項(xiàng)目７人傷定損實(shí)務(wù)７.１人傷費(fèi)用賠償７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程７.３人傷案件的調(diào)查取證要求返回７.１人傷費(fèi)用賠償１.人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨１)目的加強(qiáng)保險(xiǎn)車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求,提升醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平,指導(dǎo)醫(yī)療核損人員的操作技巧,提升客戶服務(wù)質(zhì)量,有效控制不合理的人傷賠付費(fèi)用,提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率,以達(dá)到控制公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。２)宗旨下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)車輛事故中涉及人傷處理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理,明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項(xiàng)費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)與醫(yī)院、交警隊(duì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、法院等的合作及監(jiān)督,使客戶得到及時(shí)、有效、合理的救治,控制醫(yī)療搶救費(fèi)用,合理控制人傷案件后續(xù)費(fèi)用等各項(xiàng)賠償,為客戶提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù),真正實(shí)現(xiàn)高水平的管控和服務(wù)。２.開(kāi)展人傷理賠的工作內(nèi)容(１)向被保險(xiǎn)人提供咨詢服務(wù),指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜,提高車險(xiǎn)服務(wù)品質(zhì),提升品牌信譽(yù)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償(２)按照“提前介入,過(guò)程跟蹤,突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的原則,加強(qiáng)對(duì)交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督,防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。(３)加強(qiáng)人身傷亡案件的介入與管控,防范人傷案件的道德風(fēng)險(xiǎn),提高車險(xiǎn)的理賠質(zhì)量,提高客戶滿意度,降低人傷賠付率,提高車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效益。(４)協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會(huì)保險(xiǎn)等相關(guān)部門的關(guān)系,提升車險(xiǎn)的社會(huì)效益。３.開(kāi)展車險(xiǎn)人傷理賠的方法和途徑上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償(１)事先告知,主動(dòng)預(yù)防。在案件處理過(guò)程中,及時(shí)告知被保險(xiǎn)人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜,預(yù)防其因有保險(xiǎn)而產(chǎn)生的放任態(tài)度;同時(shí),通過(guò)事先告知,與被保險(xiǎn)人或其他當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通,也可以減少理賠處理中的糾紛。(２)提前介入,過(guò)程跟蹤。人傷事故的特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng),賠償項(xiàng)目確定復(fù)雜,所需單證較多。因此,保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后,應(yīng)立即指派核損人員與被保險(xiǎn)人及傷者接觸,了解其治療醫(yī)院、傷者個(gè)人情況及傷情,必要時(shí)應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見(jiàn)面,了解治療方案,預(yù)估治療費(fèi)用,對(duì)每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載,并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集相關(guān)索賠單證,避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償同時(shí),提前介入的方式也體現(xiàn)保險(xiǎn)公司為傷者排憂解難、為客戶著想的服務(wù)意識(shí),能夠得到被保險(xiǎn)人的支持和配合。(３)積極聯(lián)絡(luò)外部單位。人傷事故涉及公安交警部門、醫(yī)療單位、司法部門和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu),對(duì)于傷亡者賠償往往是多方面調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果,因此,保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系,了解事故處理的全過(guò)程,盡量取得事故認(rèn)定及費(fèi)用核定的證據(jù),保證在理賠時(shí)處于主動(dòng)地位。(４)聯(lián)系實(shí)際,合理賠付。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償雖然國(guó)家已經(jīng)制定了相對(duì)完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù),但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法,各級(jí)保險(xiǎn)公司應(yīng)認(rèn)真研究本地政府及公安部門在處理此類事故的地方法規(guī),了解當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,結(jié)合具體案情,合理處理賠案。