口腔科臨床診療指南口腔科臨床診療需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合患者個(gè)體差異制定個(gè)性化方案，涵蓋牙體牙髓、牙周、兒童口腔、黏膜病、頜面外科、修復(fù)及正畸等多領(lǐng)域。以下從各核心領(lǐng)域展開具體診療規(guī)范。一、牙體牙髓病診療（一）齲病齲病是牙體硬組織的慢性細(xì)菌性感染，按深度分為淺齲、中齲、深齲。淺齲僅累及釉質(zhì)層，表現(xiàn)為白堊色或棕褐色斑塊，無明顯癥狀；中齲波及牙本質(zhì)淺層，遇冷熱酸甜刺激敏感；深齲達(dá)牙本質(zhì)深層，刺激痛更顯著，無自發(fā)痛。診斷要點(diǎn)：視診觀察色形改變，探針檢查齲洞質(zhì)地（軟腐），X線片輔助判斷鄰面或隱匿性齲損。需與釉質(zhì)發(fā)育不全（硬而光滑）、氟斑牙（對稱性白堊斑）鑒別。治療原則：終止病變進(jìn)展，恢復(fù)牙體形態(tài)與功能。淺齲可采用藥物治療（75%氟化鈉甘油）或預(yù)防性樹脂充填；中齲去凈腐質(zhì)后墊底（氫氧化鈣或玻璃離子）+復(fù)合樹脂/玻璃離子充填；深齲需評估牙髓狀態(tài)，若無牙髓暴露且敏感明顯，行間接蓋髓術(shù)（氫氧化鈣蓋髓+雙層墊底）后充填；近髓或可疑露髓者，可試行安撫治療（氧化鋅丁香油暫封2周），無癥狀后永久充填。（二）牙髓炎牙髓炎分可復(fù)性與不可復(fù)性（急性、慢性、逆行性）?？蓮?fù)性牙髓炎表現(xiàn)為冷刺激一過性痛，無自發(fā)痛；不可復(fù)性牙髓炎有自發(fā)痛、夜間痛或冷熱刺激持續(xù)痛，慢性者可能有長期鈍痛或咬合不適。診斷關(guān)鍵：溫度測試（可復(fù)性為短暫敏感，不可復(fù)性為劇烈或延遲痛）、電活力測試（急性炎癥早期敏感，晚期遲鈍）、叩診（慢性牙髓炎可能輕度不適）。需與三叉神經(jīng)痛（扳機(jī)點(diǎn)、無牙體損害）、齦乳頭炎（食物嵌塞史、齦乳頭紅腫）鑒別。治療規(guī)范：不可復(fù)性牙髓炎首選根管治療（RCT），步驟如下：1.開髓：前牙揭頂至髓室底，后牙暴露所有根管口（上頜磨牙3個(gè)，下頜磨牙2-3個(gè)）。2.根管預(yù)備：初尖銼確定工作長度（電測法為主，X線片輔助），采用逐步深入法或冠向下法，使用鎳鈦器械（如ProTaper）預(yù)備至主尖銼（比初尖銼大2-3號），每步用2.5%次氯酸鈉+17%EDTA交替沖洗（每次2-3ml），清除玷污層。3.根管消毒：棉捻蘸氫氧化鈣糊劑封入根管，7-14天（感染嚴(yán)重者可封碘仿）。4.根管充填：熱牙膠垂直加壓法為主，根充糊劑（如AHPlus）與牙膠尖緊密結(jié)合，X線片示根充物距根尖0.5-2mm，無超填或欠填。（三）根尖周炎急性根尖周炎表現(xiàn)為自發(fā)持續(xù)性跳痛、咬合痛（不敢對合）、根尖區(qū)紅腫壓痛；慢性根尖周炎多無明顯癥狀，可伴瘺管或X線片示根尖周透射影。治療要點(diǎn)：急性期開放引流（開髓后疏通根管至根尖孔），膿腫形成時(shí)切開排膿（黏膜轉(zhuǎn)折處波動(dòng)感明顯時(shí)）；全身癥狀者口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）。