甲狀腺炎診療指南甲狀腺炎是一類由感染、自身免疫、藥物等多種因素引起的甲狀腺炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)、病理特征及轉(zhuǎn)歸因病因不同而存在顯著差異。臨床實(shí)踐中需結(jié)合流行病學(xué)特征、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，制定個(gè)體化診療方案。以下從疾病分類、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療原則及隨訪管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、疾病分類與流行病學(xué)特征甲狀腺炎按病因可分為感染性、自身免疫性、藥物/放射性損傷性、產(chǎn)后及無(wú)痛性甲狀腺炎等類型。其中，自身免疫性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等）是最常見(jiàn)的類型，占甲狀腺疾病的15%-20%，好發(fā)于30-50歲女性，男女比例約1:7-1:10；亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）多由病毒感染誘發(fā)，如柯薩奇病毒、流感病毒等，發(fā)病率約0.5-1.5/1000人年，女性發(fā)病率為男性的3-5倍；產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）發(fā)生于產(chǎn)后1年內(nèi)，患病率約5%-10%，有自身免疫性疾病史或TPOAb陽(yáng)性的孕婦風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；藥物性甲狀腺炎常見(jiàn)于使用胺碘酮、干擾素-α、PD-1抑制劑等藥物的患者，發(fā)生率因藥物種類及劑量而異；感染性甲狀腺炎（急性化膿性甲狀腺炎）罕見(jiàn)，多由細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）或真菌引起，兒童及免疫力低下人群易患。二、臨床表現(xiàn)不同類型甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)差異顯著，核心癥狀圍繞甲狀腺局部炎癥反應(yīng)及甲狀腺功能異常展開(kāi)。（一）自身免疫性甲狀腺炎（AIT）多數(shù)患者早期無(wú)典型癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺無(wú)痛性腫大（質(zhì)地韌硬、表面不平或呈結(jié)節(jié)狀），部分患者因甲狀腺壓迫出現(xiàn)吞咽或呼吸困難。隨著疾病進(jìn)展，甲狀腺濾泡破壞導(dǎo)致甲狀腺激素分泌減少，逐漸出現(xiàn)甲狀腺功能減退（甲減）相關(guān)癥狀，如乏力、畏寒、便秘、體重增加、毛發(fā)脫落、聲音嘶啞等；少數(shù)患者可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）期（橋本甲亢），表現(xiàn)為心悸、手抖、怕熱、多汗，但癥狀較Graves病輕，持續(xù)時(shí)間短（通常<3個(gè)月）。（二）亞急性甲狀腺炎（SAT）典型病程分為3期：甲亢期、甲減期及恢復(fù)期。起病前1-3周常有上呼吸道感染史（如發(fā)熱、咽痛、肌肉酸痛）。甲狀腺區(qū)疼痛為核心癥狀，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，可放射至耳后、下頜或枕部，吞咽、轉(zhuǎn)頭時(shí)加??；甲狀腺觸診質(zhì)硬、壓痛明顯，多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱腫大。甲亢期因?yàn)V泡破壞釋放甲狀腺激素，出現(xiàn)心悸、手抖、怕熱等癥狀；甲減期因激素耗竭且合成不足，表現(xiàn)為乏力、畏寒；多數(shù)患者3-6個(gè)月恢復(fù)，約5%發(fā)展為永久性甲減。（三）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）病程通常經(jīng)歷甲亢期（產(chǎn)后1-6個(gè)月）、甲減期（產(chǎn)后4-8個(gè)月）及恢復(fù)期（產(chǎn)后6-12個(gè)月）。甲亢期癥狀較輕，以心悸、乏力、情緒波動(dòng)為主，無(wú)突眼及脛前黏液性水腫；甲減期可出現(xiàn)乏力、畏寒、便秘，部分患者癥狀輕微易被產(chǎn)后疲勞掩蓋。約20%-30%患者甲減持續(xù)存在，需長(zhǎng)期甲狀腺激素替代治療。（四）藥物性甲狀腺炎胺碘酮相關(guān)性甲狀腺炎（AIT）分為兩型：Ⅰ型為碘誘導(dǎo)的甲亢（Jod-Basedow現(xiàn)象），多見(jiàn)于甲狀腺基礎(chǔ)疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫）患者，表現(xiàn)為典型甲亢癥狀；Ⅱ型為破壞性甲狀腺炎，因藥物直接損傷濾泡導(dǎo)致激素釋放，甲亢癥狀較輕，甲狀腺無(wú)腫大或輕度腫大，無(wú)血管雜音。干擾素-α或PD-1抑制劑引起的甲狀腺炎多表現(xiàn)為甲減，部分患者先出現(xiàn)短暫甲亢后轉(zhuǎn)為甲減。（五）感染性甲狀腺炎急性起病，表現(xiàn)為高熱（體溫>38.5℃）、甲狀腺區(qū)紅腫熱痛，疼痛可放射至耳部，吞咽時(shí)加重；甲狀腺觸診局部皮溫高、壓痛顯著，可觸及波動(dòng)感（膿腫形成時(shí)）；嚴(yán)重者出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限、呼吸困難（因膿腫壓迫氣管）。