４.人身?yè)p害案件的特點(diǎn)(１)案件涉及面廣。交通事故的損害賠償通常涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、受害方(傷者)、致害方(肇事司機(jī))、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)和公安交通管理部門、司法機(jī)關(guān)等,在確定事故責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面,涉及的范圍較廣,糾紛也比較多。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償(２)處理案件需要多方面的知識(shí)和能力。人身?yè)p害賠償案件中,主要圍繞人員傷亡展開(kāi)理賠處理,其中除要求理賠人員具有比較專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)外,還需要懂得與人身?yè)p害賠償相關(guān)的專業(yè)知識(shí),同時(shí)需要具備洞察力和溝通能力,能夠妥善處理理賠糾紛。(３)相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”。目前有關(guān)人傷案件處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方,有些方面只是做出了原則性規(guī)定,且各地的公安及司法部門在處理事故時(shí)的政策尺度不一,因此在處理人身?yè)p害事故時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生糾紛。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償(４)處理人傷案件涉及兩個(gè)不同的法律關(guān)系。一是被保險(xiǎn)人(即肇事方)與第三者(即受害人)之間的民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系,受民事相關(guān)法律法規(guī)約束;二是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的合同關(guān)系,受合同法、保險(xiǎn)法的約束。法律關(guān)系的不同,導(dǎo)致被保險(xiǎn)人需要支付給受害人的賠償與其可以從保險(xiǎn)合同中獲得的賠償之間存在一定的出入,從而產(chǎn)生糾紛。(５)案件處理周期普遍較長(zhǎng)。由于人身?yè)p害案件中涉及受害人的治療和身體恢復(fù)過(guò)程,以及與受害方的損害賠償協(xié)商過(guò)程,因此,相對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失案件中對(duì)于財(cái)產(chǎn)損失鑒定的過(guò)程,人傷案件相對(duì)較長(zhǎng),一般會(huì)在３~６個(gè)月,有的會(huì)長(zhǎng)達(dá)幾年,甚至更長(zhǎng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.１人傷費(fèi)用賠償(６)同一損害事實(shí),因相關(guān)賠償因素不同而導(dǎo)致賠償金額迥異。由于存在個(gè)體的體質(zhì)差異性,導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費(fèi)用不同;不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的差異;不同的職業(yè)和收入造成誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的差異;不同的出險(xiǎn)地賠付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣等。這些因素決定人傷案件損失的確定不可能像車損、物損一樣,通過(guò)一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來(lái)。實(shí)際上,人傷案件損失的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程,從事故發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷變化。上一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷案件的處理是動(dòng)態(tài)過(guò)程,從接報(bào)案開(kāi)始就要嚴(yán)格按照操作規(guī)定和流程介入處理,嚴(yán)控每一環(huán)節(jié)的人傷賠付,對(duì)案件進(jìn)行全過(guò)程服務(wù)跟蹤,按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)和賠付,切實(shí)減少保戶不必要的支出,同時(shí)做到保戶明明白白賠付。１.人傷理賠制度(１)提前介入、控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)的查勘原則。提前介入是指發(fā)生交通事故后,對(duì)人傷案件可能涉及的賠償項(xiàng)目,采取積極主動(dòng)措施,剔除各種虛假水分,防止損失進(jìn)一步擴(kuò)大。通過(guò)提前介入,可以防止出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險(xiǎn)人認(rèn)可的現(xiàn)象,避免了雙方在索賠時(shí)的糾紛,有利于提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司形象。下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程在傷者住院期間,提前介入的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的審核,對(duì)于濫用藥品、濫行檢查、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、掛床住院的現(xiàn)象,要及時(shí)與院方或主治醫(yī)師溝通,必要時(shí)要向有關(guān)部門(如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理部門等)反映;在傷者出院后至調(diào)解結(jié)案期間,提前介入的重點(diǎn)是,傷殘?jiān)u定結(jié)論的合理性,出院證明中二次手術(shù)費(fèi)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)的合理性,對(duì)不合理的結(jié)論,在調(diào)解以前要求重新認(rèn)定。