胺碘酮臨床應用

第1頁

多通道作用

——廣泛阻滯鉀通道(III類藥品)：同時抑制慢激活、快激活及超快激活延遲整流鉀電流（IKs、IKr、IKur），阻滯內向整流鉀電流（IK1）。

不一樣于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯），含有一定使用依賴性，盡管延長QT，極少產生尖端扭轉型室速?！p度阻滯鈉通道

含有使用依賴性，但不一樣于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效胺碘酮電生理作用第2頁多通道作用——輕度阻滯鈣通道

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)降低尖端扭轉型室速——非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體

減弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期電不穩(wěn)定性，利于VT/VF防治。胺碘酮電生理作用第3頁抗心律失常作用降低竇房結和房室交界區(qū)自律性延長各部位心肌動作電位時程和有效不應期減慢心房、房室結和房室旁路傳導（對房室旁路前傳抑制作用強于逆?zhèn)鳎┧幚碜饔?一)第4頁血流動力學作用降低外周阻力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量口服負性肌力作用輕或無藥理作用(二)第5頁心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特分裂雙峰T波第6頁代謝特點極高脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積屬三室模型－－需要數(shù)周到達血漿穩(wěn)態(tài)去除半衰期長:50－60天（20-110天）肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮亦含有藥理活性，比胺碘酮去除半衰期更長第7頁藥代動力學特點：負荷期和半衰期長而且因人而異口服靜脈

達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在數(shù)小時之內

生物利用度50%

蛋白結合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少第8頁不一樣劑型作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥品作用，III類藥品作用出現(xiàn)較晚較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥藥理作用 胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效,負荷量越大，起效越快靜脈起效時間數(shù)分鐘第9頁胺碘酮臨床應用以上特點決定了：胺碘酮含有廣譜抗心律失常作用用藥方法——負荷量＋維持量（負荷量越大，起效越快，所以口服負荷量普通在兩周內10g左右，維持量200～400mg/d）起效時間長，停藥后去除時間長用藥復雜性第10頁胺碘酮主要適應證威脅生命室速或室顫（猝死存活者）心肌梗死后心律失常伴心功效不全心律失常房顫、房撲轉律和竇律維持第11頁在室性心律失常中應用第12頁室性心律失常造成心臟驟停，除顫后復發(fā)（I類）血流動力學不穩(wěn)定單形室速（IIa)重復或無休止單形室速（IIa)血流動力學穩(wěn)定單形室速（Ⅱb）非LQTS復極異常引發(fā)多形性室速（I類）急性心肌缺血引發(fā)重復或無休止多形性室速（I類)血流動力學穩(wěn)定寬QRS心動過速（IIa)交感風暴（Ⅱb）第13頁在房顫中應用第14頁控制心室率急性降低快速心室率單純Afβ阻滯劑鈣拮抗劑I類Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb類)Af+心衰胺碘酮地高辛（I類）β阻滯劑鈣拮抗劑IIb類血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定電轉復Af+器質性心臟病胺碘酮第15頁控制心室率長久降低房顫心室率治療單純Af有心衰β阻滯劑鈣拮抗劑I類地高辛（I類）胺碘酮（IIb類）第16頁房顫≦7d復律推薦藥品有效藥品多非利特口服I氟卡胺口服或ivI伊布利特ivI普羅帕酮口服或ivI胺碘酮口服或ivIIa有效藥品多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa房顫＞7d復律推薦藥品伴器質性心臟?。菏走x胺碘酮無器質性心臟病：與其它藥品無差異房顫連續(xù)>7dIIa<7dIIa18項薈萃分析表明：3~7mg/kg：35%~70%900~3000mg/d（靜脈維持）55%~95%

轉復房顫第17頁轉復房顫單純AfIcIII類口服、靜脈胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb缺血、低血壓心絞痛、心衰血流動力學不穩(wěn)定電轉復I類伴WPW旁路消融I類血流動力學不穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定電轉復I類伊布利特I類胺碘酮IIb心衰胺碘酮I類胺碘酮輔助增強IIa轉復房顫第18頁1.必要性降低房顫不良影響逆轉連綴作用2.藥品：（1）推薦不分級（7種藥品30項比較結果）（2）長久維持：胺碘酮最優(yōu)（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首選胺碘酮維持竇性心律第19頁