炎癥控制后行根管治療，若根管治療失敗且根尖病變持續(xù)，可行根尖手術(shù)（根尖刮治+倒充填）。二、牙周病診療（一）牙齦炎以慢性齦緣炎最常見，表現(xiàn)為齦緣紅腫、探診出血（BOP陽性）、齦溝液增多，無附著喪失（探診深度≤3mm）。治療核心：去除局部刺激因素。齦上潔治（超聲波或手工器械）徹底清除菌斑牙石，拋光牙面（橡皮杯+拋光膏）；指導(dǎo)患者正確刷牙（巴氏刷牙法）、使用牙線/間隙刷。炎癥較重者局部沖洗（3%過氧化氫+生理鹽水），含漱0.12%氯己定1周。（二）牙周炎牙周炎是菌斑引發(fā)的牙周支持組織破壞，表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周袋形成（探診深度＞3mm）、附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底距離≥1mm）、牙槽骨吸收（X線片示水平或垂直吸收）、牙齒松動(dòng)。治療分四階段：1.基礎(chǔ)治療：齦上潔治+齦下刮治（Gracey刮治器分區(qū)操作，結(jié)合超聲齦下刮治），根面平整（去除牙骨質(zhì)淺層感染軟垢）；調(diào)（牙合）消除早接觸；吸煙者勸誡戒煙；伴糖尿病者控制血糖（HbA1c＜7%）。2.藥物治療：重度或伴全身癥狀者口服甲硝唑（0.2gtid×7d）+阿莫西林（0.5gtid×7d）；牙周袋內(nèi)局部緩釋給藥（米諾環(huán)素軟膏）。3.手術(shù)治療：基礎(chǔ)治療3個(gè)月后評估，若探診深度＞5mm且BOP陽性，行翻瓣術(shù)（暴露根面徹底清創(chuàng)）、骨成形術(shù)（修整不規(guī)則骨嵴）、引導(dǎo)組織再生術(shù)（GTR，放置生物膜）或植骨術(shù)（自體骨/骨替代材料）。4.維護(hù)治療：每3-6個(gè)月復(fù)查，行專業(yè)潔治，指導(dǎo)口腔衛(wèi)生，控制菌斑指數(shù)（PLI）＜15%。三、兒童口腔診療（一）乳牙齲病乳牙礦化低、窩溝深，易患齲且進(jìn)展快，可引起牙髓炎、根尖周炎，影響繼承恒牙發(fā)育。治療特點(diǎn)：-去腐：微創(chuàng)原則（挖匙或低速球鉆），避免過度切割健康牙體；近髓時(shí)保留少量軟化牙本質(zhì)（間接蓋髓）。-充填材料：前牙選玻璃離子（美觀、釋放氟），后牙選復(fù)合樹脂（耐磨性）；大面積缺損用預(yù)成冠（不銹鋼冠）。-行為管理：低齡兒童（＜4歲）采用告知-演示-操作（TSD）法，配合差者可輔助束縛下治療（需家長知情同意）。（二）年輕恒牙外傷年輕恒牙（牙根未發(fā)育完成）外傷常見冠折、脫位。冠折露髓者，若露髓孔＜1mm且時(shí)間＜2h，行直接蓋髓術(shù)（氫氧化鈣）；露髓孔大或時(shí)間久，行活髓切斷術(shù)（保留根髓活力，促進(jìn)牙根發(fā)育）。完全脫位牙需即刻再植（手持牙冠，生理鹽水沖洗后復(fù)位），固定2-4周，術(shù)后2周內(nèi)行根管治療（氫氧化鈣根管封藥至根尖閉合）。（三）咬合誘導(dǎo)乳牙早失（＜6歲）需制作間隙保持器（絲圈式、舌弓式），防止鄰牙傾斜導(dǎo)致恒牙萌出間隙不足。