一般來(lái)說(shuō),以下案件必須進(jìn)行提前介入:估計(jì)損失金額在３０００元以上的;傷者住院治療的;一次事故造成３人以上受傷的;死亡的人傷案件。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點(diǎn),將醫(yī)療核損的工作流程分為三個(gè)不同階段,即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段,每個(gè)階段重點(diǎn)不同。住院查勘階段的重點(diǎn)是防止不合理醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生;調(diào)解結(jié)案階段的重點(diǎn)是防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等的產(chǎn)生;賠案審核階段的重點(diǎn)是按照車險(xiǎn)賠案審核的一般原則,審核人傷案件中各種證明材料的真實(shí)有效性,防止虛假的人傷賠案產(chǎn)生。(２)堅(jiān)持過(guò)程跟蹤、隨訪制度,提高人傷案件處理的準(zhǔn)確度。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程過(guò)程跟蹤是指發(fā)生交通事故后,從傷者住院到結(jié)案期間,所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié),都必須追蹤了解傷者病情和案件的進(jìn)展,及時(shí)向被保險(xiǎn)人反饋信息并提出指導(dǎo)意見(jiàn),防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞。具體來(lái)講,在傷者住院期間,主要追蹤了解傷者傷情并評(píng)估醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用是否合理,視具體情況與醫(yī)院進(jìn)行有效溝通,積極爭(zhēng)取介入醫(yī)療方案;了解傷者和護(hù)理人員的工資收入情況;了解與撫養(yǎng)關(guān)系相關(guān)的家庭背景。傷者出院康復(fù)期間,追蹤了解后續(xù)治療費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)以及傷殘?jiān)u定的情況。在調(diào)解期間,將追蹤獲得的信息反饋給被保險(xiǎn)人,并提出理賠指導(dǎo)意見(jiàn)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程隨訪主要是對(duì)診斷治療方案和已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,了解傷者康復(fù)情況,對(duì)不合理部分及時(shí)向主管醫(yī)師或主管部門反映;同時(shí)向主管醫(yī)師了解以后的治療方案,并提出合理建議;對(duì)病情輕微,“小傷大養(yǎng)”的傷者,應(yīng)積極與醫(yī)院溝通,在不影響傷情的前提下,爭(zhēng)取早日出院或轉(zhuǎn)入門診治療;對(duì)存在原發(fā)性或慢性疾病或“以傷養(yǎng)病”的傷者,應(yīng)告知保險(xiǎn)理賠知識(shí)和相關(guān)的法律法規(guī),爭(zhēng)取讓醫(yī)院分別治療。人身?yè)p害與物品損害不同,人體受傷時(shí)由于突然受到外力侵害,會(huì)出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀,一般來(lái)說(shuō),傷者在入院急救時(shí)期,查勘工作只能對(duì)傷者初步情況了解,但隨著急救處置的進(jìn)行,傷情會(huì)穩(wěn)定或緩解,因此,適時(shí)隨訪顯得尤為重要。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程隨訪一般可根據(jù)傷情適時(shí)進(jìn)行,對(duì)于首次開(kāi)始隨訪的一般時(shí)間要求是:對(duì)于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者,在其蘇醒后;對(duì)于進(jìn)行手術(shù)的傷者,在其手術(shù)后;對(duì)一般住院傷者,要求４８~７２小時(shí)內(nèi)隨訪。２.人傷報(bào)案流程發(fā)生保險(xiǎn)事故后,客戶統(tǒng)一撥打９５???報(bào)案。涉及人身傷害案件,由信息員給客戶作簡(jiǎn)單的人傷案件理賠指引,同時(shí)將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。３.人傷查勘/調(diào)查流程上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程１)報(bào)案及調(diào)度安排接報(bào)案人員在接到報(bào)案后,按照要求完整填寫理賠系統(tǒng)中規(guī)定的登記要素,并迅速完成出險(xiǎn)信息查詢工作。在完成登記工作后,及時(shí)通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員查勘,視案情決定是否提前介入處理,對(duì)于有人員住院治療的案件,均要求赴醫(yī)院查勘。對(duì)于屬于強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)范圍內(nèi)需支付搶救費(fèi)的,應(yīng)繕制強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付申請(qǐng)報(bào)告。人傷調(diào)查員在接到調(diào)度后,趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)或就診醫(yī)院進(jìn)行查勘,并告知被保險(xiǎn)人有關(guān)索賠事宜和處理依據(jù)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷調(diào)度強(qiáng)制三責(zé)險(xiǎn)輕傷、重傷或群死、群傷的人傷調(diào)查員與保戶聯(lián)系,了解傷者傷情及醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)等,并做好登記。