三、輔助檢查（一）甲狀腺功能檢測(cè)1.甲狀腺毒癥期：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高（亞甲炎、PPT、藥物性甲狀腺炎的破壞性階段）；或TSH降低，F(xiàn)T3、FT4升高伴TRAb陽(yáng)性（Graves?。?.甲減期：TSH升高，F(xiàn)T3、FT4降低（自身免疫性甲狀腺炎晚期、亞甲炎恢復(fù)期、PPT甲減期）。3.甲狀腺功能正常期：TSH、FT3、FT4均在正常范圍（部分早期AIT患者）。（二）甲狀腺自身抗體TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）和TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）陽(yáng)性提示自身免疫性病因，在AIT患者中陽(yáng)性率>90%，PPT患者TPOAb陽(yáng)性率約80%；TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽(yáng)性多見(jiàn)于Graves病，有助于與破壞性甲狀腺毒癥鑒別。（三）炎癥指標(biāo)亞甲炎患者血沉（ESR）顯著增快（常>50mm/h），C反應(yīng)蛋白（CRP）升高；感染性甲狀腺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。（四）甲狀腺超聲1.AIT：甲狀腺?gòu)浡阅[大（或萎縮），實(shí)質(zhì)回聲減低、增粗，可見(jiàn)網(wǎng)格狀改變，血流信號(hào)正常或減少（甲減期）。2.SAT：甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)局灶性低回聲區(qū)，邊界不清，無(wú)血流信號(hào)（因炎癥破壞）。3.PPT：甲狀腺?gòu)浡暂p度腫大，回聲均勻或輕度減低，血流正?；蛏载S富。4.感染性甲狀腺炎：局部低回聲區(qū)（膿腫形成時(shí)可見(jiàn)液性暗區(qū)），周邊血流豐富。（五）甲狀腺攝碘率（RAIU）破壞性甲狀腺毒癥（如SAT、PPT）表現(xiàn)為低攝碘率（24小時(shí)RAIU<5%），與血清FT3/FT4升高不匹配（“分離現(xiàn)象”）；Graves病則RAIU升高。因放射性暴露，孕婦及哺乳期女性禁用。（六）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）適用于甲狀腺結(jié)節(jié)伴炎癥、與甲狀腺癌鑒別困難時(shí)。AIT可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及Hurthle細(xì)胞；SAT可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及肉芽腫形成；感染性甲狀腺炎可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及細(xì)菌。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）自身免疫性甲狀腺炎符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)可診斷：①甲狀腺腫大（或萎縮），質(zhì)地韌硬；②血清TPOAb和/或TgAb陽(yáng)性；③甲狀腺功能異常（甲減或亞臨床甲減）。需排除其他原因引起的甲狀腺功能異常（如碘缺乏、藥物等）。（二）亞急性甲狀腺炎診斷需滿足：①甲狀腺區(qū)疼痛伴壓痛；②甲狀腺毒癥期實(shí)驗(yàn)室檢查（TSH↓、FT3/FT4↑）與低RAIU的“分離現(xiàn)象”；③ESR增快（>40mm/h）；④甲狀腺超聲顯示局灶性低回聲區(qū)。典型病史（上感后起?。┛奢o助診斷，F(xiàn)NAC見(jiàn)多核巨細(xì)胞可確診。（三）產(chǎn)后甲狀腺炎診斷依據(jù)：①產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能異常（甲亢或甲減）；②無(wú)Graves病病史，TRAb陰性；③TPOAb陽(yáng)性（支持診斷）；④甲狀腺超聲無(wú)顯著血流豐富（與Graves病鑒別）。（四）藥物性甲狀腺炎有明確用藥史（如胺碘酮、干擾素等），停藥后甲狀腺功能異常改善，結(jié)合甲狀腺功能、抗體及超聲表現(xiàn)可診斷。胺碘酮相關(guān)性甲狀腺炎需通過(guò)甲狀腺超聲（Ⅰ型血流豐富，Ⅱ型血流減少）、RAIU（Ⅰ型升高，Ⅱ型降低）及糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療（Ⅱ型有效）鑒別分型。（五）感染性甲狀腺炎診斷要點(diǎn)：①高熱、甲狀腺區(qū)紅腫熱痛；②白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，ESR/CRP增快；③甲狀腺超聲或CT顯示膿腫形成；④細(xì)針穿刺抽出膿液或培養(yǎng)陽(yáng)性。五、鑒別診斷（一）與Graves病鑒別Graves病甲亢癥狀更顯著（如突眼、脛前黏液性水腫），TRAb陽(yáng)性，甲狀腺超聲血流豐富（“火海征”），RAIU升高；而破壞性甲狀腺毒癥（如SAT、PPT）無(wú)突眼，TRAb陰性，RAIU降低，ESR增快（SAT）或TPOAb陽(yáng)性（PPT）。（二）與甲狀腺結(jié)節(jié)/腫瘤鑒別甲狀腺癌多表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬固定、活動(dòng)度差，超聲提示邊界不清、微鈣化、血流異常，F(xiàn)NAC可見(jiàn)癌細(xì)胞；而甲狀腺炎多為彌漫性或?qū)ΨQ性腫大，炎癥指標(biāo)升高，抗體陽(yáng)性（AIT）或有疼痛病史（SAT）。