中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)常見WEI診療指南2025一、總則本指南適用于胃癌、結(jié)直腸癌及食管癌的規(guī)范化診療，目標(biāo)是通過循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合中國人群特征與最新臨床研究證據(jù)，優(yōu)化診療流程，提升患者生存質(zhì)量與總體生存期。診療全程強調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，涵蓋外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科及營養(yǎng)科等，注重個體化治療與全程管理。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估（一）臨床表現(xiàn)與初步篩查胃癌常見癥狀包括上腹痛、腹脹、納差、黑便或嘔血，進(jìn)展期可觸及上腹部包塊；結(jié)直腸癌以排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘）、便血、腹痛及貧血為主；食管癌主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛或異物感。高危人群（如家族史、幽門螺桿菌感染、結(jié)直腸息肉史、長期吸煙飲酒史）應(yīng)定期篩查：胃癌推薦胃鏡+活檢（每2-3年），結(jié)直腸癌推薦糞便潛血試驗（FOBT）聯(lián)合結(jié)腸鏡（每5-10年），食管癌推薦胃鏡或食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查（每3-5年）。（二）影像學(xué)與功能檢查1.胃鏡/腸鏡：胃癌需行白光內(nèi)鏡+電子染色（如NBI）明確病變范圍，取4-6塊活檢（避開壞死區(qū)）；結(jié)直腸癌需記錄腫瘤距肛緣距離、環(huán)周侵犯程度，活檢深度達(dá)黏膜下層。2.CT/MRI：胃癌推薦增強CT評估T分期（胃壁增厚＞1cm）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑＞8mm）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、腹膜）；結(jié)直腸癌增強CT用于T3/T4期及轉(zhuǎn)移評估，MRI對直腸癌系膜侵犯（CRM）及低位直腸癌術(shù)前分期更敏感（準(zhǔn)確率＞85%）。3.PET-CT：適用于初診分期不明、治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測（SUVmax＞2.5提示活性病灶），不推薦作為常規(guī)篩查。（三）病理學(xué)與分子檢測1.組織學(xué)診斷：胃癌以腺癌為主（占90%以上），需區(qū)分Lauren分型（腸型/彌漫型）；結(jié)直腸癌為腺癌，需報告分化程度（高/中/低）、神經(jīng)侵犯及脈管癌栓；食管癌鱗癌占70%（中國人群），腺癌多見于下段。2.分子檢測：-胃癌：必檢項目包括HER2（IHC2+需FISH確認(rèn)）、MSI-H/dMMR（PCR或IHC）、PD-L1（CPS評分，推薦SP142或22C3抗體）；可選檢測Claudin18.2（用于靶向治療篩選）。-結(jié)直腸癌：必檢RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突變（指導(dǎo)抗EGFR治療）、MSI-H/dMMR（預(yù)測免疫治療療效）；推薦檢測NTRK融合（泛瘤種靶向）。-食管癌：推薦檢測PD-L1（CPS評分）、HER2（鱗癌陽性率約10%），MSI-H/dMMR檢測用于免疫治療篩選。（四）分期標(biāo)準(zhǔn)采用AJCC/UICC第9版分期：胃癌（T1-T4，N0-N3，M0-M1）；結(jié)直腸癌（T1-T4，N0-N2，M0-M1，M1a/M1b/M1c區(qū)分轉(zhuǎn)移灶數(shù)量）；食管癌（T1-T4，N0-N3，M0-M1）。三、治療原則（一）手術(shù)治療1.胃癌：-早期（ⅠA-ⅠB期）：推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）（適用于分化型、直徑≤2cm、無潰瘍）；進(jìn)展期（Ⅱ-Ⅲ期）行D2淋巴結(jié)清掃（胃周第1、2站淋巴結(jié)），根治性切除（R0）要求切緣距腫瘤＞5cm（胃竇癌）或全胃切除（胃體/賁門癌）。-腹腔鏡手術(shù)：適用于T1-T3期，腫瘤直徑≤6cm，需由高年資醫(yī)師操作（中轉(zhuǎn)開腹率≤5%）。2.結(jié)直腸癌：-右半結(jié)腸癌：行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除（包括回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈及中結(jié)腸動脈右支）；左半結(jié)腸癌：行左半結(jié)腸切除（保留中結(jié)腸動脈左支）。-直腸癌：T1N0期可選局部切除（經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)TEM）；T2-T4a/N+期推薦全直腸系膜切除術(shù)（TME），低位直腸癌（距肛緣＜5cm）需評估保肛可行性（括約肌間切除ISR），術(shù)前新輔助放化療可提高保肛率（cT3-4/N+患者）。3.食管癌：-早期（T1a）：ESD或內(nèi)鏡下消融；進(jìn)展期（T2-T4a/N+）行根治性切除（經(jīng)右胸路徑為主），淋巴結(jié)清掃范圍≥15枚（胸+腹+頸三野清掃用于頸段/胸上段癌）。