接交警墊付通知,人傷調(diào)查員做好相關(guān)審查、登記,人傷調(diào)查員定期進(jìn)行跟蹤調(diào)查,并逐次做好人傷案件調(diào)查記錄,經(jīng)審定可確定一次性賠償,人傷調(diào)查員審查被保險(xiǎn)人交來(lái)的索賠材料,并結(jié)合人傷案件調(diào)查記錄,對(duì)存在疑問(wèn)的進(jìn)一步核實(shí),最終形成人傷定損清單,理賠內(nèi)勤繕制賠案,人傷核損員對(duì)人傷定損進(jìn)行審核,財(cái)務(wù)付款,賠付結(jié)案。人傷理賠流程如圖７.１所示。２)查勘/調(diào)查工作流程(１)查勘前準(zhǔn)備工作流程。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷案件調(diào)查員接到人傷案件調(diào)度通知后,及時(shí)打電話與被保險(xiǎn)人聯(lián)系,了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室,并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)傷者所住醫(yī)院的區(qū)域分別歸類,以便安排好案件查勘行程,

提高工作效率。核實(shí)出險(xiǎn)情況,了解傷員受傷情況以及就診醫(yī)院、所屬險(xiǎn)種和相應(yīng)的保險(xiǎn)限額,以便進(jìn)一步調(diào)查。認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄,了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)、傷亡情況,核對(duì)承保信息、投保要素,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),并在查勘過(guò)程中重點(diǎn)調(diào)查。填寫?車險(xiǎn)人傷案件跟蹤報(bào)告?及理賠系統(tǒng)中要求的其他單證資料。準(zhǔn)備好查勘用的相關(guān)資料,包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(２)展開(kāi)查勘/調(diào)查流程。對(duì)于傷情較輕未住院治療的人員,通過(guò)打電話或面談向當(dāng)事人了解,并將了解情況記載在人傷案件跟蹤報(bào)告中。對(duì)于傷情較重、住院治療的人員,應(yīng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況,記錄收治醫(yī)院、科室。對(duì)于非急救傷者,在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人了解,包含傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。對(duì)超出范圍的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用,應(yīng)及時(shí)與院方和經(jīng)治醫(yī)師溝通;對(duì)于處于急救狀況的傷者,可在其急救結(jié)束后及時(shí)前往調(diào)查。通過(guò)與院方的溝通,全面了解傷情,包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等,陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn),如有可能,與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。向經(jīng)治醫(yī)師及院方管理部門了解傷者是否需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn),并詳細(xì)記載。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn),明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分,并以文字方式進(jìn)行記錄,盡可能由雙方簽字確認(rèn)。對(duì)重大傷情隨時(shí)跟蹤,并與主治醫(yī)師分階段協(xié)商用藥范圍和標(biāo)準(zhǔn),了解住院時(shí)間和后續(xù)治療方案,對(duì)于需要再次手術(shù)或院外繼續(xù)治療的,共同商定后續(xù)治療費(fèi)用情況;根據(jù)首次查勘情況以及案件進(jìn)展情況,及時(shí)安排復(fù)查,所有復(fù)查的結(jié)果均應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程對(duì)于可能涉及以后評(píng)殘的,應(yīng)告知被保險(xiǎn)人關(guān)于評(píng)殘的注意事項(xiàng),要求被保險(xiǎn)人提前通知保險(xiǎn)人關(guān)于傷者的評(píng)殘日期、評(píng)殘機(jī)構(gòu)等情況,密切跟蹤評(píng)殘過(guò)程,并關(guān)注結(jié)果,及時(shí)采取下一步的處理措施。對(duì)于治療結(jié)束需要評(píng)定傷殘等級(jí)的,協(xié)同被保險(xiǎn)人或傷者共同到具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu),關(guān)注評(píng)定結(jié)果。對(duì)于特殊案情一次性協(xié)商處理對(duì)公司較為有利的,可以根據(jù)掌握的情況酌情協(xié)商一次性賠付結(jié)案,但必須經(jīng)首席核賠人審核同意,并按照權(quán)限規(guī)定上報(bào)審批。對(duì)于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的,向處理事故的交警部門了解出險(xiǎn)、施救經(jīng)過(guò),必要時(shí)尋找目擊者或相關(guān)知情者進(jìn)行詢問(wèn)筆錄。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程查勘/調(diào)查工作必須分階段持續(xù)進(jìn)行,根據(jù)需要一般每５~７天對(duì)傷者進(jìn)行一次探望了解,向主治醫(yī)師了解傷者的治療時(shí)間和恢復(fù)情況。對(duì)于涉及補(bǔ)償費(fèi)用的部分,應(yīng)進(jìn)行深入調(diào)查,包括傷亡者的戶籍所在地、工作及情況、家庭成員數(shù)量及勞動(dòng)能力情況等,對(duì)涉及外地人員的,應(yīng)及時(shí)委托總公司駐地機(jī)構(gòu)代為調(diào)查。了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級(jí)別及護(hù)理人員收入情況,并進(jìn)行詳細(xì)記錄。