流行性感冒診療指南流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有傳播速度快、人群普遍易感、易引發(fā)季節(jié)性流行或大流行等特點(diǎn)。其臨床表現(xiàn)以突發(fā)高熱、全身肌肉酸痛、乏力等全身癥狀為主，呼吸道癥狀相對較輕，但部分人群（如兒童、老年人、慢性病患者及孕婦等）易發(fā)展為重癥，甚至危及生命。規(guī)范的診療流程對降低重癥發(fā)生率、改善預(yù)后具有重要意義。以下從病原學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防措施等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)特征流感病毒屬于正黏病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，根據(jù)核蛋白（NP）和基質(zhì)蛋白（M1）抗原性不同，分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、?。―）四型。其中，甲型流感病毒（如H1N1、H3N2亞型）抗原變異活躍，可通過抗原漂移（小幅度變異，導(dǎo)致季節(jié)性流行）和抗原轉(zhuǎn)換（大幅度變異，可能引發(fā)大流行）產(chǎn)生新亞型，是引起流感大流行的主要病原體；乙型流感病毒僅能發(fā)生抗原漂移，無抗原轉(zhuǎn)換，主要引起局部暴發(fā)或小流行；丙型流感病毒致病性較弱，多引起散發(fā)病例；丁型流感病毒主要感染豬和牛，尚未發(fā)現(xiàn)感染人類的明確證據(jù)。流感病毒表面有兩種重要糖蛋白：血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。HA負(fù)責(zé)與宿主細(xì)胞表面唾液酸受體結(jié)合，介導(dǎo)病毒進(jìn)入細(xì)胞；NA則通過水解唾液酸，促進(jìn)子代病毒從宿主細(xì)胞釋放。針對HA和NA的抗體是中和病毒的關(guān)鍵，因此這兩種蛋白是流感疫苗設(shè)計(jì)和抗病毒藥物研發(fā)的主要靶點(diǎn)。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活，100℃條件下1分鐘即可滅活，但在0-4℃環(huán)境中可存活數(shù)周，-70℃以下或凍干狀態(tài)下可長期保存。二、流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：主要為流感患者和隱性感染者?；颊咦园l(fā)病前1-2天至發(fā)病后5-7天（部分重癥患者可延長至9天）均具有傳染性，發(fā)病3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)。隱性感染者因無明顯癥狀，易被忽視，是重要的潛在傳染源。傳播途徑：主要通過飛沫傳播（患者咳嗽、打噴嚏或說話時(shí)產(chǎn)生的呼吸道分泌物飛沫，直徑＞5μm，在空氣中短距離（1-2米）傳播）；其次為間接接觸傳播（接觸被病毒污染的物品后，再觸摸口、鼻、眼等黏膜部位導(dǎo)致感染）；在特定封閉、通風(fēng)不良的環(huán)境中，可能存在氣溶膠傳播（病毒顆粒＜5μm，可在空氣中長時(shí)間懸浮并遠(yuǎn)距離傳播）的風(fēng)險(xiǎn)。易感人群：人群普遍易感。感染后可獲得對同型病毒的短期免疫力（約6-8個(gè)月），但因流感病毒抗原變異頻繁，保護(hù)力會(huì)隨病毒變異而減弱。以下人群感染后易發(fā)展為重癥，需重點(diǎn)關(guān)注：-年齡＜5歲的兒童（尤其是＜2歲者）；-年齡≥65歲的老年人；-伴有慢性基礎(chǔ)疾病者（如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤、免疫功能抑制等）；-肥胖者（體重指數(shù)BMI≥30）；-妊娠及圍產(chǎn)期女性（尤其妊娠中晚期）；-長期使用免疫抑制劑或患有免疫缺陷病者。流行特征：流感具有明顯的季節(jié)性。在溫帶地區(qū)，北方多發(fā)生于冬春季（11月至次年3月），南方可全年流行，以冬春季和夏季為雙高峰。全球范圍內(nèi)，甲型流感病毒的流行強(qiáng)度通常高于乙型，且不同亞型可交替占優(yōu)勢（如H1N1與H3N2亞型）；乙型流感病毒中，Victoria系和Yamagata系可同時(shí)或交替流行。三、臨床表現(xiàn)與分型流感的潛伏期通常為1-4天（平均2天），起病急驟，臨床表現(xiàn)因病毒型別、感染劑量及宿主免疫狀態(tài)而異，可分為以下類型：1.典型流感最常見，主要表現(xiàn)為：-全身癥狀：突發(fā)高熱（體溫39-40℃），伴畏寒或寒戰(zhàn)；顯著乏力（可持續(xù)2-3周）；頭痛（多為前額或雙側(cè)顳部脹痛）；全身肌肉酸痛（以腰背部、四肢近端為著）；部分患者出現(xiàn)食欲減退、惡心等癥狀。-呼吸道癥狀：相對較輕，常表現(xiàn)為干咳、咽痛、鼻塞、流涕（多為清水樣），少數(shù)患者出現(xiàn)胸痛或呼吸急促。-體征：可見咽部充血，部分患者扁桃體輕度腫大，肺部聽診多無異常，或僅聞及散在干啰音。2.輕型流感多見于接種過疫苗或曾感染過同型病毒的人群，癥狀輕微，表現(xiàn)為低熱（體溫＜38.5℃）、輕度乏力、鼻塞或咽痛，無明顯肌肉酸痛，病程2-3天可自愈。3.胃腸型流感較少見，多見于兒童。除流感典型癥狀外，以嘔吐、腹瀉為突出表現(xiàn)（每日腹瀉3-5次，呈水樣便），可伴腹痛，易與急性胃腸炎混淆。部分患者可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂。4.肺炎型流感（流感病毒性肺炎）多見于老年人、兒童、慢性病患者及免疫功能低下者。起病初期類似典型流感，1-3天后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)持續(xù)高熱（體溫＞39℃）、劇烈咳嗽（咳白色或血性痰）、呼吸急促（成人＞30次/分，兒童＞40次/分（＜5歲）或＞50次/分（＜2歲））、發(fā)紺（口唇、甲床青紫）等癥狀。肺部聽診可聞及濕啰音，胸部X線或CT檢查可見雙肺彌漫性滲出影（磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影）。