（三）與其他原因甲減鑒別垂體性甲減（TSH正常或降低，F(xiàn)T4降低）、碘缺乏性甲減（尿碘降低）、藥物性甲減（如鋰劑、磺胺類藥物）需通過(guò)病史、垂體功能檢查及尿碘測(cè)定與AIT甲減期鑒別。六、治療原則（一）自身免疫性甲狀腺炎1.甲狀腺功能正常者：無(wú)需特殊治療，定期隨訪甲狀腺功能（每6-12個(gè)月檢測(cè)TSH）。2.亞臨床甲減（TSH>10mIU/L或伴甲減癥狀）：?jiǎn)?dòng)左甲狀腺素（L-T4）替代治療，初始劑量25-50μg/d，根據(jù)TSH調(diào)整至目標(biāo)范圍（0.5-4.0mIU/L）；妊娠或計(jì)劃妊娠者需更嚴(yán)格控制TSH（孕早期<2.5mIU/L，中晚期<3.0mIU/L）。3.橋本甲亢期：癥狀輕微者觀察；癥狀明顯可短期（<3個(gè)月）使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾10-20mgtid），避免抗甲狀腺藥物（易導(dǎo)致甲減）。4.甲狀腺腫大顯著伴壓迫癥狀：L-T4治療可能縮小甲狀腺體積；若壓迫癥狀無(wú)緩解，考慮手術(shù)治療（需嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。（二）亞急性甲狀腺炎1.輕癥（疼痛輕微、ESR<50mm/h）：非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，如布洛芬400-600mgtid或雙氯芬酸鈉25-50mgtid，療程2-4周，癥狀緩解后逐漸減量。2.中重度（疼痛劇烈、ESR>50mm/h或NSAIDs無(wú)效）：糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松20-40mg/d，癥狀緩解（疼痛消失、ESR正常）后逐漸減量（每1-2周減5mg），總療程6-8周，避免復(fù)發(fā)。3.甲亢期癥狀（心悸、手抖）：β受體阻滯劑對(duì)癥治療（如阿替洛爾25-50mgbid），無(wú)需抗甲狀腺藥物。4.甲減期：L-T4替代治療（劑量根據(jù)TSH調(diào)整），多數(shù)患者3-6個(gè)月恢復(fù)，永久性甲減需長(zhǎng)期治療。（三）產(chǎn)后甲狀腺炎1.甲亢期：β受體阻滯劑緩解癥狀（如普萘洛爾10mgtid），避免抗甲狀腺藥物（可能通過(guò)乳汁影響嬰兒）。2.甲減期：L-T4替代治療（初始劑量25-50μg/d），每4-6周監(jiān)測(cè)TSH，調(diào)整劑量；產(chǎn)后6-12個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，若TSH正?？蓢L試停藥，持續(xù)甲減者需長(zhǎng)期治療。3.計(jì)劃再次妊娠：告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（約50%），妊娠前及孕期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。（四）藥物性甲狀腺炎1.胺碘酮相關(guān)性甲狀腺炎：Ⅰ型（甲亢）可選用抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑10-20mg/d）聯(lián)合β受體阻滯劑；Ⅱ型（破壞性）予潑尼松20-40mg/d，療程4-8周；必要時(shí)停用胺碘酮（需評(píng)估原發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)）。2.干擾素/PD-1抑制劑相關(guān)性甲狀腺炎：甲減期予L-T4替代治療，甲亢期多為自限性，對(duì)癥處理；若為免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)，可加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d）。（五）感染性甲狀腺炎1.抗生素治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇，初始經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑），療程4-6周。2.膿腫引流：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或切開(kāi)引流，避免感染擴(kuò)散。3.支持治療：退熱、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；免疫力低下者需糾正基礎(chǔ)疾病（如控制糖尿病、補(bǔ)充免疫球蛋白）。七、隨訪管理所有甲狀腺炎患者均需長(zhǎng)期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及疾病轉(zhuǎn)歸：-AIT患者：每6-12個(gè)月檢測(cè)TSH，L-T4治療者每4-6周調(diào)整劑量至達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月復(fù)查；甲狀腺腫大者每年行超聲檢查，警惕結(jié)節(jié)惡變。-SAT患者：癥狀緩解后每1-2個(gè)月監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，持續(xù)6-12個(gè)月，評(píng)估是否進(jìn)展為永久性甲減。-PPT患者：產(chǎn)后1年、3年復(fù)查甲狀