他類型甲亢。治療原則：根據(jù)病因、年齡、病情嚴(yán)重程度及患者意愿選擇抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘（131I）治療或手術(shù)。1.抗甲狀腺藥物：適用于病情輕、甲狀腺輕中度腫大、孕婦（妊娠中期前）、兒童及術(shù)后復(fù)發(fā)不愿131I治療者。首選甲巰咪唑（MMI），初始劑量10-30mg/d（根據(jù)FT3/FT4水平調(diào)整），癥狀控制后（約4-8周）逐步減量至維持量（2.5-10mg/d），總療程12-18個(gè)月。丙硫氧嘧啶（PTU）因肝毒性大，僅用于妊娠早期（前3個(gè)月）或甲狀腺危象。需監(jiān)測血常規(guī)（粒細(xì)胞減少）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶升高）及藥物過敏反應(yīng)（皮疹）。2.放射性碘治療：適用于ATD治療失敗（復(fù)發(fā)或副作用）、中重度甲亢、甲狀腺腫大顯著或合并心臟病者。禁忌證為妊娠、哺乳期及嚴(yán)重活動性眼?。ㄐ柘瓤刂蒲鄄。?。治療前需停用含碘藥物，評估甲狀腺攝碘率及有效半衰期，計(jì)算131I劑量。治療后2-4周起效，3-6個(gè)月達(dá)最大效果，約50%-80%患者最終發(fā)生甲減，需終身隨訪。3.手術(shù)治療：適用于甲狀腺腫大顯著（>80g）、壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難）、懷疑合并甲狀腺癌或ATD/131I治療禁忌者。術(shù)式為甲狀腺次全或全切除術(shù)，術(shù)前需用ATD控制甲亢至正常（TSH、FT3/FT4達(dá)標(biāo)），并加用復(fù)方碘溶液（Lugol液）減少腺體血供。術(shù)后需監(jiān)測甲狀旁腺功能（低鈣血癥）及喉返神經(jīng)損傷，長期補(bǔ)充左甲狀腺素（LT4）。隨訪管理：ATD治療期間每4-6周監(jiān)測甲狀腺功能，調(diào)整劑量；131I治療后每3個(gè)月復(fù)查，直至穩(wěn)定；手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月評估甲狀腺功能，調(diào)整LT4劑量。Graves病患者需關(guān)注眼病進(jìn)展（吸煙是危險(xiǎn)因素，需嚴(yán)格戒煙）。甲狀腺功能減退癥診療要點(diǎn)甲狀腺功能減退癥（甲減）是甲狀腺激素合成或分泌不足導(dǎo)致的低代謝綜合征，90%以上為原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變），包括橋本甲狀腺炎（最常見）、碘131治療后、甲狀腺手術(shù)、藥物性（如胺碘酮）等；繼發(fā)性甲減因垂體或下丘腦病變引起TSH或促甲狀腺激素釋放激素（TRH）不足。臨床表現(xiàn)：起病隱匿，典型癥狀為乏力、畏寒、少汗、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、食欲減退、便秘、體重增加；體征可見黏液性水腫（顏面、脛前非凹陷性水腫）、皮膚干燥脫屑、毛發(fā)稀疏（眉毛外1/3脫落）、心動過緩。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液、胸腔積液及黏液性水腫昏迷（誘因：感染、寒冷、鎮(zhèn)靜劑使用）。輔助檢查：1.甲狀腺功能：原發(fā)性甲減表現(xiàn)為TSH升高（>4.2mIU/L）、FT4降低（嚴(yán)重者FT3也降低）；繼發(fā)性甲減TSH正?；蚪档?、FT4降低，需結(jié)合促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇等排除垂體功能減退。2.抗體檢測：TPOAb和TgAb陽性提示自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）。3.影像學(xué)：甲狀腺超聲可見彌漫性回聲減低（橋本甲狀腺炎）或萎縮（手術(shù)/131I治療后）；垂體MRI用于繼發(fā)性甲減排查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀+TSH升高（原發(fā)性）或TSH正常/降低（繼發(fā)性）+FT4降低即可確診。亞臨床甲減指TSH升高但FT4正常，需結(jié)合抗體滴度、癥狀及心血管風(fēng)險(xiǎn)決定是否治療。治療原則：目標(biāo)為維持甲狀腺功能正常（TSH、FT4在參考范圍），首選左甲狀腺素（LT4）替代治療。