嚴(yán)重者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、呼吸衰竭，甚至多器官功能障礙（MODS）。5.中毒型流感罕見但病情兇險(xiǎn)，病毒侵入神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為高熱不退、意識(shí)障礙（嗜睡、譫妄、昏迷）、抽搐、腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性），可伴心律失常（如室性心動(dòng)過速）、血壓下降（休克）等。此型死亡率極高，需立即搶救。并發(fā)癥：流感可繼發(fā)細(xì)菌感染（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等），導(dǎo)致細(xì)菌性肺炎、中耳炎、鼻竇炎；亦可誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊〖毙约又?、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒）；少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征）或心肌損傷（如心肌炎、心包炎）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)流感的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，分為臨床診斷和確診診斷。1.臨床診斷在流感流行季節(jié)（當(dāng)?shù)赜辛鞲幸咔閳?bào)告或2周內(nèi)接觸過流感患者），出現(xiàn)以下情況之一可臨床診斷：-發(fā)熱（體溫≥38℃）伴咳嗽或咽痛，且具有至少1項(xiàng)全身癥狀（頭痛、肌肉酸痛、乏力）；-無發(fā)熱或低熱，但有明確流感接觸史，且出現(xiàn)典型全身癥狀和呼吸道癥狀。2.確診診斷需通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)流感病毒感染，常用方法包括：-抗原檢測：快速抗原檢測（免疫層析法）操作簡便（15-30分鐘出結(jié)果），適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但敏感性較低（約50%-70%），陰性結(jié)果不能排除流感，需結(jié)合臨床判斷。-核酸檢測：實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）檢測病毒核酸，敏感性和特異性均＞95%，可區(qū)分病毒型別及亞型，是目前確診流感的“金標(biāo)準(zhǔn)”。采樣時(shí)間以發(fā)病3天內(nèi)（病毒載量最高）為佳，咽拭子、鼻拭子或鼻咽抽取物均可作為檢測標(biāo)本。-病毒分離：將標(biāo)本接種于雞胚或細(xì)胞培養(yǎng)，觀察細(xì)胞病變或檢測病毒抗原，雖為金標(biāo)準(zhǔn)但耗時(shí)（3-5天），主要用于病毒型別鑒定和流行病學(xué)研究。-血清學(xué)檢測：檢測急性期（發(fā)病7天內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清中流感病毒特異性IgG抗體，滴度升高≥4倍有診斷意義。因檢測周期長，僅用于回顧性診斷。鑒別診斷：需與普通感冒、急性扁桃體炎、支原體肺炎、新冠病毒感染等疾病鑒別。普通感冒起病較緩，以鼻塞、流涕、咽痛等局部癥狀為主，全身癥狀輕微；新冠病毒感染可通過核酸檢測（新冠病毒RNA）明確；支原體肺炎多見于兒童和青少年，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長（1-3周），咳嗽劇烈，肺部體征輕但影像學(xué)改變明顯，血清支原體抗體檢測可輔助診斷。五、治療原則流感治療的核心目標(biāo)是緩解癥狀、縮短病程、降低重癥發(fā)生率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)在于早期抗病毒治療，同時(shí)加強(qiáng)對癥支持和重癥管理。1.抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用（越早越好），可顯著降低重癥風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間。對于重癥或有重癥高危因素的患者，即使發(fā)病超過48小時(shí)，仍應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）通過抑制NA活性，阻止病毒從宿主細(xì)胞釋放，是目前最常用的抗流感病毒藥物。-奧司他韋（Oseltamivir）：口服制劑，成人劑量75mg/次，2次/日，療程5天；1歲及以上兒童按體重給藥（＜15kg：30mg/次；15-23kg：45mg/次；23-40kg：60mg/次；＞40kg：75mg/次），2次/日，療程5天。腎功能不全者需調(diào)整劑量（肌酐清除率＜30ml/min：75mg/次，1次/日；＜10ml/min：避免使用）。-扎那米韋（Zanamivir）：吸入制劑，成人及7歲以上兒童10mg/次（2吸），2次/日，療程5天。禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。-帕拉米韋（Peramivir）：靜脈注射制劑，成人300-600mg/次，1次/日，療程1-5天；兒童10mg/kg（最大600mg），1次/日。適用于無法口服或重癥患者。（2）RNA聚合酶抑制劑-瑪巴洛沙韋（Baloxavirmarboxil）：口服單劑量療法，成人及12歲以上青少年體重＜80kg者40mg/次，≥80kg者80mg/次，僅需服用1次。對甲型、乙型流感均有效，尤其適用于需簡化療程的患者。12歲以下兒童暫未獲批。（3）M2離子通道阻滯劑包括金剛烷胺和金剛乙胺，僅對甲型流感病毒有效。但因目前甲型流感病毒（H1N1、H3N2）對其耐藥率＞99%，已不推薦使用。