乳牙反（牙合）（前牙或后牙）需早期矯治（3-5歲），使用上頜（牙合）墊舌簧矯治器，3-6個(gè)月內(nèi)糾正，避免下頜骨發(fā)育異常。四、口腔黏膜病診療（一）復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU）分輕型（直徑2-4mm，1-5個(gè)潰瘍，7-10天自愈）、重型（直徑＞10mm，深達(dá)黏膜下層，愈合期1-2個(gè)月）、皰疹樣（成簇小潰瘍，伴頭痛發(fā)熱）。治療：局部用0.5%達(dá)克羅寧液止痛，重組人表皮生長因子凝膠促進(jìn)愈合；重型潰瘍局部注射曲安奈德（5-10mg/ml）+利多卡因；頻繁復(fù)發(fā)（＞6次/年）者口服沙利度胺（25mgqn×4周）或轉(zhuǎn)移因子（3mgtid×3個(gè)月）。（二）口腔扁平苔蘚（OLP）表現(xiàn)為網(wǎng)狀白色條紋（最常見）、斑塊、糜爛，好發(fā)于頰黏膜。糜爛型有刺激痛，需與盤狀紅斑狼瘡（蝶形紅斑、毛囊角栓）、白斑（均質(zhì)或非均質(zhì)斑塊）鑒別。處理：首先去除刺激因素（調(diào)磨銳利牙尖、戒煙酒）；糜爛型局部用0.1%曲安奈德口腔軟膏，口服羥氯喹（100mgbid×8周）；定期隨訪（每3-6個(gè)月），若出現(xiàn)潰瘍長期不愈、基底變硬，需活檢排除癌變。（三）口腔白斑為癌前病變，表現(xiàn)為白色斑塊（不能擦去），非均質(zhì)型（顆粒狀、潰瘍狀）癌變風(fēng)險(xiǎn)高（3%-5%）。管理：戒煙，停嚼檳榔；每3個(gè)月復(fù)查，非均質(zhì)型或病損＞2cm者行手術(shù)切除（切緣距病損1-2mm），術(shù)后病理檢查；無法手術(shù)者用維A酸軟膏局部涂抹（注意黏膜刺激）。五、口腔頜面外科診療（一）拔牙術(shù)適應(yīng)癥：無法保留的患牙（如嚴(yán)重齲壞、根折）、滯留乳牙、阻生牙（反復(fù)冠周炎的下頜第三磨牙）、正畸減數(shù)牙。禁忌癥：未控制的心臟?。ㄐ墓δ堍?Ⅳ級）、高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg）、糖尿?。崭寡牵?.88mmol/L）、急性炎癥期（需先抗感染）、長期抗凝治療（INR＞3.0時(shí)需調(diào)整）。操作規(guī)范：1.麻醉：局部浸潤（前牙）或神經(jīng)阻滯（后牙），常用阿替卡因（含腎上腺素，高血壓患者用利多卡因）。2.分離牙齦：探針沿齦緣切入，避免牙齦撕裂。3.挺松患牙：牙挺置于近中頰側(cè)，向（牙合）向/頰向旋轉(zhuǎn)撬動(dòng)（注意支點(diǎn)為牙槽嵴）。4.拔除：前牙用鉗喙緊扣牙頸部，向唇腭向搖動(dòng)；后牙先頰舌向搖動(dòng)，再向（牙合）向牽引。5.術(shù)后處理：壓迫止血30分鐘，2小時(shí)后進(jìn)食溫軟食物，24小時(shí)內(nèi)不刷牙漱口；復(fù)雜拔牙（如阻生牙）術(shù)后口服抗生素（頭孢+甲硝唑）3天，腫脹明顯者冷敷。（二）頜面部軟組織損傷清創(chuàng)縫合原則：傷后6-12小時(shí)內(nèi)（頭面部血運(yùn)豐富可延長至24小時(shí)）徹底沖洗（生理鹽水+3%過氧化氫），清除異物；創(chuàng)緣修剪（0.5mm），分層縫合（黏膜-肌層-皮膚），避免張力過大；貫通傷先縫口腔側(cè)，再縫皮膚側(cè)，遺留缺損后期修復(fù)。