1.劑量調(diào)整：初始劑量根據(jù)年齡、體重及心臟功能制定。年輕無基礎(chǔ)疾病者起始50-100μg/d；老年人（尤其合并冠心?。┢鹗?2.5-25μg/d，每4-6周遞增12.5-25μg，直至達(dá)標(biāo)。妊娠期甲減需增加劑量20%-30%（確診后立即調(diào)整），目標(biāo)TSH：妊娠早期0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L。2.特殊情況處理：黏液性水腫昏迷需緊急搶救，靜脈注射LT4（300-500μg負(fù)荷劑量，后50-100μg/d），聯(lián)合氫化可的松（100mg/8h），保溫、糾正水電解質(zhì)紊亂及控制感染。3.藥物相互作用：LT4需空腹服用（早餐前1小時(shí)），避免與鐵劑、鈣劑、質(zhì)子泵抑制劑（間隔4小時(shí)以上）同服，以免影響吸收。隨訪管理：治療初期每4-6周監(jiān)測TSH、FT4，調(diào)整劑量；達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月復(fù)查。亞臨床甲減患者（TSH>10mIU/L或TPOAb陽性/有癥狀）需啟動LT4治療，TSH4.2-10mIU/L者定期觀察（每6-12個(gè)月復(fù)查）。甲狀腺結(jié)節(jié)診療要點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的局灶性病變，人群檢出率約20%-76%（超聲），其中惡性占5%-15%。診療核心是鑒別良惡性，避免過度治療。評估流程：1.病史采集：重點(diǎn)關(guān)注危險(xiǎn)因素：年齡<20歲或>70歲、男性、結(jié)節(jié)快速增大、頸部放射史（尤其兒童期）、甲狀腺癌家族史（髓樣癌需查RET基因突變）、聲音嘶啞/吞咽困難（提示侵犯周圍組織）。2.體格檢查：觸診結(jié)節(jié)大小（>1cm需重點(diǎn)評估）、質(zhì)地（硬）、活動度（固定）、與周圍組織粘連、頸部淋巴結(jié)腫大（質(zhì)硬、固定）。3.超聲檢查（首選）：根據(jù)TI-RADS（甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類評估惡性風(fēng)險(xiǎn)：-TI-RADS1類：陰性（惡性風(fēng)險(xiǎn)0%）；-2類：良性（0%）；-3類：可能良性（<5%）；-4類：可疑惡性（4類a：5%-10%，4類b：10%-50%，4類c：50%-90%）；-5類：高度可疑惡性（>90%）；-6類：病理證實(shí)惡性。惡性超聲特征：低回聲/極低回聲、微鈣化（砂礫樣）、邊緣不規(guī)則（毛刺/分葉）、縱橫比>1、血流豐富（內(nèi)部雜亂血流）、頸部淋巴結(jié)異常（皮質(zhì)增厚、鈣化、囊性變）。4.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）：適用于TI-RADS4類及以上（結(jié)節(jié)>1cm）或3類但>2cm、有高危因素者。采用Bethesda分類報(bào)告結(jié)果：-I類：無法診斷（需重復(fù)穿刺）；-II類：良性（惡性風(fēng)險(xiǎn)<3%）；-III類：不典型或意義不明的濾泡性病變（需結(jié)合其他檢查）；-IV類：濾泡性腫瘤（惡性風(fēng)險(xiǎn)低，需手術(shù)病理鑒別）；-V類：可疑惡性（如乳頭狀癌特征，惡性風(fēng)險(xiǎn)60%-75%）；-VI類：惡性（確診）。治療策略：1.良性結(jié)節(jié)（TI-RADS2-3類或FNA良性）：定期隨訪（每6-12個(gè)月超聲），若結(jié)節(jié)增大>50%或出現(xiàn)壓迫癥狀需重新評估。不推薦TSH抑制治療（除非合并甲亢），避免過度碘攝入（尿碘100-200μg/L為宜）。2.可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)：手術(shù)是首選。根據(jù)病理類型（乳頭狀癌最常見，占85%-90%）、分期（AJCC第8版）決定術(shù)式：-微小乳頭狀癌（≤1cm，無淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：可行腺葉+峽部切除；-較大腫瘤（>1cm）、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或高?；颊撸喝谞钕偾谐?