案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)等均應(yīng)及時(shí)查勘。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險(xiǎn)人,合理確定費(fèi)用。每次跟蹤了解情況及時(shí)記錄在人傷案件跟蹤表中。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程根據(jù)查勘情況,預(yù)估傷情愈后及醫(yī)療費(fèi)用,并及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件估損單中。４.人傷定損流程協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作,應(yīng)首先取得被保險(xiǎn)人的書面授權(quán),并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司的理賠承諾。人傷定損員可協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故處理過(guò)程,對(duì)一些復(fù)雜有爭(zhēng)議的交通事故,與被保險(xiǎn)人一起到交警部門協(xié)助調(diào)解。根據(jù)法律規(guī)定,協(xié)助被保險(xiǎn)人確定賠償項(xiàng)目及金額,盡可能減少保戶不合理費(fèi)用支出。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程對(duì)于存在與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的爭(zhēng)議案件,還可視被保險(xiǎn)人請(qǐng)求和涉案金額,協(xié)助被保險(xiǎn)人參與第三者的訴訟,并提供必要的醫(yī)療知識(shí)和法律服務(wù)。參與過(guò)程及結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。關(guān)于人傷案件索賠時(shí)需要的單證要求,應(yīng)事先由人傷案件調(diào)查員或事故車輛查勘定損員,以書面形式告知被保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人在事故處理結(jié)案后,提交有關(guān)人身?yè)p害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書及調(diào)解書、法院判決書及仲裁書等資料,由單證搜集人員進(jìn)行初審,并打印單證收集表交給被保險(xiǎn)人。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證,如門急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)憑證、醫(yī)療費(fèi)用清單等,結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項(xiàng)目規(guī)定,仔細(xì)審核,在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見(jiàn)書,對(duì)于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。對(duì)不合理部分提出質(zhì)疑,要求合理評(píng)定,并把處理經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄在人傷案件跟蹤記錄表中,或再補(bǔ)充資料或做相關(guān)調(diào)查,必要時(shí)也可借助司法程序進(jìn)行重新認(rèn)定。５.人傷核賠流程上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(１)重新審核賠償標(biāo)準(zhǔn)和索賠單證,對(duì)于不合理的費(fèi)用應(yīng)予以扣除。包括醫(yī)療費(fèi)超范圍用藥的,誤工費(fèi)的時(shí)間控制及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn),傷殘補(bǔ)助費(fèi)用及殘疾用具費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等。(２)對(duì)于涉及被撫養(yǎng)人補(bǔ)償費(fèi)用部分,應(yīng)重點(diǎn)審核有關(guān)證明材料,如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)追究到底,要求人傷調(diào)查員再行核查,必要時(shí)可以通知保險(xiǎn)調(diào)查人參與調(diào)查。(３)及時(shí)了解各地公布的賠償標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)調(diào)查情況,依照保險(xiǎn)條款和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核,準(zhǔn)確界定屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的賠償金額。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(４)對(duì)于涉及一次性賠償或協(xié)商賠償?shù)馁r案,應(yīng)與被保險(xiǎn)人簽訂賠償協(xié)議,避免出現(xiàn)“長(zhǎng)尾巴”案件,或由于被保險(xiǎn)人翻案引發(fā)的糾紛。(５)對(duì)于涉及訴訟的案件,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告,并通知相關(guān)部門盡快進(jìn)入法律程序,充分掌握訴訟證據(jù),及時(shí)關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。６.搶救費(fèi)擔(dān)保函服務(wù)對(duì)已經(jīng)開(kāi)展擔(dān)保服務(wù)的公司,嚴(yán)格按照擔(dān)保管理規(guī)定處理。擔(dān)保函分交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函和商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保函,交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定處理,商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保具體見(jiàn)擔(dān)保操作管理規(guī)定。