（二）藥物治療1.化療：-胃癌：圍手術(shù)期推薦FLOT方案（5-FU+奧沙利鉑+多西他賽），晚期一線首選SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）；二線推薦紫杉醇單藥或伊立替康。-結(jié)直腸癌：術(shù)后輔助化療（Ⅲ期及高危Ⅱ期）首選CAPOX（奧沙利鉑+卡培他濱）或FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣），療程3-6個月；晚期一線RAS野生型聯(lián)合西妥昔單抗/帕尼單抗，RAS突變型聯(lián)合貝伐珠單抗。-食管癌：新輔助化療推薦順鉑+5-FU（PF方案）或紫杉醇+順鉑（TP方案），晚期一線首選紫杉醇+順鉑+5-FU（三藥方案）或兩藥聯(lián)合（如紫杉醇+順鉑）。2.靶向治療：-胃癌：HER2陽性（IHC3+或FISH+）一線推薦曲妥珠單抗聯(lián)合化療（如FLOT），二線可選DS-8201（HER2ADC藥物，中位OS18.2個月）；Claudin18.2陽性（≥40%細(xì)胞膜染色）患者可嘗試Zolbetuximab（Ⅲ期研究顯示PFS延長至8.2個月）。-結(jié)直腸癌：NTRK融合陽性使用拉羅替尼/恩曲替尼（ORR＞75%）；BRAFV600E突變型推薦雙靶方案（達(dá)拉非尼+曲美替尼+西妥昔單抗），中位OS9.3個月。-食管癌：HER2陽性鱗癌可參考胃癌方案；抗血管生成藥物（如雷莫蘆單抗）用于二線治療（單藥或聯(lián)合紫杉醇）。3.免疫治療：-胃癌：MSI-H/dMMR或CPS≥10患者一線推薦帕博利珠單抗聯(lián)合化療（KEYNOTE-811研究，ORR74%）；晚期三線單藥帕博利珠單抗（CPS≥1）。-結(jié)直腸癌：MSI-H/dMMR型（不論轉(zhuǎn)移部位）一線推薦帕博利珠單抗/納武利尤單抗（KEYNOTE-177研究，PFS16.5個月vs8.2個月）；MSS型可嘗試雙免疫聯(lián)合（納武利尤單抗+伊匹木單抗）或聯(lián)合TKI（如瑞戈非尼）。-食管癌：PD-L1CPS≥10患者一線推薦卡瑞利珠單抗/帕博利珠單抗聯(lián)合化療（ESCORT/KEYNOTE-590研究，OS延長至12.4-12.8個月）；晚期二線單藥免疫治療（ORR15%-25%）。（三）放療1.胃癌：術(shù)后輔助放療（T3-4/N+）推薦三維適形放療（3D-CRT）或調(diào)強放療（IMRT），靶區(qū)包括瘤床、吻合口及區(qū)域淋巴結(jié)（劑量45-50.4Gy/25-28f）；無法手術(shù)的局部晚期患者可行同步放化療（5-FU/卡培他濱增敏）。2.直腸癌：新輔助放化療（長程：45-50.4Gy/25-28f+同步卡培他濱；短程：25Gy/5f）用于cT3-4/N+患者，間隔5-12周手術(shù)；術(shù)后放療（R1/R2切除或CRM陽性）靶區(qū)包括骶前區(qū)及吻合口（劑量50.4Gy）。3.食管癌：根治性放化療（適用于不可手術(shù)的Ⅲ期）推薦IMRT（劑量60-66Gy/30-33f），同步紫杉醇+順鉑；術(shù)后放療（R1/R2切除或淋巴結(jié)陽性）靶區(qū)包括瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)（劑量50-54Gy）。（四）支持治療1.營養(yǎng)管理：所有患者需在治療前評估營養(yǎng)風(fēng)險（NRS-2002評分），中高?；颊撸ㄔu分≥3）予營養(yǎng)干預(yù)：能經(jīng)口進(jìn)食者優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），不足部分補充腸外營養(yǎng)（PN）；無法經(jīng)口者置鼻空腸管或胃造瘺（PEG）。2.疼痛控制：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，輕度疼痛用非甾體類（NSAIDs），中重度用阿片類（如羥考酮、嗎啡），注意劑量滴定與副作用管理（便秘、惡心）。3.癌因性疲乏（CRF）：評估采用Piper疲乏量表，干預(yù)包括規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度有氧）、認(rèn)知行為治療（CBT）及藥物（如哌甲酯）。4.血栓預(yù)防：VTE風(fēng)險評估（Khorana評分）≥3分者予低分子肝素（LMWH）預(yù)防（如依諾肝素4000IUqd），治療期間定期監(jiān)測D-二聚體。四、隨訪與復(fù)發(fā)管理（一）隨訪方案1.胃癌：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，內(nèi)容包括：癥狀評估、血清CEA/CA19-9檢測、胃鏡（每年1次）、全腹增強CT（每6個月）；2-5年每6-12個月隨訪，5年后每年1次。2.結(jié)直腸癌：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月查CEA/CA19-9，每6個月全腹CT，每年1次腸鏡（排除異時性息肉）；2-5年每6-12個月隨訪，5年后每年1次。3.食管癌：術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪（癥狀、胸片/CT、胃鏡），2-5年每6個月，5年后每年1次；放療患者需監(jiān)測放射性肺炎（定期胸部CT）。（二）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理1.局部復(fù)發(fā)：胃癌吻合口復(fù)發(fā)可手術(shù)者再次切除（R0切除率＜30%），無法手術(shù)予放化療+免疫；直腸癌吻合口復(fù)發(fā)優(yōu)先評估能否手術(shù)（結(jié)合MRI），不可切除