；-髓樣癌（MTC）：需全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（無論大?。?。術(shù)后管理：-分化型甲狀腺癌（DTC，乳頭狀/濾泡狀）：需TSH抑制治療（LT4劑量調(diào)整目標(biāo)：高?；颊逿SH<0.1mIU/L，低?；颊?.1-0.5mIU/L）；-放射性碘（131I）治療用于殘留病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；-定期監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白（Tg，需結(jié)合TgAb）及頸部超聲，評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。特殊人群處理：妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)（避免妊娠早期FNA，必要時(shí)孕中期進(jìn)行；惡性結(jié)節(jié)可延遲至產(chǎn)后手術(shù)，若進(jìn)展快則孕中期手術(shù)）；兒童結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)更高，建議積極FNA或手術(shù)）。甲狀腺炎診療要點(diǎn)甲狀腺炎是甲狀腺的炎癥性疾病，常見類型包括自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）、亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）及無痛性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎為其亞型）。1.橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）-病因：自身免疫異常（TPOAb、TgAb陽性），遺傳與環(huán)境（高碘、感染）共同作用。-臨床表現(xiàn)：早期多無癥狀，部分出現(xiàn)短暫甲亢（甲狀腺破壞致激素釋放），后期進(jìn)展為甲減（最常見結(jié)局）。甲狀腺多呈彌漫性腫大（質(zhì)韌如橡皮），可伴結(jié)節(jié)。-診斷：甲狀腺腫大+TPOAb/TgAb顯著升高+TSH升高（或正常，亞臨床甲減）。超聲示彌漫性回聲減低、網(wǎng)格樣改變。-治療：僅甲減期需LT4替代；甲亢期為一過性，避免ATD治療（可用β受體阻滯劑對癥）；甲狀腺明顯腫大壓迫時(shí)可短期使用小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10-20mg/d，2-4周）。2.亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）-病因：病毒感染（如流感病毒、柯薩奇病毒）后免疫反應(yīng)，多見于30-50歲女性。-臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱（38-39℃）、頸部疼痛（放射至耳后/下頜），甲狀腺腫大（質(zhì)硬、觸痛明顯）。病程分三期：-甲狀腺毒癥期（1-3周）：FT3/FT4升高、TSH降低（甲狀腺破壞致激素釋放）；-甲減期（2-4個(gè)月）：FT3/FT4降低、TSH升高；-恢復(fù)期（3-6個(gè)月）：甲狀腺功能正常。-診斷：典型癥狀+ESR顯著增快（>50mm/h）+甲狀腺攝碘率降低（與FT3/FT4升高分離）。-治療：輕癥用非甾體抗炎藥（如布洛芬0.4-0.6g，3次/日）；中重度用潑尼松20-40mg/d，癥狀緩解后2周內(nèi)逐漸減量（總療程6-8周）。甲減期需短期LT4替代（3-6個(gè)月），多可恢復(fù)。3.無痛性甲狀腺炎（寂靜性甲狀腺炎）-病因：自身免疫或產(chǎn)后（產(chǎn)后甲狀腺炎占50%），甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤但無疼痛。-臨床表現(xiàn)：類似亞甲炎但無頸部疼痛，甲狀腺毒癥期（1-2個(gè)月）后可能出現(xiàn)甲減（3-6個(gè)月），多數(shù)1年內(nèi)恢復(fù)。-診斷：甲狀腺功能與亞甲炎相似，甲狀腺攝碘率降低，TPOAb可陽性（產(chǎn)后甲狀腺炎常陽性）。-治療：甲狀腺毒癥期用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10-20mg，3次