追加擔(dān)保時(shí)被保險(xiǎn)人必須負(fù)主責(zé)以上,并且不得超過(guò)公司的最高擔(dān)保額。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程７.查勘細(xì)則(１)人傷調(diào)查人員接到調(diào)度后,應(yīng)仔細(xì)審閱保單抄件,核實(shí)保單起止日期、出險(xiǎn)時(shí)間、報(bào)案時(shí)間、出險(xiǎn)所屬險(xiǎn)別、出險(xiǎn)地點(diǎn)等要素,初步判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。(２)工作時(shí)間在接到調(diào)度后３０分鐘內(nèi)進(jìn)行電話查勘,了解是門診還是住院案件,將公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和需要提交的索賠資料告知客戶。(３)對(duì)門診案件,了解傷者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診醫(yī)院、診斷結(jié)果、目前已花費(fèi)用及繼續(xù)治療費(fèi)用估計(jì)。填寫?機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告?,并將查勘結(jié)果錄入系統(tǒng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(４)對(duì)住院案件,工作時(shí)間要求在４８小時(shí)內(nèi)、節(jié)假日在７２小時(shí)內(nèi)與被保險(xiǎn)人一起到醫(yī)院查勘,重大或特大交通事故需要第一時(shí)間到醫(yī)院和交警隊(duì)查勘,向被保險(xiǎn)人、傷者、主管醫(yī)生投遞?告知書?,填寫?受傷人員登記表?,并且盡量要傷者或傷者家屬對(duì)所填資料簽名且加蓋手印;死亡案件到交警事故處理大隊(duì)了解事故的真實(shí)性和死者基本情況,根據(jù)查勘結(jié)果編制?機(jī)動(dòng)車輛人傷查勘報(bào)告?后,在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用預(yù)估(根據(jù)跟蹤的情況在７天內(nèi)修改預(yù)估),查勘結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程對(duì)當(dāng)時(shí)報(bào)損門診案件,在調(diào)度后３天內(nèi)電話跟蹤１次,如果治療結(jié)束則案件調(diào)查結(jié)束,如果住院則按住院案件查勘;住院案件在首次查勘后第７天、第１４天進(jìn)行電話跟蹤查勘,如果病情惡化的要安排醫(yī)院二次查勘;對(duì)有疑點(diǎn)的案件負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交調(diào)查崗進(jìn)行調(diào)查。跟蹤調(diào)查情況寫入理賠聯(lián)系記錄單。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(５)在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度,向傷者了解事故經(jīng)過(guò)、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況,向被保險(xiǎn)人了解事故經(jīng)過(guò)、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目,了解已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用情況、費(fèi)用明細(xì)(主要針對(duì)非醫(yī)保費(fèi)用,向主管醫(yī)生交涉,避免再次產(chǎn)生);就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定,對(duì)符合出院條件拒不出院的傷者請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助辦理出院,盡量將傷者的Ｘ光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。(６)向被保險(xiǎn)人強(qiáng)調(diào)傷者不應(yīng)隨意在同級(jí)醫(yī)院中轉(zhuǎn)院,確需轉(zhuǎn)院的需要醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并且經(jīng)保險(xiǎn)公司醫(yī)療核損醫(yī)生同意。死亡案件需要到交警隊(duì)核實(shí)事故真實(shí)性和死者基本情況。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(７)費(fèi)用預(yù)估參考?保險(xiǎn)事故人傷醫(yī)療核損手冊(cè)?和主管醫(yī)生意見(jiàn)。(８)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人提供索賠材料。所有索賠材料必須提供材料原件,如果是訴訟案件,提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣的公章,對(duì)戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊(duì)的公章。門診案件提供病歷本、收據(jù)、費(fèi)用清單,涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。住院案件提供門診病歷或住院病歷復(fù)印件(需要加蓋醫(yī)院公章)、出院證明或小結(jié)或診斷證明、收據(jù)、用藥清單(含門診、住院)。需要賠誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)的還要提供醫(yī)院的休假證明、陪護(hù)證明、續(xù)醫(yī)證明。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程同時(shí)告知保險(xiǎn)公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人,可隨時(shí)咨詢。死亡案件同樣需要提供索賠材料,不再列舉。(９)指導(dǎo)客戶如何索賠誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等,并指導(dǎo)客戶在交警部門進(jìn)行損害賠償調(diào)解時(shí)維護(hù)好自己的權(quán)益,拒絕不合理費(fèi)用,必要時(shí)保險(xiǎn)公司的人傷醫(yī)療核損員可協(xié)助客戶參與損害賠償調(diào)解。