注意事項(xiàng)：抗病毒藥物不能替代流感疫苗；妊娠女性（尤其妊娠早期）使用奧司他韋和帕拉米韋是安全的（美國FDA妊娠分級C級，但利大于弊時(shí)可使用）；兒童避免使用阿司匹林或含阿司匹林的復(fù)方制劑（可能誘發(fā)瑞氏綜合征）。2.對癥治療-退熱鎮(zhèn)痛：體溫＞38.5℃或伴明顯不適時(shí)，可使用對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/kg/次，間隔4-6小時(shí)，24小時(shí)不超過4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，兒童5-10mg/kg/次，間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)不超過4次）。避免同時(shí)使用多種退熱藥物，以防肝腎功能損傷。-止咳祛痰：干咳明顯者可選用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日）；痰黏難咳者可使用氨溴索（成人30-60mg/次，3次/日）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，3次/日）。-補(bǔ)液與糾正電解質(zhì)紊亂：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），嘔吐或腹瀉嚴(yán)重者需靜脈補(bǔ)液（如0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖鹽水），維持血鈉（135-145mmol/L）、血鉀（3.5-5.0mmol/L）在正常范圍。3.重癥/危重癥患者管理需早期識(shí)別重癥預(yù)警信號，及時(shí)轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。重癥預(yù)警指標(biāo)包括：-持續(xù)高熱（體溫＞39℃）超過3天；-呼吸頻率增快（成人＞30次/分，兒童＞40次/分（＜5歲）或＞50次/分（＜2歲））；-靜息狀態(tài)下指氧飽和度＜93%（海平面）；-動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?＜60mmHg）或呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg）；-意識(shí)改變（如嗜睡、昏迷、抽搐）；-血肌酸激酶（CK）、肌鈣蛋白（cTnI）顯著升高（提示心肌損傷）；-少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐（Scr）進(jìn)行性升高（提示腎功能損傷）。重癥患者的治療措施包括：-氧療與呼吸支持：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持指氧飽和度≥95%（無基礎(chǔ)心肺疾病者）或≥92%-95%（有基礎(chǔ)疾病者）；若常規(guī)氧療無效，需盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；出現(xiàn)ARDS時(shí)，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)性通氣（潮氣量4-6ml/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O），必要時(shí)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。-循環(huán)支持：合并休克者需快速補(bǔ)液（晶體液500-1000ml/小時(shí)），若血壓仍不回升，可使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-2.0μg/kg/min）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、乳酸水平（目標(biāo)＜2mmol/L），維持組織灌注。-防治繼發(fā)感染：定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及胸部影像學(xué)，懷疑細(xì)菌感染時(shí)（如PCT＞0.5ng/ml），經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松1-2g/日，或莫西沙星0.4g/日），待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整。-其他支持治療：營養(yǎng)支持（首選腸內(nèi)營養(yǎng)，熱量30-35kcal/kg/日）；維持血糖穩(wěn)定（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）；嚴(yán)重免疫抑制患者可考慮靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.2-0.4g/kg/日，療程3-5天。六、預(yù)防措施1.疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可降低50%-90%的流感發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，對減少重癥和死亡的保護(hù)效果可達(dá)80%以上。-接種對象：≥6月齡所有無接種禁忌的人群均應(yīng)接種，重點(diǎn)推薦以下人群：6月齡-5歲兒童、≥65歲老年人、慢性病患者、醫(yī)務(wù)人員、孕婦（妊娠任何階段均可接種滅活疫苗）、托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校工作人員。-疫苗類型：包括三價(jià)滅活疫苗（IIV3）、四價(jià)滅活疫苗（IIV4）和三價(jià)減毒活疫苗（LAIV3，鼻噴式）。IIV3和IIV4可用于≥6月齡人群（LAIV3僅用于2-49歲健康人群）。-接種時(shí)間：流感疫苗接種后2-4周產(chǎn)生抗體，保護(hù)期約6-8個(gè)月。推薦在流行季前（9-11月）完成接種；若錯(cuò)過時(shí)間，流行季內(nèi)仍可接種。-禁忌證：對疫苗中