——胺碘酮與

受體阻滯劑適用，心臟死亡、心律失常及猝死死亡相對危險均較單用其一顯著降低——胺碘酮與血管擔心素受體拮抗劑適用，可使維持竇性心律者顯著增多——心臟手術前后用胺碘酮預防房顫發(fā)作胺碘酮治療房顫進展第20頁劑量與方法第21頁首先靜脈給予負荷劑量150mg，用5%葡萄糖溶液稀釋，10分鐘注入；（室顫或無脈室速時經連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功——胺碘酮300mg，10min后除顫）如無效，10～15min后可重復靜注150mg繼之靜脈滴注維持：初始6小時，1mg/min；隨即18小時，0.5mg/min。第22頁—假如心律失常復發(fā)或對首劑治療無反應，能夠追加負荷量。—第1個24小時內用藥總量(包含靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)普通控制在mg以內?！?個24小時及以后靜脈用量普通推薦720mg/24h,即0.5mg/min。維持量使用方法要依據(jù)病情個體進行調整第23頁惡性室性心律失常預防口服：——負荷量800~1600mg/d×2~3周，宜在院內開始應用。——維持用量普通不宜超出400mg/d

女性或低體重者可減至200~300mg/d——維持量200mg/d伴室性心律失常復發(fā)危險時可考慮合用β阻滯劑——胺碘酮控制不滿意或不能耐受考慮ICD+低劑量胺碘酮口服胺碘酮劑量過低而造成室性心律失常復發(fā)時,若病情緊急，能夠進行靜脈再負荷。再負荷后靜脈維持使用方法與初始使用方法基本相同。直至心律失?？刂撇㈤_始新口服維持量

第24頁房顫轉復后維持竇律劑量與使用方法提議采取最小有效劑量100-300mg，體重輕、年紀大，女性患者可降低用量普通為200mg/天200mg隔日1次200mg/日，每七天5天應用某個維持量仍有發(fā)作，能夠短期適當增加劑量，以后給予新維持量僅有偶然發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，連續(xù)時間不長，不應視為失敗，能夠繼續(xù)用原劑量維持第25頁靜脈與口服轉換胺碘酮靜脈注射液，用于需要快速反應或口服不允許情況下靜脈應用時間越長，劑量越大，口服開始劑量越小

靜脈用藥普通3-4天，注意防止靜脈炎，超出2mg/ml應選取中心靜脈能夠考慮從靜脈使用當日就開始口服

假如患者不具備口服條件，能夠延長靜脈使用時間

第26頁應做好詳細使用統(tǒng)計，內容包含當日靜脈劑量、口服劑量、當日總劑量、累計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加劑量）、血壓、心率、心電圖主要指標（PR、QRS、QT、QTc等）以及試驗室檢驗資料

靜脈使用胺碘酮主要副作用是低血壓和心動過緩，能夠采取減慢靜脈推注速度、補充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥品等加以預防，必要時采取暫時起搏第27頁口服胺碘酮不良作用甲狀腺：——胺碘酮妨礙由T4向T3轉化，產生rT3——甲狀腺功效檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，能夠繼續(xù)用藥——慢性長久口服者應定時檢驗甲功——出現(xiàn)TSH等化驗改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強監(jiān)測——甲低較甲亢多見——對于僅化驗異常，而無臨床表現(xiàn)患者，指南提議：可監(jiān)測促甲狀腺素水平,而不需要特殊處理；有癥狀應停藥，若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病同時繼續(xù)用藥第28頁口服胺碘酮不良反應肺毒性：——過敏性肺炎,肺間質纖維化多發(fā)生在長久大量服藥者(一日0.8—1.2g)，現(xiàn)在推薦最小有效劑量＜400mg/天，發(fā)生率大大降低?！看坞S診應注意肺部體檢，定時復查胸片——肺毒性最早期臨床表現(xiàn)有氣短,干咳及胸透，早期可逆，確診靠病理切片活檢。但病情進展時可出現(xiàn)發(fā)燒和呼吸困難。胸片顯示局部或彌漫浸潤，一氧化碳彌散功效較用藥前基礎檢驗下降，——注意咳嗽，呼吸困難與心衰判別——一旦發(fā)生應立刻停藥，使用糖皮質激素治療第29頁竇性心動過緩解竇房阻滯病竇綜合征未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者肝硬化或其它嚴重肝臟疾病彌漫性肺纖維化甲狀腺功效亢進已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速藥品適用妊娠，哺乳，除非特殊情況禁忌癥第30頁藥品相互作用可增加華法林抗凝作用增高血漿中奎尼丁、普魯卡因胺、氟卡尼及苯妥英鈉濃度。與Ⅰa類藥適用可加重QT間期延長，極少數(shù)可致扭轉型室速。與β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥適用可加重竇性心動過緩、竇性停搏及房室傳導阻滯。加用本藥時