協(xié)助被保險(xiǎn)人判斷傷殘鑒定結(jié)果是否合理,對(duì)不合理鑒定,應(yīng)告知客戶及時(shí)申請(qǐng)重新鑒定,維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程(１０)如果案件有特殊需要,在收到客戶申請(qǐng)協(xié)商處理案件的書面材料后,應(yīng)該對(duì)傷者進(jìn)行傷殘等級(jí)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等技術(shù)評(píng)估,并且制作?人傷案件后續(xù)醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用預(yù)估及傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書??車險(xiǎn)超權(quán)限呈報(bào)表?,現(xiàn)有費(fèi)用資料上傳系統(tǒng),提交總公司公估中心批準(zhǔn)后協(xié)助被保險(xiǎn)人與傷者或傷者家屬談判,協(xié)商處理。調(diào)解結(jié)束后填寫?道路交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書?;客戶、傷者、保險(xiǎn)公司必須在?道路交通路事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書?上簽字、蓋章或按手印后才生效。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.２人傷理賠規(guī)定及處理流程談判金額一定是可以為保險(xiǎn)公司實(shí)際減少損失的才可以進(jìn)行協(xié)商處理,對(duì)所有提前協(xié)商處理的案件必須以書面形式報(bào)總公司審批后才可以處理,任何人不得私自協(xié)商談判案件。(１１)疑點(diǎn)案件調(diào)查:在跟蹤調(diào)查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)將進(jìn)行重案調(diào)查,減少不合理賠償。上一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求根據(jù)人傷事故處理的特點(diǎn),人傷案件的調(diào)查取證工作在整個(gè)賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量,及時(shí)防范和制止人傷案件道德風(fēng)險(xiǎn),切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面:１.對(duì)保單要素的調(diào)查、核實(shí)調(diào)查的重點(diǎn)包括:(１)投保險(xiǎn)種與事故涉及的損失是否吻合。(２)事故發(fā)生時(shí)間是否在保險(xiǎn)有效期限內(nèi)。(３)是否有特別約定,特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系。下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(４)保費(fèi)優(yōu)惠項(xiàng)目與實(shí)際情況是否吻合,是否涉及賠償金額調(diào)整。(５)保單繳費(fèi)情況如存在承保問(wèn)題,應(yīng)由承保部門、核保部門核實(shí),分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費(fèi)問(wèn)題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門說(shuō)明。存在責(zé)任不明的,應(yīng)由稽核部門給出稽核意見(jiàn)。(６)被保險(xiǎn)人與車輛實(shí)際使用人、出險(xiǎn)駕駛?cè)?、?bào)案人之間的關(guān)系。(７)是否約定行駛區(qū)域,出險(xiǎn)地點(diǎn)是否超出約定行駛區(qū)域。２.對(duì)事故經(jīng)過(guò)的調(diào)查核實(shí)人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面,如有疑點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)核查:上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(１)事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)情況,出險(xiǎn)的確切時(shí)間,事故性質(zhì)屬單方事故還是雙方事故。(２)涉及傷亡人員人數(shù),哪些屬于第三者人員,哪些屬于車上人員,哪些屬于被保險(xiǎn)人及駕駛員的親屬;是否選擇座位投保及出險(xiǎn)人員所處位置。(３)出險(xiǎn)駕駛員在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài),包括有無(wú)飲酒,是否經(jīng)過(guò)酒精測(cè)試,對(duì)存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行酒精測(cè)試;是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象,對(duì)存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測(cè)試;是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象,對(duì)存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(４)出險(xiǎn)車輛有無(wú)超載重或超載客,及時(shí)要求相關(guān)部門進(jìn)行超限裝載的記錄和核定;有無(wú)改變使用性質(zhì)或從事非法營(yíng)運(yùn)等情況,及時(shí)進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn)和記錄,注意保存有效證據(jù);出險(xiǎn)車輛有無(wú)移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或逃離現(xiàn)場(chǎng),注意取得交警部門的事故認(rèn)定。(５)注意出險(xiǎn)時(shí)間和報(bào)案時(shí)間的關(guān)系,出險(xiǎn)４８小時(shí)后報(bào)案的人傷案件,應(yīng)作特別記錄,查勘時(shí)應(yīng)了解確切的出險(xiǎn)時(shí)間和延遲報(bào)案的原因。