六、口腔修復(fù)診療（一）牙體缺損修復(fù)嵌體適用于牙體缺損大（＞1/3牙冠）、需恢復(fù)鄰面接觸；全冠（金屬、烤瓷、全瓷）用于嚴(yán)重缺損或根管治療后牙。關(guān)鍵步驟：-牙體預(yù)備：切端/（牙合）面磨除1.5-2.0mm（全瓷）或1.0-1.5mm（金屬），軸壁聚合度5°-8°，肩臺(tái)（烤瓷冠為0.8-1.0mm直角，全瓷冠為1.0mm凹面）。-取模：硅橡膠印模材（高流動(dòng)性+高彈性），確保邊緣清晰。-粘接：全瓷冠用樹脂水門汀（如RelyXUltimate），金屬冠用玻璃離子水門汀。（二）牙列缺損修復(fù)固定橋（雙端/單端）適用于缺牙少（1-2顆）、基牙健康（牙周膜面積＞缺失牙）；可摘局部義齒（RPD）用于多牙缺失，需設(shè)計(jì)卡環(huán)（Ⅰ型卡環(huán)固位好）、支托（（牙合）支托厚度1.5mm）；種植義齒為首選（骨量充足，牙槽嵴高度≥8mm，寬度≥5mm），分一期（植入種植體）、二期（安裝基臺(tái)），3-6個(gè)月骨結(jié)合后戴牙冠。（三）牙列缺失修復(fù)全口義齒需準(zhǔn)確制取功能性印模（邊緣整塑），確定頜位關(guān)系（垂直距離：息止頜間隙2-3mm；水平關(guān)系：哥特式弓描記），排牙遵循中性區(qū)原則（人工牙位于唇頰舌肌力平衡位置），試戴時(shí)檢查咬合（前伸/側(cè)方無早接觸）。七、口腔正畸診療（一）錯(cuò)（牙合）畸形檢查取研究模型（超硬石膏灌制），測量牙弓長度（中切牙近中到第二磨牙遠(yuǎn)中）與牙冠寬度總和（Bolton指數(shù)分析上下牙量協(xié)調(diào)）；拍攝全口曲面斷層片（觀察牙根/恒牙胚）及頭顱側(cè)位片（頭影測量分析SNA、SNB、ANB角判斷骨面型）。（二）常見畸形矯治-牙列擁擠（輕度）：擴(kuò)弓（上頜快速擴(kuò)弓器，每周加力1次，擴(kuò)大0.5mm/次）。-前牙前突：固定矯治（直絲弓技術(shù)，使用0.018英寸槽溝，弓絲序列0.014NiTi→0.016NiTi→0.016×0.022SS，配合Ⅱ類牽引內(nèi)收前牙）。-反（牙合）：乳牙期用上頜（牙合）墊舌簧（每天加力1/4圈，1-2個(gè)月糾正）；恒牙期骨型反（牙合）需正頜手術(shù)（下頜升支矢狀劈開術(shù)）。（三）矯治注意事項(xiàng)矯治力控制在50-150g（牙齒移動(dòng)）或200-300g（頜骨移動(dòng)），過大易致牙根吸收；定期復(fù)診（固定矯治4-6周/次），檢查牙周（探診出血需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)）；矯治結(jié)束后戴保持器（透明壓膜保持器白天2h+夜間，持續(xù)1-2年）。八、感染控制與醫(yī)療安全口腔科為高感染風(fēng)險(xiǎn)科室，需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：-器械處理：使用后立即清洗（多酶洗液浸泡），包裝后高壓蒸汽滅菌（13