(６)注意出險(xiǎn)時(shí)間與起保時(shí)間和保險(xiǎn)終止時(shí)間的關(guān)系,對(duì)于起保后７天內(nèi)出險(xiǎn)和離保險(xiǎn)終止時(shí)間７天內(nèi)出險(xiǎn)的人傷案件,應(yīng)作特別記錄,查勘時(shí)應(yīng)了解傷者受傷的確切時(shí)間。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(７)對(duì)方車輛是否有保險(xiǎn)、投保險(xiǎn)別、限額及承保公司。(８)事故中駕駛員所負(fù)責(zé)任、違章情況。３.對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)根據(jù)傷者的實(shí)際情況,對(duì)傷亡情況的調(diào)查核實(shí)要求分為三個(gè)部分:對(duì)于涉及住院治療的,每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí);對(duì)涉及多人傷亡的,必須對(duì)每案相關(guān)人員進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)。對(duì)于受傷人數(shù)在３人以上的,以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的,除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外,還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過(guò)程。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求對(duì)于涉及醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的,應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人,并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。調(diào)查的重點(diǎn)包括:(１)傷亡人數(shù),分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況。(２)了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材,是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定器材;醫(yī)療費(fèi)用情況,是否合理治療及用藥。(３)傷者既往病史、家族病史,是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療;是否存在與本次事故無(wú)關(guān)的其他傷病。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(４)是否可能評(píng)殘,可能評(píng)殘等級(jí);對(duì)可能重度殘疾(按ＧＢ１８６６７—２００２標(biāo)準(zhǔn)五級(jí)傷殘以上)或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況,包括:婚姻狀況,子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況;傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕等,必要時(shí),征得傷者同意后,拍攝傷情相關(guān)照片,佐證以后傷殘?jiān)u定的合理性。(５)護(hù)理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況。(６)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超２萬(wàn)元的案件,應(yīng)多次追蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉,并向客戶反饋。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(７)向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況,以及與本次事故無(wú)關(guān)疾病的治療情況,指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅(jiān)持原則;向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況,以及護(hù)理人員每月收入情況,防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生。(８)告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn),如社保醫(yī)療范圍、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等。(９)告知客戶人傷案件索賠時(shí)所需單證包括:交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書,門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷,以及其他相關(guān)單據(jù)和證明。上一頁(yè)下一頁(yè)返回７.３人傷案件的調(diào)查取證要求(１０)告知客戶公司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi),防止醫(yī)師不負(fù)責(zé)地開(kāi)具超標(biāo)準(zhǔn)誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用,造成客戶不必要的損失。(１１)若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知公司,結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門申訴,在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)。(１２)對(duì)于需要支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者,與主治醫(yī)師及時(shí)溝通,了解支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間,并及時(shí)告知被保險(xiǎn)人。(１３)涉及整容費(fèi)用的,